陳 巍

信息化時(shí)代的保險(xiǎn)反舞弊工作機(jī)制初探

陳 巍

舞弊是指組織內(nèi)外人員采用欺騙等違法違規(guī)手段，損害或謀取組織經(jīng)濟(jì)利益，或謀取個(gè)人不正當(dāng)利益的行為。在信息化時(shí)代，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息技術(shù)的廣泛使用，保險(xiǎn)公司經(jīng)營活動(dòng)和管理模式發(fā)生了重大變化，企業(yè)舞弊行為也出現(xiàn)了隱蔽性強(qiáng)、適用的技術(shù)手段新、取證難等新的特征，如近期保險(xiǎn)行業(yè)出現(xiàn)的串通舞弊、計(jì)算機(jī)舞弊、系統(tǒng)信息舞弊等，都體現(xiàn)出舞弊行為在方式、手段上的新特征。目前，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等傳統(tǒng)反舞弊手段已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展，亟需根據(jù)信息化的發(fā)展，探索和建立新的反舞弊工作機(jī)制。從國際發(fā)展來看，利用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘，在線查實(shí)舞弊案件或找出舞弊線索，是非常有效的手段。同時(shí)，我國保險(xiǎn)公司正逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中化管理，這為以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的反舞弊工作提供了基礎(chǔ)。

一、數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)是信息化時(shí)代反舞弊工作的基礎(chǔ)

建立數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)是大數(shù)據(jù)時(shí)代下開展反舞弊工作的基礎(chǔ)。借鑒國內(nèi)外系統(tǒng)建設(shè)的最佳實(shí)踐，數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的構(gòu)架一般包括四個(gè)層級(jí)，即數(shù)據(jù)層、分析層、管理層、展示層（如圖1）。

數(shù)據(jù)層就是建立符合開展舞弊案件分析的相關(guān)數(shù)據(jù)集市，主要包括與舞弊相關(guān)的數(shù)據(jù)，如財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)等，目的在于為舞弊案件的分析提供全面的數(shù)據(jù)。對(duì)保險(xiǎn)舞弊案件發(fā)生比較多的環(huán)節(jié)，如費(fèi)用、理賠、投資等，應(yīng)確保檢查數(shù)據(jù)的全覆蓋。

分析層主要是在數(shù)據(jù)集市的基礎(chǔ)上，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析工具。目前，國內(nèi)外已經(jīng)形成較為成熟的數(shù)據(jù)分析軟件，如SAS系統(tǒng)、ACL系統(tǒng)等。分析層主要是滿足舞弊案件數(shù)據(jù)分析中的數(shù)據(jù)質(zhì)量分析、指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比分析、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)回歸、聚類分析等功能。要建立與大數(shù)據(jù)相匹配的分析流程，包括分析沙箱、分析數(shù)據(jù)集、嵌入式評(píng)分等。

管理層就是要實(shí)現(xiàn)對(duì)反舞弊工作的全面管理，建立舞弊模型分析、案件線索信息傳遞、可疑事件核實(shí)、調(diào)查結(jié)果反饋等管理體系。同時(shí)，為提高管理系統(tǒng)的有效性，需要建立反舞弊工作的模型庫、案例庫和知識(shí)庫。模型庫是以已查實(shí)的舞弊案件為基礎(chǔ)建立的對(duì)保險(xiǎn)舞弊行為進(jìn)行管理和歸檔的模塊。案例庫和知識(shí)庫主要是為反舞弊工作提供可借鑒的案例并提供相關(guān)制度查詢的功能模塊。

展示層主要是展示規(guī)則模型運(yùn)算的結(jié)果和各類監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系運(yùn)行的結(jié)果，便于管理層和相關(guān)工作人員把握舞弊案件動(dòng)態(tài)，獲得反舞弊工作的預(yù)警。同時(shí)，展示層還具有展示反舞弊工作情況和工作進(jìn)展的功能，以便公司經(jīng)營管理人員統(tǒng)籌推進(jìn)反舞弊工作。

