張 葉，傅 榮，王志軍，楊檸澤

(1.大連大學附屬中山醫(yī)院整形外科遼寧大連116001；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院整形美容科四川成都610072；3.大連大學整形外科研究所遼寧大連116021）

·整形美容·

超聲自動乳腺全容積成像測量技術(shù)在乳房重建中的應(yīng)用

張 葉1，傅 榮2，王志軍3，楊檸澤3

(1.大連大學附屬中山醫(yī)院整形外科遼寧大連116001；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院整形美容科四川成都610072；3.大連大學整形外科研究所遼寧大連116021）

目的：探討應(yīng)用超聲自動乳腺全容積成像（Automated Breast Volume Scanning，ABVS）測量技術(shù)測量全乳及乳房假體體積的方法，及其在乳房整形中的應(yīng)用前景。方法：將入選的30例病案隨機分為AB兩組。A組依據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗與簡易測量手段進行乳房重建術(shù)前的設(shè)計工作；B組根據(jù)ABVS得到DICOM5.0的原始數(shù)據(jù)，導入mimics 10.01以及Magic RP軟件進行兩側(cè)乳房體積差和假體體積的選擇。手術(shù)后，定期進行回訪與術(shù)后滿意度及乳房相關(guān)徑線的測量。最終將AB兩組的術(shù)后效果進行統(tǒng)計學分析，得出結(jié)論。結(jié)果：B組在乳房對稱性方面患者的滿意率要高于A組，其余的并無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：本方法可以準確測量雙側(cè)乳房體積差，提供較為準確的乳房整形術(shù)前信息，在測量乳房和乳房假體體積方面具有實際的應(yīng)用價值。

超聲自動乳腺全容積成像;乳房體積；乳房整形與重建

目前，臨床大多采用手工測量結(jié)合傳統(tǒng)經(jīng)驗公式的方法來了解雙側(cè)乳房的對稱性，預估雙側(cè)乳房體積差，甚至憑經(jīng)驗設(shè)計自體肌皮瓣的切口。此方法雖臨床適用度高，方便簡單，患者易接受，但缺乏科學性，易導致術(shù)后效果不理想，有礙乳房重建技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。本次課題采用超聲自動乳腺全容積成像（Automated Breast Volume Scanning，ABVS）測量技術(shù)，將30例需進行乳房重建的患者進行隨機對照分組，一組按照傳統(tǒng)經(jīng)驗公式法進行術(shù)前設(shè)計和測量工作，另一組運用超聲自動乳腺全容積成像測量技術(shù)進行乳房體積差測量，并根據(jù)測量結(jié)果為患者選擇體積適當?shù)娜榉考袤w，從而指導乳房重建手術(shù)方法的選擇。對比兩組術(shù)后效果，經(jīng)過ABVS測量的一組術(shù)后具有更好的對稱性，得到了更為滿意的術(shù)后效果。

表1 隨機對照分組后AB兩組基本情況對比

1 資料和方法

1.1 臨床資料：自2013年6月，選取了30例四川省人民醫(yī)院乳腺外科和整形外科住院患者。在不影響患者預后，不阻礙放化療的前提下，有意愿進行乳房重建手術(shù)，并愿意配合術(shù)前ABVS檢查的患者（基于研究條件和研究時長所限，本次研究的乳房重建術(shù)式僅限于一期乳房重建，即患者因乳腺導管內(nèi)癌或是乳房良性、交界性病變，而進行的保留乳頭乳暈復合體和皮膚的乳腺切除術(shù)，同期行單純假體置入的乳房重建術(shù)。暫不研究聯(lián)合自體肌皮瓣，或二期配合埋入臨時擴張器等的復雜重建術(shù)式）。術(shù)前告知患者并取得其配合后拍攝術(shù)前及術(shù)后即刻、1個月、3個月、的乳房正面、側(cè)面45°、側(cè)面90°照片對比，并在術(shù)前術(shù)后進行乳房相關(guān)徑線的測量。排除任何乳房手術(shù)術(shù)后3個月內(nèi)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機分組：依據(jù)上述標準入選的30例研究病例隨機分為AB兩組。A組依據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗與簡易手段進行乳房整形術(shù)前的設(shè)計工作；B組依據(jù)ABVS得到的兩側(cè)乳房體積差，預估手術(shù)切除組織量，進行乳房整形術(shù)前假體容積量的選擇，完成術(shù)前的設(shè)計工作。AB兩組的術(shù)前設(shè)計人員與手術(shù)實施者均由四川省人民醫(yī)院相同職稱，從業(yè)年限與經(jīng)歷相似的副主任醫(yī)師完成。手術(shù)完成后，定期進行回訪，調(diào)查術(shù)后滿意度并乳房相關(guān)徑線的測量。最終將AB兩組的術(shù)后效果進行統(tǒng)計學分析，得出結(jié)論。

