傅黎 李秀娜 肖麗沙 綜述 周立 賈德蓉 審校

嗓音疾病(voice disorders)是指聲音在音質(zhì)、音量、音調(diào)及發(fā)音持續(xù)時間等方面的異常，通常按發(fā)病機制可分為器質(zhì)性、功能性嗓音疾病及心因性發(fā)聲障礙[1]。其治療方式有手術(shù)治療及非手術(shù)治療，非手術(shù)治療方式又包括行為干預(yù)、嗓音治療(voice therapy)、藥物治療、中醫(yī)藥治療等。隨著喉顯微手術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師對于嗓音疾病的治療更傾向于手術(shù)治療，而往往忽略了非手術(shù)治療的重要性，但臨床仍有較多嗓音疾病患者需要非手術(shù)治療，尤其是因嗓音的濫用及誤用而導(dǎo)致的聲帶良性病變?nèi)缏晭〗Y(jié)、早期聲帶息肉等，發(fā)聲矯治則顯得尤為重要。本文將國內(nèi)外對嗓音疾病的發(fā)聲矯治方法綜述如下。

1 基礎(chǔ)行為干預(yù)(indirect treatment)[2]

此法用于罹患嗓音疾病前的預(yù)防[3]，亦可作為嗓音疾病的基礎(chǔ)治療，臨床研究中亦可作為對照治療手段使用。包括用嗓教育及嗓音保健等方面，其具體內(nèi)容為：①嗓音基本生理及病理的教育，即簡單地向患者講解正常嗓音是如何產(chǎn)生的及其嗓音存在的問題；②盡可能避免大叫大鬧、低聲耳語、頻繁咳嗽及頻繁清嗓行為；③適當飲水，避免咖啡、酒精、可樂刺激；④戒煙，避免吸入二手煙；⑤避免噪聲環(huán)境中過度用聲；⑥需長時間發(fā)聲時注意休息；⑦平衡膳食；⑧注意對影響體液代謝藥物(利尿劑、抗組胺藥、激素等)的使用；⑨適當減輕精神、心理方面壓力等。

2 緩解緊張的發(fā)聲方式

2.1呼吸樣發(fā)聲療法(confidential voice) 此法由Casper等[4]提出，通過發(fā)聲時聲帶處于略微外展位以減少聲帶的接觸，避免聲帶高強度的碰撞，又因發(fā)聲時患者聲帶及喉部肌肉完全放松，故可減少機能亢進的發(fā)聲習(xí)慣及肌肉緊張度等。本法適用于聲帶良性病變(聲帶息肉、聲帶小結(jié)等)、肌緊張性發(fā)聲障礙、發(fā)聲疲勞等疾病的治療，亦可用于嗓音疾病手術(shù)前的發(fā)聲訓(xùn)練，但對于聲帶麻痹、聲門閉合不全、聲帶瘢痕等疾病無效。其具體步驟：指導(dǎo)患者在聲帶最為放松的情況下，發(fā)出如同氣息聲的聲音，并強調(diào)其與耳語聲有所不同[5]，再通過嗓音治療師的幫助練習(xí)發(fā)聲并最后將此種聲音融入日常生活中； 每周練習(xí)1～2次，每次訓(xùn)練1小時，一般4次左右為一療程[6]。有研究將此法與共鳴發(fā)聲療法(resonant voice therapy)用于治療嗓音疾病，并對療效進行對比，結(jié)果顯示其療效與患者的依從性有直接關(guān)系，而與嗓音治療的方法無明確關(guān)系，但該試驗為小樣本，仍需大樣本研究證實其有效性[7]。