二、組織模式是信息化時(shí)代反舞弊工作的組織保障

建立與信息化時(shí)代發(fā)展相適應(yīng)的組織體系是開展反舞弊工作的組織保障。

（一）組織體系的不完善，制約了反舞弊工作的開展

我國保險(xiǎn)行業(yè)的反舞弊工作主要由紀(jì)律檢查、合規(guī)管理、內(nèi)部審計(jì)等部門共同實(shí)施。這種傳統(tǒng)的舞弊案件的檢查模式，在方法上，主要是以舉報(bào)為線索、以現(xiàn)場(chǎng)檢查為手段；在管理上，主要是通過部門間的協(xié)調(diào)和組織來實(shí)現(xiàn)。隨著信息化時(shí)代的發(fā)展，這種組織模式已經(jīng)不能適應(yīng)環(huán)境的變化，主要體現(xiàn)在：一是查處是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的檢查方式，缺乏全面性；二是主動(dòng)性不夠，在日益隱蔽的舞弊手段下，缺乏應(yīng)有的威懾力；三是專業(yè)性不足，缺乏專門的數(shù)據(jù)分析人員進(jìn)行全面的數(shù)據(jù)分析和挖掘，專業(yè)化不強(qiáng)，針對(duì)性差，成效不高。

（二）建立反舞弊專業(yè)團(tuán)隊(duì)是信息化時(shí)代的要求

保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專業(yè)的反舞弊團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)具體舞弊信息的收集、分析、調(diào)查和處理工作。改變被動(dòng)查處的工作模式，舞弊線索應(yīng)由獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)主動(dòng)調(diào)查，并主動(dòng)地監(jiān)測(cè)和評(píng)估舞弊風(fēng)險(xiǎn)，獨(dú)立開展舞弊調(diào)查、取證工作，將舞弊事件的處理結(jié)果進(jìn)行公示，從而提升反舞弊機(jī)制的威懾力。

專業(yè)的反舞弊團(tuán)隊(duì)需要包括數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查兩大類專業(yè)人員。

數(shù)據(jù)分析人員需要熟悉保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，具有數(shù)據(jù)分析和挖掘的技能，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的提取、模型的建立、規(guī)則的編寫、運(yùn)行結(jié)果驗(yàn)證等工作，以便找出舞弊線索或直接提取證據(jù)，實(shí)現(xiàn)舞弊案件的在線查處。

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員需具有專業(yè)的知識(shí)和技能，要有一定的反舞弊工作背景和經(jīng)驗(yàn)，主要負(fù)責(zé)獨(dú)立的、主動(dòng)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作。為提高現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的針對(duì)性，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員還需要利用專業(yè)知識(shí)對(duì)可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和判斷，對(duì)舞弊分析模型的有效性提出優(yōu)化和完善建議。

三、建立工作機(jī)制是反舞弊的關(guān)鍵

建立大數(shù)據(jù)時(shí)代的反舞弊查處工作機(jī)制是提高工作成效的關(guān)鍵。在專業(yè)的反舞弊組織體系下，需要建立與組織體系相適應(yīng)的工作機(jī)制。

（一）強(qiáng)化反舞弊工作自我完善功能

目前，保險(xiǎn)公司的反舞弊工作，主要由紀(jì)律檢查、合規(guī)管理、內(nèi)部審計(jì)等部門分別執(zhí)行，存在整體計(jì)劃性差、自我完善能力不強(qiáng)的問題，需要建立包括反舞弊工作計(jì)劃機(jī)制、識(shí)別機(jī)制、分析機(jī)制、模型管理機(jī)制、跟蹤處理機(jī)制等完整的運(yùn)行管理機(jī)制，并結(jié)合各階段的工作，不斷總結(jié)和完善，最終形成一個(gè)閉合循環(huán)的自我完善、不斷提高的管理體系。

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)圖

圖2 反舞弊工作機(jī)制圖

（二）提高反舞弊工作成效的運(yùn)行機(jī)制

反舞弊工作是一個(gè)系統(tǒng)工程，除了建立健全內(nèi)部控制體系外，需要根據(jù)信息化時(shí)代舞弊案件的特點(diǎn)，不斷提高對(duì)舞弊案件的查處力度，形成“違必查、查必罰”的機(jī)制和強(qiáng)大的威懾力（詳見圖2）。