1.2.2 隨機對照分組后AB兩組的基本情況對比：具體情況見表1。由表1可見，經(jīng)統(tǒng)計學分析，得出入選患者AB兩組的年齡、體重指數(shù)、胸圍、腫瘤分型等基本因素不具有統(tǒng)計學的顯著性差異。

1.2.3 手工測量結(jié)合傳統(tǒng)經(jīng)驗公式方法：手工測量包括身高、體重、體重指數(shù)等的一般項目測量。特殊測量包括：乳房形態(tài)的測量和乳房位置的測量，如：乳房基底直徑、內(nèi)外側(cè)緣夾捏厚度、上下極夾捏厚度、乳房高度、乳房基底直徑、乳房突度等。同時記錄個人信息包括:年齡、職業(yè)、籍貫、民族、月經(jīng)情況和生育情況，患者自身意愿等，填寫完成術(shù)前病人信息表。

應(yīng)用喬群提出的計算公式：乳房體積＝1/3π ×乳房高度2×(乳房內(nèi)半徑+乳房下半徑+乳房外半徑-乳房高度)[1-3]。計算雙側(cè)乳房的大致體積，及其差值，乳房假體置入的體積參照健側(cè)乳房的體積為準。同時根據(jù)經(jīng)驗判斷，當乳房具有一定的體積，即≥100ml，皮下的脂肪層厚度≥2cm，皮膚沒有明顯的松弛時，筆者可選擇圓形的假體置入，能夠得到相對豐滿、挺拔的乳房形態(tài)。相反，如患者體型偏瘦長，乳房體積較小，皮膚乳房較松弛下垂（乳頭乳暈下移），經(jīng)驗判斷選擇解剖型的假體更為恰當，獲得的乳房形態(tài)較為自然和協(xié)調(diào)。假體基底直徑=乳房基底直徑-(1/2外側(cè)緣厚度+1/2內(nèi)側(cè)緣厚度)，而乳房的基底直徑＝胸骨外側(cè)緣到腋前線的距離[3]。

表2 A組（公式法）術(shù)后兩側(cè)乳房形態(tài)學以及對稱性指標的配對檢驗

表2 A組（公式法）術(shù)后兩側(cè)乳房形態(tài)學以及對稱性指標的配對檢驗

左側(cè)右側(cè)值值數(shù)量30 30 MR 10.34±2.09 10.45±1.89 0.87 0.0023 LR 10.09±1.67 10.21±2.19 0.92 0.0019 NIF 5.98±1.39 6.50±1.31 0.94 0.054 CB 18.86±1.711 18.54±2.21 0.956 0.67 SB 18.45±1.98 18.09±1.67 0.98 0.985 BW 14.5±2.8 13.87±2.56 0.985 0.0038 BH 5.89±2.12 4.96±2.3 0.721 0.0012 PL 4.67±1.88 4.55±2.13 0.895 0.089 PD 1.32±0.23 1.28±0.18 0.085 0.85 MD 3.45±0.45 3.55±0.54 0.098 0.98

