曾令法，施水彬，李秀山，陳雄

四肢惡性黑色素瘤28例的治療回顧分析

曾令法，施水彬，李秀山，陳雄

（荊州市第一人民醫(yī)院骨科湖北荊州434007）

目的：討論惡性黑色素瘤的治療方法及預(yù)后。方法：回顧分析筆者科室2008年1月～2011年12月收治的28例四肢惡性黑色素瘤患者，其中男性13例，女性15例，年齡最大者68歲，年齡最小者25歲，平均年齡43歲，發(fā)生于上肢者10例，發(fā)生于下肢者18例。所有病例均經(jīng)病理證實為惡性黑色素瘤。入院后未行手術(shù)治療者先取活檢，術(shù)中切口距病灶緣約1cm，病檢結(jié)果證實為惡性黑色素瘤后即行擴(kuò)大切除術(shù)。已行手術(shù)者行原切口緣擴(kuò)大切除術(shù)，距原切口緣3～5cm，術(shù)后行放化療。結(jié)果：28例患者術(shù)后切口均I期甲級愈合，術(shù)后隨訪2年，21例患者未出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)，生存質(zhì)量良好。7例因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡。結(jié)論：惡性黑色素瘤患者的治療選擇擴(kuò)大切除，輔以術(shù)后放化療是一種有效的方法。

惡性黑色素瘤；擴(kuò)大切除術(shù)；放化療

惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)多數(shù)是由皮膚黑痣惡變而來，常發(fā)于四肢肢端或其他經(jīng)常受摩擦部位，頭皮、頸部、軀干部皮膚也可見到，極少數(shù)發(fā)生于其他部位，如：直腸、肛門、眼內(nèi)等。因其惡性程度高，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，因此，死亡率也很高[1]。早期易經(jīng)淋巴液或血液發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移則預(yù)后很差[2]。因此，提高對本病的認(rèn)識，做到早期診斷、正確治療十分重要。本文就筆者科室收治并得到回訪的部分四肢惡性黑色素瘤患者的診療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。顱內(nèi)和（或）肺部轉(zhuǎn)移灶，再行局部病灶擴(kuò)大切除術(shù)后仍行放化療治療，后因多器官功能衰竭先后死亡?；颊卟±順?biāo)本分級及治療方法、轉(zhuǎn)歸見表1。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧分析筆者科室2008年1月～2011年12月收治的28例四肢惡性黑色素瘤患者資料，其中男13例，女15例，年齡最大者68歲，最小者25歲，平均為43歲，發(fā)生于上肢者10例，發(fā)生于下肢者18例。初次來院就診者12例，在外院行1次手術(shù)者16例。所有在外院手術(shù)后入住我院患者均調(diào)其原病理標(biāo)本經(jīng)本院病理科會診證實為惡性黑色素瘤。

1.2 治療方法:所有患者入院后均完善術(shù)前檢查（包括術(shù)前相關(guān)化驗、頭胸部CT、頭部MRI、內(nèi)臟、淋巴結(jié)彩超檢查等）后擇期手術(shù)治療。未行手術(shù)治療者先行取活檢術(shù)，術(shù)中切口距病灶緣約1cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿筋膜下層銳性切除病灶。病檢結(jié)果證實為惡性黑色素瘤后即行擴(kuò)大切除術(shù)，依上法切除病灶。已行手術(shù)者行原切口緣擴(kuò)大切除術(shù)，距原切口緣3～5cm依上法切除病灶。皮膚缺損創(chuàng)面不能直接縫合者分別行取植皮術(shù)修復(fù)或旋轉(zhuǎn)皮瓣+取植皮術(shù)修復(fù)，術(shù)前經(jīng)體檢及彩超檢查發(fā)現(xiàn)有前哨淋巴結(jié)腫大者行淋巴結(jié)清掃術(shù)，切口愈合后酌情輔以放射治療或（和）化學(xué)治療。