2.2共鳴發(fā)聲療法(resonant voice therapy) Verdolini-Marston等[7]首先系統(tǒng)的應(yīng)用共鳴發(fā)聲療法治療嗓音疾病，通過提高共鳴腔(口腔、口咽腔、鼻咽腔、鼻腔、鼻竇、喉腔、氣管、支氣管等)的作用以減輕聲帶發(fā)聲時的負擔，并有效提高音量，主要用于治療聲帶良性病變、功能不良性嗓音障礙、聲帶萎縮、聲帶麻痹等。具體方法如下：①減張訓(xùn)練：通過口齒、唇舌、頭頸運動、上肢運動、按摩等降低胸腔、肩部、頸部、上腭、唇、舌、咽喉等肌肉的緊張度；②基本訓(xùn)練：在盡可能輕松的情況下運用較強的共鳴發(fā)鼻音/m/，體會并加強發(fā)音過程中的共鳴作用；③字句訓(xùn)練；④對話訓(xùn)練。每次治療1～1.5小時，1周1次，一般連續(xù)治療4～8周[8]。有作者應(yīng)用此法治療24名患有嗓音疾病的女性教師，治療后其聽感知評估、電子頻閃喉鏡檢查及VHI量表評估均顯示嗓音質(zhì)量明顯提高[9]。

2.3傳統(tǒng)嗓音治療法(the accent therapy) 傳統(tǒng)嗓音治療法曾應(yīng)用于治療各種嗓音障礙[10]，該方法中加強腹式呼吸至關(guān)重要，能通過大量的氣流支持以減輕聲帶負擔，避免喉部肌肉過度緊張。其主要內(nèi)容包括：①隨節(jié)律調(diào)控呼吸，并允許身體隨著節(jié)律運動；②隨著節(jié)律在腹式呼吸的支持下發(fā)聲，并逐漸減少身體的動作[11]。期間任何不良的呼吸習(xí)慣、發(fā)聲習(xí)慣都必須及時更正，最后形成有節(jié)律的、腹式呼吸支持的發(fā)聲方式。每次訓(xùn)練30分鐘，1周2次，療程4～8周。Pedersen等[12]對30例聲帶微小器質(zhì)性損傷的病例，使用傳統(tǒng)嗓音治療結(jié)合嗓音保健治療，產(chǎn)生了相對于藥物治療更為明顯的作用。

2.4咽音 咽音是我國聲樂專家林俊卿在意大利美聲唱法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種練聲方法，對慢性喉炎、聲帶水腫、聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲門閉合不全者有效，可放松喉部及頸部肌肉，調(diào)節(jié)呼吸氣息以改善嗓音。其基本步驟包括：①無聲練習(xí)：包括抬頭張口、震搖下巴、練哈蟆氣三步；②張大口姿勢練習(xí)：張大口的同時放松下巴及舌頭，打開咽腔，用笑的氣息發(fā)音；③哼咽音練習(xí)：閉口的同時重復(fù)張大口姿勢練習(xí)的相關(guān)步驟；④張小口姿勢練習(xí)：抬頭使口微張，繼續(xù)哼咽音練習(xí)。練習(xí)時間為每天90分鐘，每周至少3次，需在嗓音治療師指導(dǎo)下進行，療程為1個月[13]。

3 增強并協(xié)調(diào)發(fā)聲功能

3.1勵-協(xié)夫曼言語治療法(lee silverman voice treatment，LSVT) 本法為較為公認的治療帕金森病的嗓音治療方法，旨在對抗因帕金森病引起的發(fā)聲機能減弱，其練習(xí)原則為始終堅持最大強度發(fā)聲。治療方式：①元音練習(xí)：盡可能長時間的、盡可能大聲地連續(xù)發(fā)元音/a/，持續(xù)10～12次；②音階練習(xí)：嘗試發(fā)出最高基頻及最低基頻嗓音，各持續(xù)2～3秒；③字句練習(xí)：盡可能大聲地在各基頻范圍內(nèi)，由單字開始，逐步增加至短語及短句、長句的練習(xí)發(fā)音；④對話練習(xí)：在對話過程中要求盡可能大聲、長時間發(fā)音，并逐漸增加訓(xùn)練強度。1周4次，療程為4周。應(yīng)用此方法對比觀察呼吸治療法(respiratory therapy)治療帕金森病的長期療效研究中，結(jié)果表明此法在提高聲門下壓力值及基頻標準偏差方面短期效果及長期效果(2年)均更為明顯[14]。