表3 B組（ABVS測量法）術(shù)后兩側(cè)乳房形態(tài)學以及對稱性指標的配對檢驗

表3 B組（ABVS測量法）術(shù)后兩側(cè)乳房形態(tài)學以及對稱性指標的配對檢驗

左側(cè)右側(cè)值值數(shù)量30 30 MR 10.56±2.39 10.55±1.69 0.892 0.0563 LR 11.09±1.87 10.91±2.09 0.934 0.0239 NIF 6.34±1.67 6.51±1.781 0.87 0.064 CB 19.56±1.73 19.34±1.91 0.856 0.578 SB 18.55±1.88 18.29±1.69 0.871 0.785 BW 13.89±2.65 14.07±1.98 0.785 0.0819 BH 5.64±1.965 4.76±2.15 0.621 0.0598 PL 4.85±2.09 5.09±1.98 0.3695 0.078 PD 1.23±0.19 1.41±0.21 0.079 0.258 MD 3.63±0.53 3.65±0.74 0.097 0.963

表4 兩組滿意度匯總及對比

表5 兩組滿意度評分配對檢驗結(jié)果匯總

表5 兩組滿意度評分配對檢驗結(jié)果匯總

組別A組B組差值平均值值值統(tǒng)計指標平均值標準差平均值標準差乳房對稱性5.33 1.959 6.80 1.320 -1.28 -2.244 0.042乳房大?。w積）（ml）6.33 1.496 6.93 1.032 -0.60 -1.418 0.178乳房形態(tài)（突度、乳頭乳暈位置）6.40 1.502 6.60 1.298 -0.200 -0.367 0.719乳房手感及逼真程度5.53 1.187 6.27 1.534 -0.733 -1.408 0.181

1.2.4 超聲自動乳腺全容積成像（Automated BreastVolumeScanning，ABVS）測量方法以及假體的選擇：囑被測量者平躺，取仰臥位，上肢自然放于身體兩旁，充分暴露乳房，自然均勻地呼吸。啟動ABVS系統(tǒng)，運用14L5BV機械臂及乳腺全容積掃描探頭，施加適當?shù)膲毫κ蛊渚o密貼合乳房表面，而患者不感壓痛為宜，對雙側(cè)乳房進行外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位、以及正面位掃描。當乳房體積較大時加行上位或下位的掃描。將掃描所得圖像及數(shù)據(jù)序列上傳至ABVS工作站中自帶的SiemensMedical Solutions圖像處理系統(tǒng)。去除瑕疵點，增強圖片對比度后，再結(jié)合SieClear空間組合技術(shù)和動態(tài)TCE增強技術(shù)結(jié)合獲得大量DICOM數(shù)據(jù)。后以乳頭為中心自動優(yōu)化圖像信息，以DICOM5.0的格式存儲，以患者姓名為名稱建立獨立文件夾保存。

為了測算方便，筆者將乳房邊界劃分上至第三肋、下至六肋，內(nèi)起胸骨旁線，外達腋前線或腋中線[4-6]。此后，將依據(jù)患者姓名命名的文件夾，格式為DICOM5.0的原始數(shù)據(jù)資料導入mimics10.01中。在mimics10.01軟件的平臺之下，在ABVS系統(tǒng)下分割出乳房范圍，繼續(xù)調(diào)整對比度，進一步細化分割。在此之后，建立乳房的三維模型（但由于拍攝時，患者采取仰臥位，且探頭施予了乳房一定壓力，故三維重建后的乳房形態(tài)與正常站立位時的稍有區(qū)別，但是體積是不變的，且仰臥位體式與手術(shù)體式一致，更有利于指導手術(shù)的進行。）將重建的三維模型儲存為STL格式。將STL文件導入Magic RP軟件，直接測得假體體積、基底直徑、凸度等參數(shù)，數(shù)值精確到小數(shù)點后一位。

另外，適當考慮患者的體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI)。根據(jù)上述測量的患者身高體重等一般指標，計算患者的BMI指數(shù)，通常亞洲人的BMI指數(shù)在18～23之間為正常和適中，低于18為過輕，假體體積不宜超過250ml；23～28為超重，置入假體體積可稍大于250ml，在250～270ml之間選擇較為恰當；大于28為肥胖，假體體積可稍大于270ml，在270ml與300ml之間選擇。

