安 然，楊 杰，孫家明

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科湖北武漢430022）

整形外科患者創(chuàng)面感染MRSA的感染率及對(duì)應(yīng)治療觀察

安 然，楊 杰，孫家明

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科湖北武漢430022）

目的：探討整形外科創(chuàng)面感染的特點(diǎn)及復(fù)方新諾明對(duì)創(chuàng)面耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的治療作用。方法：2013年1月～12月，共收治70例慢性創(chuàng)面患者，其中12例MRSA感染，創(chuàng)面大小1.5cm×1.5cm～20cm×15cm，通過(guò)每日復(fù)方新諾明懸浮液進(jìn)行治療，觀察臨床療效、細(xì)菌清除情況及不良反應(yīng)。結(jié)果：治療創(chuàng)面1周后MRSA轉(zhuǎn)陰率83.3%，治療2周后MRSA轉(zhuǎn)陰率91.67%，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論：整形外科慢性局部創(chuàng)面MRSA感染不能忽視，復(fù)方新諾明可作為治療局部創(chuàng)面MRSA感染的首選局部用藥。

整形外科；復(fù)方新諾明；耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)；創(chuàng)面

由于大量廣譜抗生素的長(zhǎng)期運(yùn)用，常導(dǎo)致局部創(chuàng)面耐藥菌感染，致創(chuàng)面遷延不愈，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是慢性創(chuàng)面感染的常見細(xì)菌之一。MRSA是指對(duì)甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁耐藥或mecA基因陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌[1]。由于其對(duì)多種抗菌藥耐藥，治療困難，效果差，給病人帶來(lái)極大的麻煩，據(jù)2008年Mohnarin檢測(cè)資料顯示綜合醫(yī)院MRSA分離株占金黃色葡萄球菌的67.6%，ICU中高達(dá)84.8%[2]，而整形外科相關(guān)報(bào)道罕見。我國(guó)報(bào)道的皮膚軟組織感染的金黃色葡萄球菌分離株對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素高度耐藥，對(duì)夫西地酸、莫匹羅星敏感，62.6%對(duì)SMZ-TMP仍敏感[2]。自2008年開始，通過(guò)對(duì)在我科治療的存在創(chuàng)面感染的患者常規(guī)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)及藥敏測(cè)定，發(fā)現(xiàn)存在MRSA感染，感染率約2.3%，所有感染患者均采用藥敏試驗(yàn)敏感藥物局部治療，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象：華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科2013年1月-12月我科住院患者創(chuàng)面分泌物的臨床標(biāo)本共70例，部分患者金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 菌株分離、培養(yǎng)及鑒定及藥敏：用滅菌棉拭取創(chuàng)面分泌物，均按醫(yī)院常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定，細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer）進(jìn)行。

1.3 治療方法：制備復(fù)方新諾明粉末：將復(fù)方新諾明藥片（武漢中聯(lián)集團(tuán)四藥藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021716，規(guī)格：磺胺甲噁唑0.4g，甲氧芐啶80mg）10片碾成粉末狀，溶于100ml無(wú)菌生理鹽水，制成懸浮液。

處理：創(chuàng)面用1%活力碘清除創(chuàng)面的膿性分泌物及壞死組織，雙氧水清洗，然后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無(wú)菌紗布拭干，將無(wú)菌紗布均勻浸透懸浮液，依創(chuàng)面大小剪成相應(yīng)大小覆蓋創(chuàng)面，注意觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)。無(wú)菌敷料覆蓋，包扎固定，每天換藥1次，滲液較多時(shí)，每天換藥2次。若患者有全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差、貧血和低蛋白血癥時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)支持療法。

1.4 分析方法：分析12例患者用藥期間臨床癥狀改善情況，檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能變化、創(chuàng)面MRSA轉(zhuǎn)陰率以及患者對(duì)藥物的不良反應(yīng)。

