樊開凱 魏民新 付 強 王贊鑫

胸主動脈病變覆膜支架并“煙囪”技術療效分析

樊開凱 魏民新△付 強 王贊鑫

目的 探討胸主動脈覆膜支架并“煙囪”技術在近端錨定區(qū)不足時左鎖骨下動脈（LSA）、左頸總動脈（LCCA）的處理方法及療效。方法回顧分析近年收治的近端錨定區(qū)不足的21例胸主動脈病變患者（B型夾層11例，假性動脈瘤2例，動脈瘤1例，穿透性潰瘍7例），18例病變位于LSA開口遠側，距LSA錨定區(qū)＜15 mm，3例病變破口位于LSA與LCCA之間。采用胸主動脈覆膜支架并LSA或LCCA“煙囪”技術治療，觀察腦及上肢缺血并發(fā)癥發(fā)生情況。術后評價支架內漏、LSA或LCCA顯影等。結果21例患者均成功地在主動脈內植入覆膜支架，“煙囪”支架同時分別植入在LSA 18例，LCCA 3例。術后患者均未出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴重缺血癥狀。術后隨訪1～38個月，主動脈覆膜支架形態(tài)良好，未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內漏，“煙囪”支架內血流通暢。結論胸主動脈病變近端錨定區(qū)不足時，“煙囪”技術可延長錨定區(qū)并保持LSA或LCCA通暢，更為安全地拓展了胸主動脈病變腔內治療的適應證，達到了微創(chuàng)、安全、有效的目的。

動脈瘤,夾層；主動脈,胸；鎖骨下動脈；頸總動脈；支架；煙囪技術；主動脈夾層

近年來，隨著胸主動脈覆膜支架的改進與技術的完善，經股動脈行降主動脈覆膜支架隔絕術（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）已經成為Standford B型主動脈病變的首選治療方案。但在TEVAR修復主動脈弓部病變時，由于病變鄰近左鎖骨下動脈（left subclavian artery,LSA）或位于LSA與左頸總動脈（left common carotid artery,LCCA）之間,導致近端錨定區(qū)不足，往往會改用開放性手術或雜交手術治療。為避免外科手術創(chuàng)傷，我科2011年4月—2013年4月采用TEVAR合并“煙囪”（Chimney）技術成功治療21例主動脈弓部病變患者，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集入住我院心血管外科的B型主動脈夾層患者21例，其中男16例，女5例，年齡46～65歲，平均（53±10）歲；21例中B型夾層11例，假性動脈瘤2例，動脈瘤1例，穿透性潰瘍7例。手術相關材料包括胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)、腎動脈裸支架系統(tǒng)及各規(guī)格導絲、導管等。

1.2 煙囪支架植入原因 3例胸主動脈病變患者，病變破口位于LSA與LCCA之間，為延長主動脈支架型人工血管近側錨定區(qū)增加支架植入后的穩(wěn)定性，行LCCA煙囪支架植入，見圖1。18例胸主動脈病變患者，病變開口位于LSA開口遠側，距LSA錨定區(qū)＜15 mm，行LSA煙囪支架植入，增加主動脈支架錨定距離，增強支架植入后的穩(wěn)定性，見圖2。

1.3 方法 患者均在局麻下進行手術，主動脈支架輸送器常規(guī)經股動脈切開途徑進入。主要技術關鍵步驟包括：降主動脈釋放主覆膜支架后，在LSA或LCCA內置入裸支架并確保支架三分之一部分位于主動脈內，保證LSA或LCCA血流通暢。具體操作流程如下：（1）穿刺左側肱動脈和暴露一側股動脈。（2）頭臂動脈造影，在頭臂動脈無病變情況下，觀察椎動脈供血情況和Willis環(huán)是否完整：右側椎動脈供血良好，Willis環(huán)完整者，僅做介入；右側椎動脈供血差，或Willis環(huán)不完整者，先行TEVAR，再在LSA中置入裸支架。（3）標準全主動脈造影，包括升主動脈、降主動脈、腹主動脈和髂動脈。（4）測量LSA開口部位主動脈直徑，明確破口位置大小、腹腔主要血管分支累及情況和夾層累及范圍。（5）經左側肱動脈插入的豬尾導管置換導絲保留在升主動脈。（6）確保豬尾導管全程位于真腔后送入升主動脈，替換入加硬導絲。（7）切開一側股動脈，阻斷后通過加硬導絲送入覆膜支架至LSA開口近側水平主動脈弓部。（8）控制血壓水平于100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），釋放主動脈支架。（9）保留三分之一裸支架在主動脈弓內，在LSA或LCCA中釋放裸支架。（10）LCCA植入Chimney支架患者，使用PLUG封堵器封閉LSA近端開口。（11）重復主動脈造影，外科縫合股動脈。術后2周、3個月、6個月、12個月時隨訪患者并行CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查。

2 結果

主動脈支架型人造血管分別選用Valent（Medtronic）支架型、Hercules(上海微創(chuàng))支架型、Zenith（COOK）支架型及RELAYTM（Bolton）支架型人工血管。Chimney支架全部選用Medtronic腎動脈裸支架，其中植入LSA18例，LCCA3例，見表1。主動脈支架人造血管均精確定位釋放，21例主動脈夾層患者術畢造影滿意，無Chimney支架相關內漏發(fā)生。Chimney支架位置良好，術畢造影無明顯狹窄。圍手術期無死亡、腦梗死、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪1～38個月，中位隨訪時間16個月，無患者死亡。隨訪CTA顯示煙囪支架通暢，無內漏，支架型人工血管及煙囪支架形態(tài)良好，無移位。