假體的突度分為：低突，中突，高突三大類。選擇假體突度主要與患者皮膚的彈性程度密切相關(guān)。同時考慮患者胸壁的寬窄程度和患者的訴求。例如，皮膚彈性較差，胸壁較寬的患者，不宜置入突度過高的假體。相反，若胸壁較窄，彈性適中或是較好，則可以相對選擇突度較高的，術(shù)后效果較理想。

最后，根據(jù)測量計算得出的假體體積，基底直徑，假體突度，選擇相對合適的假體。因乳房重建患者，乳腺全部或大部分切除，所以假體置入層次均為胸大肌下置入。

1.3 數(shù)據(jù)匯總與統(tǒng)計學分析

1.3.1 A、B兩組左右兩側(cè)乳房形態(tài)以及對稱性指標的差異

1.3.1.1 將A、B兩組術(shù)后測量得到的數(shù)據(jù)導入SPSS后，將每對乳房的左右兩側(cè)配成一組，比較兩側(cè)乳房形態(tài)學與對稱性指標的差異，采用配對檢驗的統(tǒng)計學方法進行分析，結(jié)果見表2、表3。表2、表3中：MR代表乳房內(nèi)半徑，LR代表乳房外半徑，NIF代表乳房下半徑，CB代表鎖乳間距，SB代表胸乳間距，BM代表乳房基底直徑，BH代表乳房高度，PL代表乳頭到乳房下皺襞最低點的距離，PD代表乳頭直徑，MD代表乳暈直徑。

1.3.1.2 經(jīng)過配對檢驗，筆者得出A組左右側(cè)乳房具有統(tǒng)計學差異（值小于0.05）的指標為：乳房內(nèi)半徑、乳房外半徑、乳房基底直徑、乳房高度。B組左右側(cè)乳房有統(tǒng)計學差異的指標為：乳房外半徑。提示A組可能因為預估乳房體積不足，而導致乳房內(nèi)外側(cè)半徑左右差距明顯，乳房基底直徑不一致，乳房高度不對稱。此結(jié)果與本次研究第二部分得出的結(jié)論“手工測量結(jié)合公式計算的平均值約為標本體積的78%，普遍小于標本體積”。而B組術(shù)后兩側(cè)乳房通過手工測量沒有得到明顯的不對稱結(jié)果。

1.3.2 A、B兩組術(shù)后滿意度調(diào)查評分及統(tǒng)計學分析：邀請患者根據(jù)術(shù)后效果進行從0～10的滿意評分，分為0～3，4～6,7～8，9～10，對應(yīng)著“不滿意、一般、滿意、非常滿意”四個等級。A、B兩組滿意度匯總及對比詳見表4。將表4評分數(shù)據(jù)導入SPSS中，比較兩組的平均數(shù)和百分比，并應(yīng)用配對檢驗進行差異性分析，得到的結(jié)果如表5。

2 結(jié)果

匯總得到上述滿意度分值，得到以下數(shù)據(jù)：A組針對筆者評價的4個指標，達到滿意及非常滿意的百分比分別是：33%、46.8%、53.5%、20%；B組達到滿意及非常滿意度百分比分別是：60.1%、73.3%、60%、60%。從滿意度百分比上筆者可以得出，B組的滿意率要較A高，滿意度各項指標均達到60%以上，平均滿意率為63.3%，而A組的平均滿意率為38%。而后針對每一項指標進行配對檢驗統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)A、B兩組唯一具有統(tǒng)計學差異（＜0.05）的評分項目即是乳房對稱性，因此可以判斷，B組在乳房對稱性方面患者的滿意率要高于A組，其余的并無統(tǒng)計學差異。

