梁 靜

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

垂體腺瘤卒中（pituitary apoplexy，PA）指垂體腺瘤生長(zhǎng)過(guò)程中突發(fā)瘤內(nèi)出血或壞死致瘤體突然膨脹，鞍內(nèi)壓力增高壓迫周?chē)Y(jié)構(gòu)或相鄰組織而引起臨床并發(fā)癥，多急性起病，故有“卒中”之稱(chēng)。以突發(fā)頭痛，視覺(jué)障礙，視野缺損，眼外肌麻痹和意識(shí)障礙為特征的一組臨床綜合征［1］，并伴有內(nèi)分泌功能紊亂的臨床急癥，嚴(yán)重者可因垂體功能不足而危及生命。故應(yīng)盡早行經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除腫瘤減壓，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征，有效的護(hù)理可使患者較快脫離險(xiǎn)境。我科自2007年4月至2011年1月收治7例垂體腺瘤卒中患者，由于術(shù)前術(shù)后采取了積極的防護(hù)措施，有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治愈率?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組7例垂體腺瘤卒中患者，男5例，女2例，年齡30～68歲，平均44.5歲。無(wú)功能腺瘤5例，泌乳素腺瘤1例，生長(zhǎng)激素腺瘤1例。7例患者均有頭痛、視力視野損害，其中1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏并自行停止，1例術(shù)前雙眼已失明伴意識(shí)障礙。均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為垂體腺瘤。

本組患者均在診斷明確后立即給予脫水藥物和大劑量糖皮質(zhì)激素治療，維持水電解質(zhì)平衡。均經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除了腫瘤，及時(shí)解除了腫瘤對(duì)下丘腦及視神經(jīng)、視交叉的壓迫。術(shù)后繼續(xù)為患者補(bǔ)充糖皮質(zhì)醇激素，糾正水、電解質(zhì)紊亂，同時(shí)應(yīng)用脫水藥物，防止病情進(jìn)一步惡化。7例患者術(shù)后頭痛、意識(shí)障礙恢復(fù)正常，術(shù)前雙眼失明患者視力未好轉(zhuǎn)，其余6例患者視力均逐漸恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察 嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)狀態(tài)及肢體活動(dòng)情況，有無(wú)劇烈頭痛，頸抵抗，惡心、噴射性嘔吐等腦水腫引起的顱內(nèi)高壓癥狀。本組1例患者術(shù)前出現(xiàn)意識(shí)障礙，入院后嚴(yán)密觀察病情變化，予心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)，降顱壓治療后逐漸清醒。

2.1.2 血糖的監(jiān)測(cè) 患者由于血漿皮質(zhì)醇激素濃度較低，導(dǎo)致空腹血糖較低，本組患者出現(xiàn)空腹血糖較低的情況，予口服50%葡萄糖10mL后好轉(zhuǎn)。患者由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素替代治療，導(dǎo)致三餐后2h的血糖較高，由于患者皮質(zhì)醇激素濃度較低，不宜使用胰島素或磺脲類(lèi)的降糖藥。故住院期間應(yīng)用二甲雙胍口服治療，效果良好。每日晨起空腹、三餐后2h、凌晨2點(diǎn)共分5次監(jiān)測(cè)血糖，因患者有垂體卒中，限制運(yùn)動(dòng)量：僅允許患者在病區(qū)內(nèi)緩慢步行，需要外出檢查時(shí)由專(zhuān)人接送?；颊呷朐簳r(shí)空腹血糖＜4mmol/L，餐后血糖達(dá)到11～17 mmol/L。經(jīng)過(guò)控制飲食和應(yīng)用口服降糖藥后，空腹血糖控制在5～7mmol/L，餐后血糖控制在8～9mmol/L。

2.1.3 心理護(hù)理 患者發(fā)病急驟，術(shù)前有頭痛、視力視野損害，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，本組7例患者均有焦慮、恐懼、悲觀的不良心理，告知家屬專(zhuān)人陪護(hù)，避免單獨(dú)外出，以免發(fā)生意外。護(hù)理人員多與患者交談，了解患者的思想狀況，講解手術(shù)的必要性，向患者介紹成功病例，使之積極配合治療［2］。