3 討論

3.1 Chimney技術在主動脈弓部行TEVAR的意義 Stanford B型主動脈病變是TEVAR的主要適應證之一，這一觀點已得到廣泛認可[1-3]，主動脈弓病變TEVAR技術的關鍵在于創(chuàng)造足夠的錨定區(qū)，途徑是通過外科手術或者血管腔內技術重建。既往已有的重建技術包括頸-胸雜交、胸-胸雜交、“開窗”支架型血管、“豁口”支架型血管、分支支架型血管[4-5]。Chimney技術是在TEVAR覆蓋主動脈弓分支血管后經被覆蓋血管遠側端將血管內支架放置在主動脈支架型血管外側、被覆蓋的近端主動脈和分支血管的開口及近段，從而恢復被覆蓋分支血管的血流[6]。Chimney技術擴展了TEVAR的錨定區(qū)，使更多不能耐受巨大血管外科創(chuàng)傷手術的患者有機會接受微創(chuàng)治療[7]。

3.2 Chimney技術運用中的體會 （1）Chimney技術的適應證主要是患者近端或者遠端錨定區(qū)不足，在行血管腔內修復術時，若腔內病變累及重要的分支或者錨定區(qū)不夠長而致覆膜支架可能覆蓋重要分支血管時，可以運用Chimney技術進行分支血管的血流重建。目前無專門特制的Chimney支架，因而Chimney技術不宜常規(guī)使用，應作為補救措施應用。（2）Chimney支架的選擇既可以是覆膜支架，也可以是裸支架，目前并沒有形成共識。Chimney支架本身不會影響主動脈覆膜支架的穩(wěn)定性，但如果是破口和假腔位于大彎側的夾層動脈瘤，或梭形膨大的真性動脈瘤，則理論上推測Ⅰ型內漏的風險較大，此時可適當延長錨定距離，以減小這種沿著主動脈大支架和主動脈內壁縫隙的內漏發(fā)生率[8-9]。筆者選擇合適直徑的球囊擴張式裸支架作為Chimney支架，原因是球擴式支架有更好的徑向支撐力。從術后情況來看，所有患者隨訪CTA均顯示煙囪支架通暢，無內漏，無支架型人工血管及煙囪支架相關并發(fā)癥發(fā)生，充分證明了在Chimney術中選擇球囊擴張式裸支架的正確性。（3）Chimney術注意事項：本組病例術前均行主動脈CTA檢查，并全部運用三維重建技術，清楚顯示出病變破口位置及主動脈形態(tài)，精確測量出需要隔絕的主動脈長度及上、下錨定區(qū)主動脈寬度。術中準確無誤釋放主動脈支架及Chimney支架，并且有效避免了內漏等支架型人工血管及煙囪支架相關并發(fā)癥發(fā)生。（4）避免Chimney的并發(fā)癥及術后處理：小口徑Chimney支架植入后，為了保持其長期通暢，抗凝、抗血小板聚集治療成為必需。但是主動脈夾層術后由于遠端有殘余假腔和遠端破口，應避免抗凝、抗血小板聚集治療。Criado等[10]建議患者術后服用氯吡格雷(75 mg/d)1個月，并終身服用阿司匹林(325 mg/d)。本組患者術后均建議低分子肝素（5 000 U/d）7 d，服用氯吡格雷(75 mg/d)1個月，終生口服阿司匹林(100 mg/d)，長期的風險性和效益還需進一步隨訪。

本研究證實Chimney術是一種微創(chuàng)而安全的保留重要分支血管維持重要器官血供的有效方法，近期能夠替代旁路或者開放血管修復術，中遠期效果還有待于進一步觀察。

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（2013-09-20收稿 2013-11-22修回）

（本文編輯 李國琪）

The Application of Chimney Technique in Thoracic Endovascular Aortic Repair of Thoracic Aortic Lesions

FAN Kaikai,WEI Minxin,FU Qiang,WANG Zanxin
Department of Cardiovascular Surgery,General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of strent-graft with Chimney technique in thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)of thoracic aortic dissection left subclavian artery(LSA)disease and left common carotid artery (LCCA)disease without good landing zone.MethodsA total of 21 patients with thoracic aortic diseases complicated by insufficient proximal anchoring area，who were presented in our hospital in recent years，were selected in this study.The clinical data were retrospectively analyzed.The thoracic aortic diseases included aortic dissection(n=11),aortic pseudoaneurysm (n=2),aortic aneurysm(n=1)and penetrating ulcer(n=7).Among all 21 patients，lesion was located in distal to LSA in 18 patients with distance to LSA anchoring less than15 mm,and the lesion was located between the LSA and LCCA in the rest 3 patients．Thoracic aortic stent-graft placement was carried out．The ostium of LSA was intentionally and completely covered by thoracic aortic stent-graft and left subclavian artery or left internal carotid artery stent-graft placement was subsequently performed．The patients were observed for symptoms of cerebral and upper limb ischemia.The postoperative complications such as endoleak and the patency of LSA were assessed with angiography.ResultsThoracic aortic stent-graft placement was suceessfully carried out in all 21 patients.In addition，one“Chimney”stent was properly implanted in LSA or LICA in each patient．After the procedure，no complications of nervous system or severe ischemia of upper extremity was observed．Follow-up examinations between to 38 months after the treatment revealed that the aortic stent-graft remained in stable condition without type I endoleak.Meanwhile the blood flow in“chinney”stent was unobstructed.ConclusionChimney technique can expand the applicability of TSGP with high tolerance.Chimney technique expand the applicability of TEVARforpatientswithchallenginganatomy.Itisasafe，effectiveandmicroinvasivemethodtotreatthoracicaorticlesions.

aneurysm,dissecting;aorta,thoracic;subclavian artery;carotid artery,common;stents;chimney technique;aortic dissection

R654.3

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.027

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心血管外科（郵編300052）

△通訊作者 E-mail:minxinw@126.com