3 討論

3.1 ABVS三維測量技術(shù)在乳房重建外科中的優(yōu)勢與實際臨床應(yīng)用價值：盡管，三維測量技術(shù)的準確性和臨床實用性已經(jīng)得到廣泛的證實，但是由于在引言中提到的乳房體積和形態(tài)的測量難點，如何應(yīng)用三維測量技術(shù)來準確獲得乳房的體積和其他形態(tài)學參數(shù)則是關(guān)鍵。本次課題筆者選用ABVS乳腺全容積超聲的技術(shù)來幫助筆者完成乳房體積和形態(tài)學的測量，原因如下：①ABVS為超聲成像技術(shù)，具有彩超特有的安全無電離輻射、價格適中、檢查體位與手術(shù)體位一致等傳統(tǒng)優(yōu)勢。同時由于ABVS優(yōu)秀的成像技術(shù)，可以較清晰的分辨乳腺組織與肌肉的分界，幫助劃分全乳界限，繼而較為準確地測量全乳體積。②ABVS擁有著15cm孔徑的超大透鏡探頭，可包裹全乳，從而可以準確地測得全乳及腫塊體積。在乳腺癌患者檢查乳腺組織的同時，ABVS成像數(shù)據(jù)與圖片自動上傳至工作站存儲，經(jīng)過簡單計算即可得到乳房形態(tài)學數(shù)據(jù)，為日后乳腺癌患者的乳房重建工作提供必要的參考。方法簡單快捷，減少了患者重復檢查的概率，提高臨床工作效率[7-10]。

并且通過上述的研究，筆者可知，ABVS三維測量技術(shù)可以解決乳房重建外科對乳房體積等參數(shù)的需求。應(yīng)用與臨床工作中，它的優(yōu)勢如下：①便捷：ABVS將診斷與測量結(jié)合，乳腺疾病的患者普遍需要行術(shù)前彩超常規(guī)檢查，ABVS檢查完全可以替代彩超完成乳腺疾病的篩查和影像學診斷工作，耗時也與普通彩超接近，整個照射和測量時長在15-20分鐘。在乳腺癌患者檢查乳腺組織的同時，ABVS成像數(shù)據(jù)與圖片自動上傳至工作站存儲，經(jīng)過簡單計算即可得到乳房形態(tài)學數(shù)據(jù)，為日后乳腺癌患者的乳房重建工作提供必要的參考。方法簡單快捷，減少了患者重復檢查的概率，提高臨床工作效率。同時可以幫助醫(yī)生完成一整套從乳腺疾病的診斷、治療方案的制定、乳房重建方案的制定，方便乳腺外科和整形外科的會診[11-13]。②價格適中：因為從乳腺篩查診斷和乳房重建，只需進行一次ABVS檢查，總費用為600元，較適中，沒有過多地增加患者負擔。而如果行其他的影像學三維測量技術(shù)輔助乳房重建的術(shù)前指導工作，如MRI，費用總體在2000～3000元，CT也在2000元左右，并且還需收取額外的三維重建費用，價格接近ABVS測量的5倍。費用和流程的增加，將直接阻礙臨床應(yīng)用新技術(shù)的進程，也加重了患者的負擔。這也是為何三維成像和測量技術(shù)已經(jīng)成熟，也有非常多的文獻報道該技術(shù)在測量乳房形態(tài)學方面的研究，但是如今的臨床工作者和整形外科醫(yī)生仍然停留在手工測量和原始經(jīng)驗估算的主要原因。③準確性：根據(jù)上述研究的結(jié)果得出，ABVS測量的乳房形態(tài)學數(shù)據(jù)較經(jīng)驗公式法，能夠更好地指導乳房重建術(shù)前設(shè)計工作，術(shù)后乳房徑線的測量說明了ABVS測量帶來了更為對稱的重建術(shù)后效果，同時患者對于雙側(cè)乳房對稱性的滿意度從33%上升至60%。而其他的指標，如：乳房體積、乳房形態(tài)、乳房的逼真度滿意率也有分別10%左右的提高。在不增加患者的經(jīng)濟和時間負擔的同時，醫(yī)生可以更加科學、準確地進行乳房重建外科的術(shù)前設(shè)計工作，同時可以更直觀有效地和患者及其家屬溝通手術(shù)過程和預測術(shù)后的效果，提高患者的認同感。