2.1.4 安全護(hù)理 本組7例患者均有不同程度的視力障礙，故護(hù)理安全問(wèn)題極為重要。囑患者夜間不要自行下床，一旦發(fā)生頭暈、心慌、大汗等情況立即呼叫護(hù)士。護(hù)理中注意保護(hù)患者安全，患者起床活動(dòng)時(shí)，有人陪伴，防止跌倒，為患者加床檔以防墜床，將呼叫鈴放在患者易觸及的位置。本組患者均未有意外發(fā)生。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d剪除鼻毛，注意切勿損傷鼻腔黏膜，剃胡須，同時(shí)大腿外側(cè)備皮。用生理鹽水清理鼻腔，滴鼻液滴鼻6次/日，指導(dǎo)練習(xí)張口呼吸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 本組患者均按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，術(shù)后取去枕平臥6h，之后置于頭高腳低位，頭抬高15～30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。搬動(dòng)過(guò)程中動(dòng)作要輕、穩(wěn)，固定患者頭部，防止頭部過(guò)度扭屈或震動(dòng)。保持病室安靜，住單間住房，減少探視，室內(nèi)光線要柔和，盡量減少對(duì)患者的刺激。囑患者1個(gè)月后起床活動(dòng)，防止再次出血使病情加重，甚至突發(fā)腦疝而死亡。

2.2.2 鼻腔分泌物的觀察 患者返回病房后，嚴(yán)密觀察鼻腔滲血情況，血性滲液則為鼻腔內(nèi)傷口滲血，輕者可不做處理，重者可重新加壓填塞，拔出紗條后大多有鼻塞，予麻黃液滴鼻，每日4次，以使鼻腔保持濕潤(rùn)。本組未出現(xiàn)鼻腔滲血情況。

2.2.3 病情的觀察 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況及視力視野恢復(fù)情況，24h心電監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛劇烈、瞳孔不等大、血壓升高、呼吸脈搏減慢、頸抵抗，噴射性嘔吐等情況警惕再出血或腦疝顱內(nèi)高壓癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。本組患者術(shù)后生命體征均平穩(wěn)。

2.2.4 發(fā)熱護(hù)理 發(fā)熱可增加腦細(xì)胞對(duì)氧需求，進(jìn)一步加重缺氧及腦水腫，還可導(dǎo)致循環(huán)、呼吸功能紊亂，故應(yīng)及時(shí)控制。本組2例患者術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃，給予物理降溫酒精擦浴、冰袋頭部冷敷，并補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)，后體溫恢復(fù)正常。

2.2.5 視力視野的觀察 患者清醒前觀察眶周皮下有無(wú)滲血。觀察瞳孔的變化，并通過(guò)對(duì)光反射對(duì)視神經(jīng)功能進(jìn)行判斷，患者清醒后對(duì)其眼球活動(dòng)情況，視力是否下降、雙眼鼻側(cè)視野有無(wú)缺損進(jìn)行初步的觀察。在不同的距離讓患者辨認(rèn)指數(shù)，并把檢查的結(jié)果做好記錄，根據(jù)檢查的結(jié)果做好患者的心理安慰及解釋工作，消除其恐懼心理，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患者術(shù)后每天于眼科行視力視野檢查，除術(shù)前雙眼失明的患者視力未恢復(fù)外，其余患者視力視野逐漸恢復(fù)。

2.2.6 并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后預(yù)防腦脊液漏和尿崩癥的發(fā)生。經(jīng)蝶竇手術(shù)術(shù)后3～5d取出鼻腔填塞紗布，注意觀察有無(wú)腦脊液漏出。指導(dǎo)患者臥床體息，床頭抬高15～30°。保持鼻腔清潔，禁忌沖洗、滴藥、盡量避免屏氣、咳嗽、打噴嚏、擤鼻，并保持大便通暢，以防顱內(nèi)壓增高加劇腦脊液鼻漏。尿崩癥表現(xiàn)為術(shù)后尿量＞250mL/h，或＞5 000mL/24h，排除脫水劑所致，尿比重＜1.005，尿滲透壓＜200mmol/L，血漿滲透壓＞300mmol/L。嚴(yán)密觀察術(shù)后患者的尿量、尿色、尿比重。嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄24h出入量及每小時(shí)尿量，及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)注意電解質(zhì)紊亂，q 6h測(cè)生化及腎功能4項(xiàng)。本組患者術(shù)后無(wú)腦脊液漏和尿崩癥的發(fā)生。

3 出院指導(dǎo)

囑患者休養(yǎng)1個(gè)月后方可做輕微體力勞動(dòng)，注意防止感冒，避免用力咳嗽、擤鼻涕，勿挖鼻孔。如鼻腔內(nèi)有多量清亮液體流出，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。血糖不正常者注意尿糖、血糖及尿量變化，堅(jiān)持藥物及飲食治療。口服激素按時(shí)、按量服用，不可自行停服或改服藥物，定期門(mén)診復(fù)查，根據(jù)激素水平的變化調(diào)整藥物劑量。

〔1〕 邢細(xì)紅，吳勝梅.垂體腺瘤卒中的研究進(jìn)展［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（1）：110-111.

〔2〕 甘麗芬，李冬梅，儲(chǔ)丹鳳，等.垂體卒中患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（9）：33-34.