李煥英

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

放射治療是目前治療鼻咽癌的首選方法，但放射性口腔黏膜反應(yīng)又是放射治療過程中最為常見的急性毒副反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)97%以上［1］。由于放射治療對口腔黏膜的損傷，不僅增加了患者的痛苦，影響進(jìn)食，嚴(yán)重時還可造成電解質(zhì)紊亂，甚至中斷治療。因此尋找安全有效的藥物和方法來防治放射性口腔黏膜反應(yīng)，使患者順利地完成放療并減輕放療帶來的不適感顯得尤為重要。臨床上為減輕放射性口腔黏膜反應(yīng)，我國學(xué)者進(jìn)行了大量研究并采取多種綜合干預(yù)措施，取得了一定療效，現(xiàn)將防治措施綜述如下。

1 口腔黏膜反應(yīng)的分級

按腫瘤放射治療組（RTOG）制定的急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評價。0級：無變化；Ⅰ級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；Ⅱ級：片狀黏膜反應(yīng)，或有反應(yīng)性血清分泌物，或有中度疼痛，需止痛藥；Ⅲ級：融合的纖維性黏膜反應(yīng)、可伴重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ級：潰瘍，出血，壞死。

2 預(yù)防和護(hù)理

自放療日起采用早期防范性護(hù)理干預(yù)，可有效減輕及控制鼻咽癌放療患者口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。

2.1 口腔護(hù)理 保持口腔清潔，可利用溫和的口腔沖洗劑如生理鹽水、注射用水、碳酸氫鈉溶液等進(jìn)行口腔護(hù)理，以稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度。自初次放療起采用軟毛刷，用含氟牙膏刷牙每日2次或3次，生理鹽水漱口每日6次以上，對于預(yù)防口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生有一定作用［3］。

2.2 功能鍛煉 早期進(jìn)行穴位按摩、鼓漱、腮部運動及舌、齒、唇運動可清除牙垢，促進(jìn)唾液分泌，減少放射性口腔黏膜損傷的發(fā)生。劉琳等［4］鼓勵患者常做口腔牙齒運動，使口腔黏膜皺襞處充分進(jìn)行氣體交換，從而破壞厭氧菌的生長環(huán)境，防止口腔繼發(fā)感染。

2.3 飲食和營養(yǎng) 大多數(shù)患者放射治療后出現(xiàn)食欲缺乏，胃部不適感，因此應(yīng)密切觀察，正確指導(dǎo)患者的飲食營養(yǎng)，飲食以高熱量、高蛋白、多維生素的食品為主。進(jìn)食易消化、清淡、刺激性小、新鮮柔軟、微溫或涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，鼓勵多飲水，避免辛辣刺激、粗糙、多刺等有可能刺激口腔黏膜炎性創(chuàng)面的食物［5］。

2.4 局部冰敷 龔光明等［6］對80例首程放射治療的鼻咽癌患者進(jìn)行研究，試驗組在放療前將冰袋置于照射野皮膚30 min，然后立即進(jìn)行放射治療。結(jié)果顯示試驗組口腔黏膜炎明顯輕于對照組，提示局部冷卻對皮膚、口腔黏膜具有輻射防護(hù)作用。在患者放療前通過口含冰塊降低局部黏膜溫度與血供，對放射性口腔黏膜損傷有一定的預(yù)防或治療作用［7］。

3 治療

3.1 霧化吸入 霧化吸入是治療急性放射性口腔黏膜反應(yīng)的有效方法之一，具有簡單、經(jīng)濟(jì)、用藥量少、不良反應(yīng)少的優(yōu)點。趙蘭英［8］用參麥注射液20mL加蒸餾水50mL霧化吸入，每天3次，每次30min，至放療結(jié)束。參麥注射液具有提高機(jī)體耐氧能力，調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)機(jī)體對抗各種理化因子刺激的能力。毛丹等［9］用養(yǎng)陰清肺湯（藥物組成：浙貝母20g，玄參15g，生地黃10g，麥冬10g，牡丹皮10g，薄荷10g，生甘草6g，白芍15g，熬成湯劑50mL，放入霧化吸入器中）霧化吸入，每次20min，于放療前后各吸入1次至放療結(jié)束。莊華［10］用康復(fù)新液2mL+生理鹽水5mL霧化吸入能明顯減輕口腔黏膜的放射性損傷，提高鼻咽癌放療患者急性口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生時的放射劑量，降低反應(yīng)級別。