1.5 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：以顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效：治療后臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病原學(xué)檢查結(jié)果均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療2周后創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)，但上述三項(xiàng)有一項(xiàng)未恢復(fù)正常；無(wú)效：用藥2周后創(chuàng)面無(wú)明顯改變。顯效和好轉(zhuǎn)合計(jì)為有效，據(jù)此計(jì)算有效率。

表1 創(chuàng)面細(xì)菌的分類情況

表2 MRSA藥敏情況統(tǒng)計(jì)

表3 治療1、2周后創(chuàng)面MRSA轉(zhuǎn)陰率統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

2.1 臨床資料：2013-1-1－2013-12-31于我科住院患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果見表1，其中發(fā)生MRSA感染12例，男性7例，女性5例，年齡10～65歲。因創(chuàng)面住院32天（中位數(shù)），一般于住院后第5天（中位數(shù)）發(fā)生感染。患者均為皮膚軟組織感染，5例為植皮術(shù)后植皮區(qū)遺留創(chuàng)面，3例為供皮區(qū)遺留創(chuàng)面，2例為截肢殘端，1例為手術(shù)后傷口愈合不良，1例為褥瘡創(chuàng)面。均無(wú)腫瘤疾病，無(wú)結(jié)核病灶。殘余創(chuàng)面主要分布在軀干及四肢，創(chuàng)面大小在1.5cm×1.5cm～20cm×15cm，創(chuàng)面多有膿性分泌物，黃色粘稠狀，無(wú)明顯異味，肉芽組織粗老。

2.2 對(duì)抗生素的耐藥性：對(duì)11種抗生素進(jìn)行藥敏試驗(yàn)?zāi)退幝式Y(jié)果見表2。筆者發(fā)現(xiàn)12株MRSA對(duì)替考拉寧和復(fù)方新諾明敏感率均為100%，而對(duì)其他9種抗菌藥不同程度耐藥，而替考拉寧作為全身用藥，價(jià)格較為昂貴，多用于嚴(yán)重軟組織感染并伴有全身癥狀和體征，而12名患者均無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身不適癥狀，均無(wú)磺胺類藥物過(guò)敏史，因此筆者選用復(fù)方新諾明局部用藥，控制創(chuàng)面感染。

2.4 療效：12例患者顯效9例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例，有效率91.67%。治療5～7天后，7例創(chuàng)面分泌物減少，水腫減輕，基底紅潤(rùn)，治療10～14天后，11例患者創(chuàng)面新生上皮生長(zhǎng)加快，治療1、2周后創(chuàng)面MRSA轉(zhuǎn)陰率見表3。用藥3天檢測(cè)白細(xì)胞，6例白細(xì)胞降至正常，3例較前下降，3例未見明顯下降；7天后檢測(cè)白細(xì)胞，10例降至正常，1例未降至正常，1例升高。22例患者用藥后均未出現(xiàn)過(guò)敏、粒細(xì)胞減少等不適，肝腎功能均未見明顯異常。

2.5 典型病例：例1患者，女，10歲。左小腿傷口不愈合20天入院。查體：一般情況良好，左小腿脛前20cm×8cm慢性創(chuàng)面，于右大腿取刃厚皮片修剪成1cm左右郵票狀皮片貼覆創(chuàng)面。術(shù)后5天發(fā)現(xiàn)皮片部分壞死溶解，創(chuàng)面黃色膿性分泌物（圖1），滅菌面拭取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，選擇復(fù)方新諾明用上述方法經(jīng)驗(yàn)性治療，3天后創(chuàng)面分泌物逐漸較少，持續(xù)10天，皮片生長(zhǎng)良好（圖2）。

圖1

圖2

3 討論

3.1 整形外科MRSA感染的特點(diǎn)：目前我科主要的致病菌包括革蘭陰性桿菌及革蘭陽(yáng)性菌。革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動(dòng)桿菌占優(yōu)勢(shì)，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌，特別是MRSA為主。MRSA感染呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。具有多重耐藥屬性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是創(chuàng)面及感染的主要致病菌，其對(duì)目前已上市的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，因其高度耐藥性而被稱為“超級(jí)細(xì)菌”，其治療難度大，致死率高。臨床上MRSA相關(guān)的感染分兩類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的（HA）和社區(qū)相關(guān)的（CA）MRSA，前者是指在接觸過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)體間相互傳播的MRSA菌株，后者是指從門診、住院48小時(shí)內(nèi)的患者中分離到的一種新型MRSA菌株[2]。在我科住院的MRSA感染的病人均為住院5天后發(fā)生的感染，即均為HA-MRSA。