1．工作計(jì)劃機(jī)制。根據(jù)監(jiān)管要求及舞弊行為的實(shí)際情況，分析評(píng)估公司的舞弊風(fēng)險(xiǎn)，確定舞弊案件發(fā)生的可能性，建立以防范風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的反舞弊工作計(jì)劃。目前，制定反舞弊工作計(jì)劃主要有“自上而下”和“自下而上”兩種模式。一般地，制定計(jì)劃需要對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行充分的分析，充分聽取業(yè)務(wù)部門對(duì)反舞弊工作的意見；同時(shí)，應(yīng)與監(jiān)管部門進(jìn)行溝通，了解監(jiān)管部門的監(jiān)管重點(diǎn)，提高反舞弊工作的計(jì)劃性、主動(dòng)性和針對(duì)性。

2．識(shí)別分析機(jī)制。收集監(jiān)管處罰信息、行業(yè)舞弊案件、公司歷史事件等資料，形成舞弊案件分析工作庫，提煉出案件發(fā)生的要素、涉及的指標(biāo)，并歸納舞弊案件發(fā)生的內(nèi)在邏輯，形成舞弊案件的規(guī)則模型。通過規(guī)則模型的計(jì)算，發(fā)現(xiàn)可疑數(shù)據(jù)，并對(duì)舞弊可能高、預(yù)計(jì)損失大的線索進(jìn)行核實(shí)。同時(shí)，根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展的特點(diǎn)、公司體制機(jī)制的變化，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，模擬反舞弊規(guī)則模型。

要建立案例信息共享機(jī)制。信息化時(shí)代的特點(diǎn)是知識(shí)爆炸和信息爆炸，迫切需要形成知識(shí)的積累和共享。在反舞弊工作中，需要形成舞弊案件的知識(shí)庫和案例庫，提高舞弊案件識(shí)別和分析的有效性。

建立關(guān)鍵舞弊風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)警機(jī)制?？梢酝ㄟ^訪談和數(shù)據(jù)分析等方式準(zhǔn)確識(shí)別舞弊風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)暴露，并針對(duì)特定風(fēng)險(xiǎn)制定分析程序。廣泛地運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘、持續(xù)監(jiān)控、關(guān)鍵舞弊風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析等現(xiàn)代化的技術(shù)手段，發(fā)現(xiàn)新的、隱藏的舞弊風(fēng)險(xiǎn)，并建立舞弊案件舉報(bào)與系統(tǒng)分析相結(jié)合的機(jī)制。

3．模型管理機(jī)制

建立規(guī)則模型的入庫、優(yōu)化和出庫管理制度。要根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展、環(huán)境變化以及舞弊案件的特點(diǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，探索和完善舞弊監(jiān)測(cè)的規(guī)則模型，形成前瞻、有效的舞弊案件監(jiān)測(cè)模型的創(chuàng)新和優(yōu)化機(jī)制。同時(shí)，對(duì)一些不適應(yīng)環(huán)境變化、無效的監(jiān)測(cè)模型要及時(shí)進(jìn)行清理。

4．跟蹤處理機(jī)制

要建立舞弊案件的跟蹤處理機(jī)制。一是工作團(tuán)隊(duì)要對(duì)業(yè)務(wù)條線進(jìn)行跟蹤；二是要跟蹤在線篩查出來的舞弊案件的整治結(jié)果；三是建立舞弊案件信息報(bào)告及共享制度，提高協(xié)同效率，豐富分析手段，改善分析模型。

5．評(píng)估完善機(jī)制

工作團(tuán)隊(duì)要建立定期的反舞弊工作評(píng)估機(jī)制，對(duì)反舞弊工作進(jìn)行階段總結(jié)和回顧，并將成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行固化，形成長效工作流程。同時(shí)，定期召開情況通報(bào)會(huì)，分析舞弊案件發(fā)生的原因，評(píng)價(jià)現(xiàn)有反舞弊程序及控制措施，進(jìn)一步完善反舞弊工作制度及措施。

（作者單位：太保集團(tuán)）