費麗燕 夏麗麗 朱佳虹 呂素蘭 孟麗華 高 蕓

鼻飼中藥聯(lián)合早期血液濾過治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

費麗燕 夏麗麗Δ朱佳虹 呂素蘭 孟麗華 高 蕓

目的 探討鼻飼中藥聯(lián)合早期血液濾過治療重癥急性胰腺炎（SAP）的方法及療效。方法74例患者分為中藥組（35例）和中藥+血濾組（39例）。中藥組采用禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇，抑制胰液分泌，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，胃腸外營養(yǎng)，鼻飼中藥等治療；中藥+血濾組在中藥組治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。分別觀察并檢測2組患者入院時及治療后第1、3、7天血腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6、IL-8水平；記錄2組患者治療前及治療后第1、3、7天急性生理和慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分，比較2組患者住院天數(shù)、局部并發(fā)癥、器官功能不全、外科干預(yù)、病死率、住院總費用。結(jié)果2組患者入院時血細胞比容、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶、血尿素氮、血糖、APACHEⅡ評分、Ranson評分及病因分類比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與中藥組相比，中藥+血濾組器官功能不全發(fā)生率、外科干預(yù)例次均低于中藥組患者。中藥+血濾組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平、APACHEⅡ評分下降幅度大于中藥組（P＜0.05）。結(jié)論鼻飼中藥聯(lián)合早期血液濾過治療SAP能有效減輕過度炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高搶救成功率，改善患者預(yù)后。

胰腺炎，急性壞死性；血液濾過；腫瘤壞死因子α；白細胞介素6；白細胞介素8；中草藥

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 約占急性胰腺炎（AP）的15%～20%，病情兇險，變化快，病死率高達10%～30%，當(dāng)合并器官功能衰竭時，病死率可達47%[1]。SAP早期，白細胞過度激活，產(chǎn)生多種細胞因子的級聯(lián)反應(yīng)（瀑布效應(yīng)），機體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），進而導(dǎo)致多臟器功能障礙或衰竭。血液濾過（hemofiltration，HF）可清除體內(nèi)過度表達的炎癥介質(zhì)，減少其對心、腎、肝、腦、肺等重要器官的損害，故亦可用于治療急性胰腺炎。我科采用鼻飼中藥聯(lián)合早期使用連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療SAP取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月1日—2012年12月31日入住我院的SAP患者85例，排除從外院轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)至外院的11例，共74例患者納入研究，其中男36例，女38例，年齡19～94歲?；仡櫺苑治?4例患者資料，將只接受中藥治療的35例患者設(shè)為中藥組，接受中藥聯(lián)合血液濾過治療的39例患者設(shè)為中藥+血濾組。

1.2 評判標(biāo)準(zhǔn) （1）SAP的患者均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson評分≥3分；APACHEⅡ評分≥8分；CT分級為D、E級[2]。（2）器官功能不全的評定。呼吸功能：p（O2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或呼吸機支持；心血管系統(tǒng)：無循環(huán)血量不足或末梢循環(huán)障礙下，收縮壓＜90 mmHg；腎功能：血肌酐（Cr）＞300 μmol/L，或24 h尿量＜500 mL，或8 h尿量＜180 mL，或需透析治療；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：不使用鎮(zhèn)靜劑情況下Glasgow評分＞6分，或突發(fā)意識錯亂、精神失常；肝功能：總膽紅素＞100 μmol/L，或堿性磷酸酶＞正常上限3倍；血液系統(tǒng)：血細胞比容＜0.2，白細胞＜2×109/L，血小板＜40× 109/L[3]。

1.3 治療方法 所有SAP患者接受的治療均符合SAP診治草案[4]。患者入院后予禁食、胃腸減壓、監(jiān)測生命體征，加強補液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素抑制胰液的分泌，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，胃腸外營養(yǎng)，病情允許時置入鼻-空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，明確厭氧菌或真菌感染，則加用抗厭氧菌或抗真菌藥。入院后常規(guī)行APACHEⅡ評分及Ranson評分。一旦確診胰腺或胰周感染，病灶不能局限或已形成膿腫，即進行手術(shù)清除壞死組織或膿液，并置管行病灶區(qū)域灌洗引流。2組患者均經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予清胰湯[5]：柴胡10 g，白芍10 g，枳實10 g，厚樸10 g，黃芩10 g，木香15 g，生大黃10 g（后下），芒硝10 g（沖服），每日1劑，每劑煎成150 mL，分3次鼻飼，持續(xù)7 d。中藥+血濾組在中藥組的治療基礎(chǔ)上，于入院48 h內(nèi)，應(yīng)用瑞典GAMBRO的Prismaflex血液凈化儀，M100濾器（面積1.0 m2，AN69膜），采用深靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通道，其中股靜脈置管35例，頸內(nèi)靜脈置管4例。置換液為我院自行配制，開機前保證管路安裝部位清潔，將管路和濾器接好，用生理鹽水預(yù)沖，排凈空氣，肝素鹽水500 mL閉路循環(huán)10 min，無出血傾向者用普通肝素或低分子肝素抗凝，出血傾向者定時用置換液沖洗濾器及管路，防止凝血。血流量180～200 mL/min，根據(jù)每例患者病情調(diào)整超濾量。停止血濾指征：出現(xiàn)液體負平衡，心率穩(wěn)定在90次/min以下，呼吸穩(wěn)定在20次/min以下。