3.2聲帶功能鍛煉(vocal function exercise) 此法通過加強與調(diào)控咽喉肌肉構(gòu)架，增強聲帶彈性及活動度，平衡氣流以改善發(fā)聲功能[15]，可用于治療幾乎所有嗓音疾病，尤其是功能減弱性發(fā)聲障礙患者?；静襟E：①準備練習(xí)(vocal warm-up)：根據(jù)年齡與性別的不同選擇發(fā)音頻率，盡可能舒適、長時間發(fā)英語音標中的長元音/ee/音，達到暖聲的目的；②音階練習(xí)(pitch glides)：由低至高或由高至低發(fā)英文單詞“knoll/n/”音以達到音階練習(xí)；③使用選定音高發(fā)長音/o/以改善聲帶內(nèi)收能力。其標準練習(xí)方法為每個步驟重復(fù)2次，每天練習(xí)2次。

3.3嗓音加強治療(challenge voice therapy) 本法一定程度上源自于LSVT，主要治療單側(cè)聲帶麻痹、聲帶萎縮、功能減弱性發(fā)聲障礙、聲帶硬化等嗓音疾病。治療目標在于提高語聲音量，拓寬音域范圍，增強聲帶彈性，延長最長發(fā)音時間。具體方法為：①唇舌顫音訓(xùn)練：舌尖頂住門齒，發(fā)音類似西班牙語/r/發(fā)出舌顫音，嘴唇快速振動發(fā)出唇顫音，盡量延長時間，并可于各個頻率滑行練習(xí)；②音域擴寬練習(xí)：根據(jù)年齡與性別的不同選擇一個起始發(fā)音頻率，由此頻率開始由低至高或由高至低發(fā)元音如/o/、/a/等，要求盡可能擴寬發(fā)音頻率范圍；③音量加強及最長發(fā)聲時間練習(xí)：由字至短語、至句、至文章練習(xí)最長發(fā)聲時間，同時要求盡可能大聲以逐漸提高音量[4]。治療時間為1周4次，療程為4周。

4 緩解咽喉部肌肉緊張

4.1喉部按摩(manual circumlaryngeal massage) 本法首先由Aronson 提出，其直接作用是緩解咽喉肌肉緊張，對痙攣性發(fā)聲障礙患者尤為有益[16]，甚至適用于主訴伴有肩頸部肌肉緊張、頸部肌肉壓痛、發(fā)聲姿勢僵硬等的嗓音疾病患者。其基本步驟為：①環(huán)繞舌骨，用食指及拇指由前到后呈喇叭狀、使用輕壓力呈環(huán)形按摩；②同法按摩以甲狀軟骨角為起點、向后經(jīng)甲狀軟骨板至胸鎖乳突肌之間的區(qū)域；③沿甲狀軟骨上緣輕柔地向下及向左右移動喉的位置，同時囑患者持續(xù)發(fā)長元音如/o/、/a/等。本法多結(jié)合其他各種發(fā)聲矯治方法使用。

4.2哈欠/嘆息發(fā)聲法(yawn/sigh) 本法能充分放松喉部肌肉，可用于治療多種嗓音疾病，尤其適用于聲門上區(qū)肌緊張所致嗓音疾病的患者，但聲門閉合不全者(聲帶麻痹、聲帶瘢痕等)不適用。具體方法為：指導(dǎo)患者在嘆息條件下(哈欠以后)發(fā)聲，使氣體以放松的方式呼出，這時，由于喉位下降、舌體回收及抬高、喉腔擴寬，則可產(chǎn)生一種氣流更充足的聲音[17]。

