唐 強，齊保闖，徐顯春，孫 亢

（宜賓市第一人民醫(yī)院骨一科，四川 宜賓 644000）

脛腓骨開放性骨折多合并大面積皮膚挫傷、缺損、造成骨外露，處理骨與軟組織缺損的小腿開放性骨折一直是臨床棘手的問題［1］。目前臨床上常用一期清創(chuàng)石膏托或克氏針臨時固定以及外支架結(jié)合皮瓣轉(zhuǎn)移的方法治療，面臨諸多問題：深部引流不暢、繼發(fā)感染、皮瓣壞死等；外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損優(yōu)勢明顯。我科自2009年6月～2013年1月采用單邊外支架結(jié)合VSD 治療脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者26例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者中男18例、女8例；年齡18～56 歲。致傷原因：交通傷10 例，壓砸傷7例，高墜傷5例，絞傷4例；按Gustilo分型Ⅱ型9例、ⅢA 型10例、ⅢB型7例；損傷部位：中上1／3骨折7例，中1／3骨折9例，中下1／3骨折10例。軟組織缺損面積：2.5cm×4.5cm～8.0cm×13.0cm，不同程度骨外露。術(shù)前常規(guī)攝片、完善相關(guān)檢查、做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 方法

1.2.1 VSD 材料 VSD 材料由成都吉泰醫(yī)療器械有限公司提供，包括15.0cm×10.0cm×1.0cm 帶硅膠管的聚乙烯醇縮甲醛泡沫，20cm×15cm 聚氨甲酸乙酯薄膜，一端帶測孔長30cm 的16號硅膠管，一端連接電動吸引器的帶壓力表的負(fù)壓吸引瓶，三通連接頭。

1.2.2 術(shù)前評估患者全身情況 優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷；患者生命體征平穩(wěn)后，依據(jù)創(chuàng)面情況及X 線片制定治療方案；手術(shù)時間傷后2h～54h（平均10h）。

1.2.3 術(shù)中先行徹底清創(chuàng)，切除失活及重度污染軟組織及小碎骨片，盡可能保留未游離的大塊骨片及周圍軟組織避免破壞血運，復(fù)位骨折斷端后應(yīng)用單邊外支架固定，修復(fù)需要重建的血管、神經(jīng)及肌腱；然后用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面數(shù)次至創(chuàng)面清潔，再用1%碘伏濕敷5－10min，再次用生理鹽水沖洗創(chuàng)面；依據(jù)創(chuàng)面大小裁剪合適的帶硅膠管的聚乙烯醇縮甲醛泡沫材料覆蓋或填充創(chuàng)面，并與周圍皮膚縫合固定，生理鹽水酒精擦洗創(chuàng)面周圍至干燥后用聚氨甲酸乙酯薄膜封閉［2］；接負(fù)壓吸引裝置觀察效果、確保不漏氣。

1.2.4 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 接負(fù)壓裝置；持續(xù)17～60KPa負(fù)壓吸引；觀察引流液的顏色、狀態(tài)、引流量等；如發(fā)現(xiàn)漏氣需及時處理；5－9 天拆除VSD；創(chuàng)面新鮮無骨與肌腱外露者行直接縫合或第二次清創(chuàng)安裝VSD 游離皮片植皮（見圖1～3）；骨外露肌腱外露較小可用周圍軟組織覆蓋后再予以植皮；骨外露或肌腱外露面積較大者行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

圖1 脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損Fig.1 Tibia and fibula open fractures with skin and soft tissue defects

圖2 安裝外支架及VSD 術(shù)后Fig.2 External fixation combined with vacuum sealing drainage

圖3 創(chuàng)面愈合后情況Fig.3 The wound after treatment

2 結(jié)果

26例隨訪6～37個月，平均16個月；行1～2次VSD 治療均無過敏及毒性反應(yīng)；創(chuàng)面肉芽組織新鮮、毛細(xì)血管豐富、滲血量好。本組2例出現(xiàn)負(fù)壓吸引裝置泄漏，與皮膚周圍皮膚擦傷處出現(xiàn)滲液有關(guān)，予以重新密閉后未再漏氣；15例無骨外露，肉芽組織生長良好，創(chuàng)面行游離植皮，5例骨外露面積較小軟組織覆蓋后游離植皮；另6例骨外露面積較大行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面愈合；傷口愈合后8例跨踝關(guān)節(jié)外支架取出后行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（見圖4）；26 例患者均骨性愈合；骨愈合時間4.5～9個月，平均6個月；無深部感染及骨髓炎發(fā)生。

圖4 有限切開內(nèi)固定術(shù)后Fig.4 Limited open fixation

3 討論

3.1 開放性脛腓骨骨折伴軟組織缺損的特點 近年來隨著經(jīng)濟迅猛發(fā)展，交通運輸業(yè)建筑業(yè)日益發(fā)達(dá)，交通傷、建筑工地壓砸傷、高墜傷日益增多；本組交通傷10例，壓砸傷7例，高墜傷5例；這三種損傷往往能量高、沖擊力大，該類創(chuàng)傷特點如下：①暴力大，骨折程度嚴(yán)重，皮膚及軟組織挫傷或擠壓較為嚴(yán)重多伴有骨質(zhì)、肌腱外露。②傷口污染重，異物較多，骨折或軟組織缺損周圍多伴有泥沙，容易導(dǎo)致傷口感染。③車禍傷患者骨折周圍常常伴有大面積的皮膚挫擦傷。對于此類損傷徹底清創(chuàng)是基礎(chǔ)；軟組織創(chuàng)面的修復(fù)與骨折固定同等重要。兩者相輔相成；骨折固定后可維持骨折斷端穩(wěn)定性，同時減少骨折斷端對軟組織的再損傷，促進軟組織愈合；而軟組織損傷的修復(fù)又是骨折斷端血運重建、骨折愈合的基本條件。