3.2 口腔含漱 汪躍平等［11］用西帕依固齦液5mL含漱3 min，最后吞服或吐出，每天5次，即早、中、晚餐后、早中餐間，中晚餐間各1次，用藥前清水漱口。西帕依固齦液是由維吾爾族習(xí)用單味藥材沒食子經(jīng)提取精制而成的漱口液，具有清潔口腔，利咽除臭等功效。桑鳳蘭［12］用銀爾通含漱液每隔4 h含漱1次，再用金因肽噴灑于潰瘍面，每天3次，使得潰瘍周圍黏膜充血消退，疼痛減輕，潰瘍面積縮小。

3.3 局部用藥 出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍的患者可采用局部噴涂金因肽（重組人表皮生長因子）進(jìn)行治療，金因肽具有促進(jìn)血管內(nèi)皮，鱗狀上皮等調(diào)節(jié)蛋白合成和多種細(xì)胞生長的作用，進(jìn)而使創(chuàng)面的愈合加速。付本翠等［13］用生理鹽水或多貝氏液含漱，然后在口腔黏膜表面噴涂金因肽，每天2～4次，取得了良好效果。也有報道將超氧化物歧化酶（SOD）藥膜剪取稍大于潰瘍面，于飯后及睡前貼于潰瘍面，對于面積較大及咽喉壁的炎癥可將藥膜置于口中，融化后含服可減輕放射性損傷。此外醋酸地塞米松具有抗炎、免疫作用，將其粘貼在黏膜表面時間可達(dá)2～3h。

3.4 止痛劑的應(yīng)用 鼻咽癌患者因口咽部黏膜潰爛伴嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難，因此口服止痛藥也存在使用困難問題。多瑞吉是目前唯一可供使用的阿片類透皮貼劑，主要成分為枸櫞酸芬太尼。因其分子量小、脂溶性好和刺激性小，適合于透皮給藥。避免了因口服藥物不規(guī)律或食物對藥物吸收的影響而引起的鎮(zhèn)痛作用時好時壞的現(xiàn)象，也減少了胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者對阿片類藥物鎮(zhèn)痛療法的依從性［14］。向莉等［15］在對口腔黏膜炎常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用多瑞吉貼劑，25μg/h，每72h更換貼劑，對于口腔黏膜炎所致疼痛效果肯定。黃慧強(qiáng)等［16］報道，芬太尼透皮貼劑用于治療大劑量化療后重度口腔炎所致疼痛療效肯定，總有效率達(dá)100%。

4 問題與展望

放射性口腔黏膜反應(yīng)是鼻咽癌放療過程中不可避免的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至中斷治療。因此，在放療期間應(yīng)根據(jù)患者病情、放療計劃和個體差異，制定一個合理的防治措施，加強(qiáng)支持治療和對癥處理，做好早期防范性護(hù)理干預(yù)，最大限度地減輕放射性口腔黏膜反應(yīng)，使患者順利地完成放療計劃。為減輕放射性口腔黏膜反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員在中西醫(yī)方面進(jìn)行了大量研究，雖然取得了一定療效，但效果仍不顯著且多為少數(shù)病例分散報告。為此加強(qiáng)對科研方法的重視，制定規(guī)范化的臨床研究方案，進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性的隨機(jī)研究，并對治療效果制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以確保研究結(jié)論更加客觀、真實，是今后研究的方向。

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