目前國內(nèi)外發(fā)聲矯治方式多種多樣，雖作用原理不同，但針對的基本目標仍然是減輕喉部肌肉的緊張、增加聲帶彈性，以改善嗓音質(zhì)量。發(fā)聲矯治在嗓音疾病的治療中應(yīng)占重要位置，可作為聲帶良性病變、痙攣性發(fā)聲障礙等嗓音疾患的首選治療措施，在嗓音疾病的圍手術(shù)期亦可發(fā)揮重要作用。然而，目前國內(nèi)臨床使用率極低，研究重點也主要局限于功能不良性嗓音障礙，其他疾病如聲帶麻痹、痙攣性發(fā)聲障礙等僅有零星研究；國外對于這方面的研究則已較為系統(tǒng)，并已代替手術(shù)干預(yù)作為部分嗓音疾病的首選治療措施，同時作為康復(fù)手段廣泛應(yīng)用于嗓音外科圍手術(shù)期，并發(fā)展為系統(tǒng)的嗓音醫(yī)學(xué)這一學(xué)科；而國內(nèi)嗓音矯治大多為個人經(jīng)驗，往往缺乏嚴格臨床試驗的支持，針對性亦較差，因此嗓音治療方式的系統(tǒng)化還有很大的提升空間?？傊?，嗓音醫(yī)學(xué)在國內(nèi)尚處于起步階段，仍需同道共同努力推進其進步與發(fā)展。

5 參考文獻

1 于萍,王榮光.嗓音疾病與嗓音外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.43～44.

2 Carding PN,Horsley IA,Docherty GJ.A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia[J].J Voice ,1999,13:72.

3 Duffy OM,Hazlett DE.The impact of preventive voice care programs for training teachers:a longitudinal study[J].J Voice,2004,18:63.

4 Casper JK,Murry T.Voice therapy method in dysphonia[J].Otolaryngologic Clinics of North America, 2000，33:1.

5 Colton RH,Casper JK.Understanding voice problems: a physiological perspective for diagnosis and treatment[M].Baltimore:Williams & Wilkins,1990.321～372.

6 Verdoloni-Marston K,Sandage M,Titze IR.Effect of hydraton treatments on laryngeal nodules and polyps and related voice measures[J].J Voice,1994,8:30.

7 Verdolini-Marston K,Burke MK,Lessac A,et al.Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules[J].J Voice,1995,9:74.

8 Duan JM, Zhu L,Yan Y,et al.The efficacy of a voice training program:a case-control study in China[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,267:101.

9 Chen SH, Hsiao TY, Hsiao LC,et al. Outcome of resonant voice therapy for female teachers with voice disorders:perceptual,physiological,acoustic,aerodynamic,and functional measurements[J].J Voice,2007, 21:415.

10 Smith S,Thyme K.Statistic research on changes in speech due to pedagogic treatment(the accent method)[J].Folia Phoniatrica,1976,28:98.

11 Casper JK,Murry T.Voice therapy method in dysphonia[J].Otolaryngologic Clinics of North America,2000,33:983.

12 Pedersen M,Beranova A,Moller S.Dysphonia:medical treatment and a medical voice hygiene advice approach.A prospective randomised pilot study[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2004,261:137.

13 曹火太,周惠芬,周序玲.咽音治療嗓音病的臨床研究[J].中國基層醫(yī)藥,2008,15：1 507.

14 Ramig LO,Pawlas AA,Countryman S.The Lee Silverman voice treatment:a practical guide for treating the voice and speech disorders in Parkinson Disease[M].Iowa City:The National Center for Voice and Speech,1995.201～207.

15 Stemple JC,Glaze LE,Gerdeman BK.Clinical voice pathology[M]. 2nd ed.San Diego:Singular Pyblishing Group,1995.221～224.

16 蔣家琪,舒敏,張毅,等.嗓音疾病的行為學(xué)治療——言語訓(xùn)練[J].中國眼耳鼻喉科雜志, 2012,12:2.

17 Boone DR, McFarlane SC.A critical view of the yawn-sigh as a voice therapy technique[J].J Voice, 1993,7:75.