1.4 觀察指標(biāo) 酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法（Sigma公司試劑盒）檢測血腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6、IL-8水平，記錄住院總天數(shù)、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、外科干預(yù)、病死率、住院總費用。入院后行動態(tài)APACHEⅡ評分并記錄，必要時即時評分，以當(dāng)日最高值計算。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，組內(nèi)多重比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者年齡、性別，入院時白細胞計數(shù)、血細胞比容、乳酸脫氫酶、血尿素氮、血糖、APACHEⅡ評分、Ranson評分及病因分類差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 血清TNF-α、IL-6、IL-8、APACHEⅡ評分比較 見表2。治療前2組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組TNF-α、IL-6、IL-8水平、APACHEⅡ評分均逐漸降低，且中藥+血濾組患者較中藥組患者下降明顯（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較 與中藥組相比，中藥+血濾組發(fā)生器官功能不全例次、外科干預(yù)例次（中藥組16例行1次手術(shù)，1例行2次手術(shù)，1例行3次手術(shù)；中藥+血濾組7例行1次手術(shù)，1例行2次手術(shù)）較低（P＜0.01）、2組局部并發(fā)癥發(fā)生比例、病死率、平均住院天數(shù)、住院總費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

Table 2 Comparison of serum level of inflammation factors and APACHEⅡscore before and after treatment in two groups表2 2組患者治療前后血清炎癥因子及APACHEⅡ評分比較 （ng/L±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

指標(biāo)TNF-α n F組間組別中藥+血濾組中藥組t中藥+血濾組中藥組t中藥+血濾組中藥組t中藥+血濾組中藥組t F時間F交互39 35 15.316＊＊248.108＊＊9.221＊＊IL-639 35 5.667＊167.887＊＊2.515 IL-839 35 15.354＊＊728.975＊＊12.876＊＊APACHEⅡ39 35治療前53.51±23.69 55.09±26.10 0.272 92.03±44.39 92.20±48.46 0.016 90.46±35.08 90.20±34.08 0.032 13.26±4.67 13.03±5.06 0.202治療后1 d 25.18±6.19 43.26±18.53 5.501＊＊64.26±29.71 79.80±39.85 1.915 63.92±27.17 80.23±33.27 2.319＊9.44±4.20 11.97±4.82 2.418＊治療后3 d 16.03±4.51 26.06±12.83 4.383＊＊20.84±11.77 43.29±19.22 6.069＊＊20.66±7.06 40.71±15.97 6.839＊＊6.11±4.16 10.86±4.89 4.479＊＊治療后7 d 12.08±4.18 18.03±5.82 4.879＊＊15.69±2.98 22.72±4.03 8.222＊＊16.56±3.61 25.31±8.78 5.489＊＊5.14±2.63 8.44±2.34 5.433＊＊12.414＊＊160.577＊＊23.142＊＊

3 討論

3.1 血液濾過可有效清除循環(huán)中過多的炎癥因子 SAP的發(fā)病機制尚不完全明確，主要為各種病因引起的胰酶非正常激活、大量炎性介質(zhì)生成、氧自由基損傷以及內(nèi)毒素血癥等。目前認為細胞因子和炎癥介質(zhì)過度釋放是導(dǎo)致SAP的重要原因[6]，通過級聯(lián)反應(yīng)，炎癥介質(zhì)過度激活，引發(fā)SIRS，導(dǎo)致心、腎、肝、肺、腦等胰外重要器官的損傷，甚至功能衰竭。CRRT可通過對流原理清除血液中分子質(zhì)量小于50 ku的溶質(zhì)，SAP主要炎癥因子為TNF-α、IL-6、IL-8等，其分子質(zhì)量均小于50 ku，可被血濾清除。本研究顯示，中藥+血濾組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8下降幅度明顯大于單純中藥治療組，證實CRRT可有效清除循環(huán)中過多的炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，結(jié)合動態(tài)APACHEⅡ評分結(jié)果，證實CRRT能有效地調(diào)整免疫失衡，重構(gòu)機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，協(xié)助迅速緩解SAP患者的病情，并達到降低住院天數(shù)，減少并發(fā)癥等效果，有明確積極的意義。但目前CRRT在應(yīng)用方面尚存在一些爭議，如病例選擇、CRRT應(yīng)用時機[7]和停止指征以及具體血濾方式的選擇等。