在我科MRSA感染的患者均為局部創(chuàng)面，易造成感染的原因包括：①皮膚屏障受損，抵御外界微生物的功能減弱，造成細(xì)菌易定植于患者的皮膚表面；②創(chuàng)面多有壞死物質(zhì)，周邊瘢痕組織較多，血液供應(yīng)和靜脈回流均較差，使肉芽水腫、老化，創(chuàng)面難以愈合，容易造成感染[3]；③患者前來(lái)就診時(shí)已使用大量不同種類抗生素，造成菌群失調(diào)；④患者住院時(shí)間較長(zhǎng)及家屬護(hù)理不周及探視過(guò)于頻繁，另外手術(shù)操作、病房環(huán)境、治療器具的消毒質(zhì)量、空氣質(zhì)量、護(hù)理操作等相關(guān)因素也與醫(yī)院MRSA感染相關(guān)[4]。目前我科主要的致病菌包括革蘭陰性桿菌及革蘭陽(yáng)性菌。革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動(dòng)桿菌占優(yōu)勢(shì)，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌，特別是MRSA為主。MRSA感染呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生命。

3.2 MRSA致病性：金葡菌可造成一系列的化膿性感染，其致病性與其產(chǎn)生的多種毒素有關(guān)，如腸毒素、殺白細(xì)胞毒素（PVL）、中毒休克綜合征毒素-1（TSST-1）和表皮剝脫毒素等。PVL是一種外毒素，與葡萄球菌細(xì)胞表面結(jié)合，形成一種雜聚物，能在白細(xì)胞表面鉆孔，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、趨化反應(yīng)，多形核白細(xì)胞滲出、核破裂和皮膚壞死等[5]，因此產(chǎn)PVL的MRSA致病性非常強(qiáng)，常引起皮膚及軟組織的化膿性感染，溶解新生上皮、破壞組織，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合，或者遷延不愈，繼而造成瘢痕增生，影響美學(xué)效果，對(duì)患者身心造成損害。臨床觀察發(fā)現(xiàn)MRSA感染后創(chuàng)面分泌物呈黃色、較粘稠，創(chuàng)緣上皮生長(zhǎng)減緩，出現(xiàn)過(guò)角化上皮痂，新生出的上皮因隱藏的小膿點(diǎn)而形成蟲蝕狀或斑片狀潰瘍[6]，多次換藥仍難以控制創(chuàng)面感染。失去了皮膚屏障，細(xì)菌更易侵入機(jī)體，形成惡性循環(huán)。