2 結(jié)果

28例患者，術(shù)后切口均I期甲級愈合，旋轉(zhuǎn)皮瓣及所植皮膚成活良好。術(shù)后均進(jìn)行定期復(fù)查（第1年至少每月1次，第2年至少每2個月1次）和隨訪2年。復(fù)查時重點檢查病灶有無復(fù)發(fā)，前哨淋巴結(jié)有無腫大，并常規(guī)行胸部CT復(fù)查（每2～3個月1次），對復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)者，立即再收入院進(jìn)行手術(shù)治療及術(shù)后放療。21例患者術(shù)后未出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)，相關(guān)影像學(xué)檢查及化驗檢查未見異常，生存質(zhì)量良好。另7例分別于術(shù)后4、6、6、7、8、10、13個月時即因病灶復(fù)發(fā)再入院，行頭胸部CT、頭部MRI復(fù)查顯示

3 討論

3.1 重要檢查項目及意義：術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，通過體檢，可以初步判斷瘤體的部位、范圍、良惡性趨向、淋巴結(jié)有無腫大轉(zhuǎn)移表現(xiàn)等。筆者認(rèn)為術(shù)前行頭胸部CT，頭部MRI，肝、膽、胰、脾、雙腎彩超檢查可列為本病的常規(guī)檢查。原因在于：上述檢查可盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，而MRI檢查對顱內(nèi)良惡性腫瘤的分辨率就目前而言是其他影像檢查無法替代的，可以較清晰地顯示腫瘤的大小、深度、囊性或?qū)嵸|(zhì)性及與鄰近組織的關(guān)系。術(shù)后病檢結(jié)果及免疫組化檢查為最終確診提供重要依據(jù)，也為具體分型及判斷可能的預(yù)后提供依據(jù)。

3.2 強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療：美國國立癌癥研究所提出的“ABCD”早期診斷方法。所謂ABCD是代表4種征象，利用這4種征象來區(qū)分普通黑痣和MM的不同點。這4種征象為“不對稱性”、“邊緣”、“顏色”和“直徑”，其英文分別為“asymmetry”、“borde”、“colour”、“diameter”，取其第1個字母大寫，即構(gòu)成“ABCD”鑒別法。黑色素瘤早期為棕色或黑色小點，顏色逐漸加深和瘤體逐漸增大，表面隆起不規(guī)則，周邊呈鋸齒狀，瘤體邊界不清，易破潰、出血，此后在瘤體周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。病理組織學(xué)所見，其瘤細(xì)胞大小和形狀不一，通常呈圓形、菱形或不規(guī)則形，染色深、核分裂象多見[3]。病理分析Vimentin陽性率占93%，HMB45占93%，S-100達(dá)到100%[4]。S-100和HMB45為診斷MM很好的標(biāo)記物[5]。STAT3蛋白可能在惡性黑色素瘤的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮促進(jìn)作用；p27蛋白在惡性黑色素瘤發(fā)生中可能起抑癌作用[6]。針對病灶可實施取活檢術(shù)，但不能于病灶中心取活檢術(shù)得出初步診斷，而應(yīng)于病灶緣旁開1cm切除病灶。原因在于病灶中心取活檢術(shù)操作可能導(dǎo)致病灶快速擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)一步實施擴(kuò)大切除術(shù)。對于是否必需行病灶擴(kuò)大切除術(shù)，擴(kuò)大切除是否能徹底消滅原發(fā)病灶，目前臨床上也存在爭議。前哨淋巴結(jié)的檢查和術(shù)中清掃也是重要環(huán)節(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)通過放射性示蹤劑的淋巴結(jié)顯像可以更好地掌握區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療、改善患者的預(yù)后[7]。病灶切除后皮膚缺損區(qū)不能直接縫合的修復(fù)常規(guī)為植皮術(shù)，但足底皮膚考慮其耐磨性問題，多采取局部旋轉(zhuǎn)或帶蒂皮瓣+植皮術(shù)修復(fù)。有文獻(xiàn)報道采取游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)4例足底前跖區(qū)皮膚惡性黑色素瘤病灶切除后皮膚缺損患者，術(shù)后修復(fù)區(qū)無潰瘍出現(xiàn)，行走無障礙，取得了滿意效果[8]，可資借鑒。