3.2 血液濾過要點 （1）加強監(jiān)護。監(jiān)測記錄患者生命體征、中心靜脈壓、超濾量，必要時及時更換濾器管路[8]，不得將血制品、脂肪乳從泵前輸入，否則易造成凝固。（2）置換液現(xiàn)配現(xiàn)用。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免熱源反應(yīng)及細菌污染，干熱法將置換液加溫至37℃后使用，避免因大量輸入置換液引起寒顫和加重腹痛。（3）維持血管通路通暢。維持血泵運轉(zhuǎn)，避免血液停滯引起凝血。（4）抗凝治療。對高危出血傾向患者采用低分子肝素鈣抗凝，首劑3 000～5 000 U治療前10 min靜脈端一次性注入，達到全身肝素化，治療開始后追加200～600 U/h，濾器前持續(xù)泵入。如體外循環(huán)有凝血征兆，可每8 h回血暫停治療并以肝素鹽水徹底沖洗管路及濾器，肝素化后再治療。觀察消化道、手術(shù)創(chuàng)口等處有無出血。如有上述情況應(yīng)立即調(diào)整抗凝劑用量，必要時用魚精蛋白對抗。（5）定期監(jiān)測凝血功能、酸堿度、電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整治療參數(shù)。筆者主張對于SAP患者，只要病情許可，應(yīng)盡量早期實施血液濾過，以減少炎癥因子，及時防治SIRS。

3.3 鼻飼中藥的優(yōu)勢及經(jīng)驗 器官功能衰竭是指SAP早期易出現(xiàn)的腸道功能障礙、腎功能損傷、急性呼吸衰竭等。其中，腸道功能障礙是患者嚴(yán)重腹脹，腸源性感染，腹腔間隔室綜合征的主要原因。早期干預(yù)防治腸道功能障礙在SAP治療中具有重要意義。藥理研究表明，應(yīng)用清胰湯后，可明顯降低血清內(nèi)毒素和TNF-α水平[9]。筆者經(jīng)胃管或鼻空腸管早期灌入中藥，可清熱解毒，減少腸源性內(nèi)毒素的吸收，對腸道免疫屏障及黏膜屏障起保護作用。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻胃管灌入中藥不能耐受的患者明顯多于經(jīng)鼻空腸管者，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部飽脹、腹痛加重等不適。分析原因主要為SAP患者腹脹明顯，胃潴留嚴(yán)重，大量灌入中藥后，患者不易耐受。此外通過上消化道灌藥后，可能會刺激胰腺分泌，促進炎癥進展。通過鼻空腸管灌藥具有可適當(dāng)增加灌注量、降低腸腔滲透壓、減少腸黏膜滲出、腸源性感染等優(yōu)點，因此，建議有條件者可早期置入鼻空腸管，為早期應(yīng)用中藥及進行腸內(nèi)營養(yǎng)創(chuàng)造條件。

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（2013-07-11收稿 2013-12-11修回）

（本文編輯 李鵬）

Effect of Early Hemofiltration Combined with Traditional Chinese Medicine on Nasal Feeding on Severe Acute Pancreatitis Patients

FEI Liyan,XIA Lili,ZHU Jiahong,LYU Sulan,MENG Lihua,GAO Yun
Department of Intensive Care Unit,Wuxi Traditional Chinese Medical Hospital,Wuxi 214001,China

ObjectiveTo investigate the effects of early hemofiltration combined with traditional Chinese medicine on nasal feeding on severe acute pancreatitis(SAP)patients.MethodsSeventy four patients were divided into traditional Chinese medicine group(group A,35 cases)and traditional Chinese medicine+hemofiltration group(group B,39 cases).In group A,patients were given a serious of procedure including fasting,gastrointestinal decompression,fluid resuscitation,inhibition of pancreatic secretion,antibiotic prophylaxis,parenteral nutrition and traditional Chinese medicine on nasal feeding; In group B,patients

continuous veno-venous hemofiltration treatment(also called Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)in addition to the procedures receiving by group A.On admission and the first,3rd,7th days post-treatment, the scores of acute physiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ),tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6 (IL-6),interleukin-8(IL-8)levels were recorded.Length of hospital stay,local and systematic complications,surgical intervention,mortality and hospitalization expenses were compared between two groups.ResultsOn admission,no statistical significance was seen in the hematocrit,white blood cell count,lactic acid dehydrogenase,blood urea nitrogen,blood glucose,APACHEⅡscore,Ranson’s score and classification of etiology between these two groups(P＞0.05).But APACHEⅡ,TNF-α,IL-6,IL-8 were decreased significantly in group B than in group A,after the first,3rd,7th days post-treatment (P＜0.05).Compared with group A,the length of hospital stay,local complications,systemic complications,surgical intervention,mortality and hospitalization expense were lower in group B.ConclusionTraditional Chinese medicine on nasal feeding combined with early hemofiltration could effectively reduce complications,incidence of organ dysfunction and could improve the prognosis of SAP patients.

pancreatitis，acute necrotizing；hemofiltration；tumor necrosis factor-alpha；interleukin 6；interleukin 8；drugs，Chinese herbal

R576

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.020

無錫市中醫(yī)醫(yī)院ICU（郵編214001）

Δ通訊作者 E-mail:Fly219914@126.com