3.2 ABVS三維測量技術(shù)在乳房重建外科中的發(fā)展和未來應(yīng)用的展望：本次研究由于時間和實際病源量等條件所限，僅探討了ABVS在單純應(yīng)用假體進行乳房重建中的應(yīng)用價值。而ABVS的應(yīng)用還可以更為廣泛和深入，如：①自體肌皮瓣的移植（一般為背闊肌和腹直?。┞?lián)合或者不聯(lián)合假體置入進行乳房重建的術(shù)式：ABVS可以輕松測得腹直肌以及背闊肌的肌肉和組織厚度，測算所需填充的組織量體積后，幫助設(shè)計自體肌皮瓣的切口和范圍，有利于減少患者創(chuàng)傷，減少組織量不足或者組織量被浪費的情況[14-15]；同時有利于術(shù)前與患者的溝通，畢竟中國的患者對于肌皮瓣移植這樣創(chuàng)傷較大的術(shù)式較為排斥，也利于我國乳房重建術(shù)式多樣化水平的提高，也為研究積累更多的病患素材；②對于較常規(guī)的乳房整形手術(shù)，如：隆乳術(shù)、肥大乳房縮小術(shù)、乳房假體置換術(shù)、雙側(cè)乳房不對稱畸形矯正術(shù)等術(shù)式，ABVS可幫助計算雙側(cè)乳房的體積差，以及原置入假體的體積等等重要參數(shù)，指導整形外科醫(yī)生術(shù)前科學的進行術(shù)式的選擇和手術(shù)置入或者切除的組織量的估計，帶來更有效率的術(shù)前溝通和更對稱美觀的術(shù)后效果；③未來，整形外科的個體化和定制化將成為趨勢，而根據(jù)術(shù)前即可估計切除的組織量和組織形狀，將為個性化定制假體帶來可能，將來也許不再是選擇假體，而是定制獨一無二、專屬個人的定制假體。

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The application of automated breast volume scanning in the preoperative design of breast reconstruction surgery

ZHANG Ye1,FU Rong2,WANG Zhi-jun3,YANG Ning-ze3
（1.Departmentof Plastic Surgery,Affiliated Zhongshan Hospitalof Dalian University,Dalian 116001, Liaoning,China;2.Departmentof Plastic and Aesthetic Surgery,Sichuan Academy of Medical Sciences·Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu 610072,Sichuan,China;3.Institute of Plastic Surgery of Dalian University,Dalian 116021,Liaoning,China）

Objective To investigate method that we use Automated Breast Volume Scanning measurement techniques to measure the whole breast prosthesis volume and its application in the preoperative design in breast surgery.Methods 30 cases were selected and randomly divided into two groups A and B.Group A of breast reconstruction surgery performed design work is based on traditionalexperience and simple measurements;group B according to ABVS getting from DICOM5.0 raw data,import mimics 10.01 and Magic RP software for both sides of the breast prosthesis volume difference and volume options.After surgery,we regularly visited those patients and finish the postoperative satisfaction measurementand measure the breast-related diameter lines.The eventually postoperative results of both group A and B were statistically analyzed to draw conclusions.Results Group B got higher satisfaction rate in breast symmetry than group A,and the rest was not statistically different.Conclusions This method can accurately measure the volume difference between the bilateralbreasts,and it also provide a more accurate preoperative information which has practicalapplications in measuring the volume ofthe breast.

Automated Breast Volume Scanning;breast volume;breast surgery and breast reconstruction

R655.8

A

1008-6455（2014）23-1949-05

2014-10-21

2014-12-17

編輯/張惠娟

四川省衛(wèi)生廳課題資助（編號130141），成都市科技局科技惠民計劃資助（編號-HM01-00274-SF）

傅榮，副主任醫(yī)師；E-mail：18981838395@163.com。