3.2 應(yīng)用VSD 修復(fù)創(chuàng)面的優(yōu)勢 臨床上小腿軟組織缺損伴肌腱損傷或外露及開放性骨折、骨質(zhì)外露較為常見。此類創(chuàng)傷皮膚軟組織損傷重，伴不同程度軟組織缺損或壞死。對軟組織缺損多、挫傷重者不宜行急診一期植皮術(shù)或皮瓣修復(fù)術(shù)，常規(guī)處理方式為清創(chuàng)后換藥處理，待周圍肉芽組織生長良好再行二期植皮術(shù)或皮瓣修復(fù)，但面臨如下問題：骨、神經(jīng)、肌腱等長時間外露會增加感染及壞死的風(fēng)險［3］。近幾年負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）在臨床的應(yīng)用取得了很好的效果［4］。負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）由Fleischmanb博士于1992年首創(chuàng)［5］；1994年裘華德教授將該技術(shù)引入國內(nèi)并加以改良；負(fù)壓封閉引流技術(shù)是在對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，利用多孔隙的醫(yī)用聚乙烯泡沫作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面的中介；該技術(shù)一方面使創(chuàng)面處于負(fù)壓引流狀態(tài)，另一方面引流物可通過引流管及時被引出；能有效防止污染及交叉感染［6、7］。另外改良后可沖洗的VSD，可使局部環(huán)境接近生理性濕潤狀態(tài)，為創(chuàng)面提供良好恢復(fù)環(huán)境，縮小創(chuàng)面；在一定程度上減少了植皮的面積或皮瓣的切取范圍。經(jīng)VSD 治療后二期植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后提高了植皮或皮瓣成活率，縮短了病程，同時減少了醫(yī)護人員工作量，減輕了患者痛苦。同傳統(tǒng)的封閉創(chuàng)面的方法相比VSD 優(yōu)點如下：①能對創(chuàng)面高效引流、徹底清除創(chuàng)面滲出物。②使創(chuàng)面處于相對封閉狀態(tài)，減少細(xì)菌進入、減少術(shù)后傷口感染風(fēng)險。③局部負(fù)壓狀態(tài)有效增加創(chuàng)面血流量、促進毛細(xì)血管生長、加快肉芽組織生長速度，提高植皮存活率［8］。④改善微循環(huán)、抑制膠原降解，增加創(chuàng)面中細(xì)胞生長因子表達(dá)促進創(chuàng)面愈合［9］。

3.3 骨折固定 處理開放性骨折要求簡單、迅速、有效，盡量減少對周圍組織的再損傷。傳統(tǒng)的牽引、夾板、石膏外固定雖然方便簡單，但難以有效固定骨折斷端；而伴軟組織缺損的開放骨折一期行內(nèi)固定，容易導(dǎo)致局部組織再損傷，感染率高，骨髓炎發(fā)生率高［10］。外固定支架在開放性骨折治療中取得較為滿意的效果，其技術(shù)特點符合開放性骨折中骨折固定的治療原則，固定可靠，軟組織干預(yù)小；外固定支架固定后可以在不影響骨折穩(wěn)定性的情況下對創(chuàng)面進行換藥、植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等處理；良好的穩(wěn)定性為進行早期功能鍛煉提供了條件，同時也刺激骨痂生長，提高骨折愈合質(zhì)量。本組患者有8例創(chuàng)面愈合后，去除跨踝關(guān)節(jié)外支架行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定。術(shù)后骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均很良好。

4 結(jié)論與啟示

本文應(yīng)用外固定支架結(jié)合VSD 技術(shù)治療脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者取得了滿意療效，我們的結(jié)論與啟示如下：①術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)。②對于外露的皮質(zhì)骨骨面應(yīng)做適當(dāng)鉆孔處理以促進肉芽生長。③對于皮膚擦傷處可使用薄層海綿覆蓋，以增加負(fù)壓引流效果。④貼膜過程中注意創(chuàng)面周圍皮膚干燥，以保證貼膜的密閉性。⑤術(shù)后記錄引流量、引流液性狀、顏色等；發(fā)現(xiàn)漏氣及時處理。⑥裸露的重要血管神經(jīng)必須用周圍肌瓣覆蓋。相對傳統(tǒng)治療方法，外固定支架結(jié)合VSD 技術(shù)治療開放性脛腓骨骨折伴軟組織缺損，有較大的優(yōu)勢，既達(dá)到了對骨折斷端的有效固定，又減少了對軟組織的干擾，有效封閉創(chuàng)面，減少感染的發(fā)生率，可縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

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