3.3 復(fù)方新諾明抗菌機(jī)制：理想的局部抗菌藥物應(yīng)具有如下特點(diǎn)：抗菌譜廣；可以穿透壞死組織；不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；無(wú)局部刺激性，不引起疼痛；無(wú)全身不良反應(yīng)；應(yīng)用方便；價(jià)格低廉[7]。表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，我科慢性創(chuàng)面患者感染MRSA對(duì)9種常用抗菌藥物的耐藥臨床非常高，而復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）對(duì)MRSA全部敏感，敏感性較高，并且此藥價(jià)格低廉，運(yùn)用方便，可被患者接受。而理想的抗菌藥物復(fù)方磺胺甲噁唑是有磺胺甲噁唑（SMZ）和甲氧芐啶（TMP）制成的復(fù)合制劑，其中SMZ屬于中效磺胺，TMP屬于磺胺增效劑，一般配方為5:1，其作用機(jī)理主要是SMZ抑制二氫葉酸合成酶，干擾合成葉酸的第一步，TMP選擇性抑制二氫葉酸還原酶，作用于葉酸合成代謝的第二步，二者合用可使細(xì)菌的葉酸代謝受到雙重阻斷，導(dǎo)致細(xì)菌死亡,兩者的協(xié)同抗菌作用較單藥增強(qiáng)，對(duì)其呈現(xiàn)耐藥菌種減少[8]。本研究表明了TMP-SMZ對(duì)MRSA強(qiáng)大的抗菌作用。局部運(yùn)用TMP-SMZ懸浮液濕紗布敷蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面局部形成高濃度的抗生素環(huán)境，有效抑制細(xì)菌繁殖，減少分泌物。TMP-SMZ其主要不良反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng)、粒細(xì)胞減少或缺乏癥，溶血性貧血，妊娠婦女和2月以下兒童禁用[2]。在使用該藥前，應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)磺胺類藥物過(guò)敏史，在治療過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)并注意檢測(cè)患者肝腎功能變化。本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)復(fù)方新諾明耐藥的菌株，可能與樣本量較少有關(guān)，有研究對(duì)全國(guó)十二家教學(xué)醫(yī)院MRSA對(duì)抗菌藥物敏感性表明其對(duì)復(fù)方新諾明的敏感率為81.5%[9]。

4 結(jié)語(yǔ)

在慢性創(chuàng)面形成及影響其愈合的諸多因素中，細(xì)菌感染具有極其重要的作用[10]。MRSA是局部創(chuàng)面感染重要病原菌之一，其對(duì)臨床常用抗生素多重耐藥，治療難度大，整形外科因其疾病特點(diǎn)患者M(jìn)RSA感染具有一定的特異性。對(duì)于近期應(yīng)用多種廣譜抗生素，患者本身有基礎(chǔ)疾病，尤其是糖尿病以及高齡患者，局部創(chuàng)面如有黃色粘稠狀分泌物、無(wú)明顯異味、肉芽組織粗老，應(yīng)高度懷疑MRSA感染，可在病原學(xué)結(jié)果回報(bào)前，可經(jīng)驗(yàn)性的早期采用創(chuàng)面清洗、TMP-SMZ懸浮液濕紗布敷蓋創(chuàng)面的綜合方法進(jìn)行治療，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短用藥時(shí)間，減輕瘢痕增生。用藥后應(yīng)注意觀察創(chuàng)面愈合情況，如用藥3天后創(chuàng)面分泌物仍較多白細(xì)胞數(shù)無(wú)明顯下降，應(yīng)考慮是否為MRSA感染，或者合并其它細(xì)菌及真菌感染。TMP-SMZ局部應(yīng)用臨床安全性良好，本組病例未見明顯不良反應(yīng)。早期發(fā)現(xiàn)、合理使用抗菌藥物是控制MRSA感染提高患者生活質(zhì)量的重要措施。

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編輯/張惠娟

The infection rate and treatment effect of MRSA in plastic surgery

AN Ran,YANG Jie,SUN Jia-ming
(Department of Plastic Surgery,Union Hospitalof Tongji Medical College,Huazhong Science and Technology University,Wuhan 430022,Hubei,China)

Objective To analysis the infection characters on wound surface in plastic surgery department and the treatment effect of TMP-SMZ on MRSA infection.Methods From 2013 January to December in our department,11 cases of MRSA infection in total 70 cases with chronic wound, wound size 1.5cm×1.5cm and 20cm×15cm.Through daily TMP-SMZ suspension liquid dressing treatment,observe the therapeutic effect,clearance rate ofpathogens,and side effects.Results The converting rate of MRSA was 83.3%with one week treatment,increasing to 91.67%with two weeks treatment.No major side effects were observed.Conclusions The MRSA infection in plastic surgery should not be ignored.TMP-SMZ can be the first choice medication for the patients who have local wound with MRSA infection.

plastic surgery;trimethoprim-sulfamethoxazole(TMP-SMZ);MRSA;wound

R622

A

1008-6455（2014）23-1965-04

2014-10-12

2014-11-24