表1 28例四肢惡性黑色素的病理分級、治療方法和轉(zhuǎn)歸[例（%）]

3.3 放、化療的意義：在無特效藥物的情況下，放、化療作為腫瘤疾病的一種輔助治療手段，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，但針對MM其效果是否可靠仍存在爭議。2011年4月，NCCN指出放療指征包括：①手術(shù)無法切凈的特殊部位；②淋巴結(jié)囊外侵犯：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥4枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3cm，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥2枚且直徑≥2cm；③腦轉(zhuǎn)移灶；④骨轉(zhuǎn)移灶。放療對局部病灶在有一定殺滅作用，但考慮惡性黑色素瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移較早的特點，尤其是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，其作用常常局限?；煶Ｓ眠_(dá)卡巴嗪或與其他藥物聯(lián)用，臨床總有效率及生存率均較低，且存在一定毒、副作用，降低了患者自身抵抗力，因此，對術(shù)后是否行放化療尚有爭議。

3.4 預(yù)后評估：本病復(fù)發(fā)率較高，轉(zhuǎn)移較快。須向家屬介紹治療計劃及相關(guān)疾病知識，讓家屬認(rèn)同治療疾病后的變化，降低對手術(shù)期望值過高的要求[9]。MM伴有轉(zhuǎn)移者中位生存期為8～9個月，3年總生存率小于15%，手術(shù)切除治療原發(fā)性皮膚黑色素瘤仍是主要手段[10]。本組28例四肢MM患者，在外院行1次手術(shù)者16例，在本院行擴(kuò)大切除術(shù)后仍有7例復(fù)發(fā)，且發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，后因多器官功能衰竭先后死亡。因此，早診斷、早治療是提高本病治愈率、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵，術(shù)后早期追蹤復(fù)查頻率要高，建議每個月至少1次，并囑患者有異常時應(yīng)及時復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，應(yīng)及時再行治療，以避免發(fā)生不良后果。

總之，惡性黑色素瘤患者的治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，手術(shù)擴(kuò)大切除術(shù)是主要治療方法，前哨淋巴結(jié)腫大者應(yīng)常規(guī)行清掃術(shù)，以盡可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，降低病灶轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

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Retrospective analysis of 28 cases of limbs malignant melanoma

ZENG Ling-fa,SHI Shui-bin,LI Xiu-shan,CHEN Xiong
（Department of Orthopedics,The First People's Hospital of Jingzhou City,Jingzhou 434007,Hubei,China）

Objective To evaluate the treatment and the prognosis of malignant melanoma Methods We retrospective analysis of 28 cases of limbs malignant melanoma whom were admission to our hospital between 2008-2011,among them,male 13cases,and female 15cases.The oldest patient is 68 years old,but the youngest is 25 years old,the average age is 43.10 cases occurred in upper extremity,and 18 cases occurred in lower extremity.All cases were confirmed by pathology as malignant melanoma.If the patient was not performed surgery before admission,we take biopsy first, and intraoperative incision is about 1 cm from lesion margin,then we will perorm extended resection when pathology is malignant melanoma.If the patient have been performed surgery before admission, we will perorm extended resection and intraoperative incision is about 3-5cm from lesion margin, followed by radiotherapy and chemotherapy.Results The incision in 28 patients were healing at grade one,after postoperative follow-up of 2 years,21 patients were cured and in good quality.7 cases died because of tumor recurrence or metastases.Conclusion Extended resection combined withchemotherapyandradiotherapyisaneffectivetreatmentmethodonmalignant melanomachemotherapy.

malignant melanoma;expanded resection;radiation and chemotherapy

R739.5

A

1008-6455（2014）24-2074-03

2014-11-17

2014-12-10

編輯/李陽利

施水彬，副主任醫(yī)師；主要從事臨床骨科創(chuàng)傷和肢體腫瘤的治療；E-mail:shui bin 1970@163.com