張 露，楊仁勇，錢東福

自2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺以來，鎮(zhèn)江作為全國16個公立醫(yī)院試點城市之一，組建了康復(fù)、江濱兩大醫(yī)療集團，進而形成了城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間不同的協(xié)作模式。康復(fù)集團是以資金為紐帶的總體上緊密合作型集團，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)任命、資產(chǎn)、財務(wù)等由醫(yī)療集團統(tǒng)一負責(zé)管理。江濱醫(yī)療集團是以技術(shù)為紐帶的松散式集團，主要以技術(shù)協(xié)作或扶持為主，核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作不涉及人、財、物的統(tǒng)一管理問題。兩家集團核心醫(yī)院均為三甲醫(yī)院，醫(yī)療資源大體相當。醫(yī)務(wù)人員作為服務(wù)的直接提供者，能對協(xié)作服務(wù)的各種具體內(nèi)容擁有具體的感知，能準確地反映協(xié)作實施過程中的不足，故本研究選擇了康復(fù)集團與江濱集團部分醫(yī)務(wù)人員，對其有關(guān)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)慢性病協(xié)作服務(wù)的認知評價進行分析，為改進集團內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)協(xié)作提供理論支持與政策建議。為區(qū)分康復(fù)醫(yī)療集團內(nèi)部核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的不同協(xié)作模式，將其中的緊密型協(xié)作模式稱為康復(fù)集團1，非緊密型協(xié)作模式稱為康復(fù)集團2。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 對康復(fù)醫(yī)療集團中的鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院及其大港新區(qū)分院、江濱醫(yī)療集團中江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院進行典型調(diào)查，并利用分層隨機抽樣對江濱醫(yī)療集團、康復(fù)醫(yī)療集團內(nèi)非緊密型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別抽取3家，并對康復(fù)醫(yī)療集團內(nèi)大港新區(qū)2個緊密協(xié)作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 以不記名自填問卷的方式，于2011年4月隨機選取樣本醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的部分醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查，其中在康復(fù)集團1、康復(fù)集團2、江濱集團下屬醫(yī)院、社區(qū)調(diào)查醫(yī)務(wù)人員分別為37例(23.7%)、64名(41.0%)、55名(35.3%)。問卷內(nèi)容涉及被調(diào)查者基本情況、對醫(yī)院與社區(qū)慢性病協(xié)作服務(wù)的認知評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 156名醫(yī)務(wù)人員中，男37例(23.7%)，女110例(70.5%)，缺失9例(5.8%)。醫(yī)生與護士各78例。30歲及以下者73例(46.8%)，31～40歲者60例(38.4%)，41～50歲者14例(9.0%)，51歲及以上醫(yī)務(wù)人員7例(4.5%)，缺失2例(1.3%)。中專及以下學(xué)歷者26例(16.7%)，大專學(xué)歷者51例(32.7%)，本科學(xué)歷者60例(38.4%)，碩士及以上學(xué)歷者19例(12.2%)。副高及以上職稱者8例(5.1%)，中級職稱者54例(34.6%)，初級職稱者69例(44.2%)，無職稱者14例(9.0%)，缺失11例(7.1%)。工齡<10年者81例(51.9%)，20～30年者49例(31.4%)，>30年者19例(12.2%)，缺失7例(4.5%)。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對服務(wù)協(xié)作的知曉情況 65.6%的醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)協(xié)作；不同醫(yī)療集團的醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作服務(wù)知曉情況間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.891，P=0.012，見表1)。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對慢性病協(xié)作服務(wù)效果評價

2.3.1 醫(yī)務(wù)人員對慢性病協(xié)作服務(wù)效果總體評價 僅16.4%的醫(yī)務(wù)人員認為慢性病協(xié)作服務(wù)效果好；不同醫(yī)療集團的醫(yī)務(wù)人員對慢性病協(xié)作服務(wù)效果總體評價間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.538，P=0.236，見表2)。

2.3.2 醫(yī)務(wù)人員對慢性病協(xié)作服務(wù)具體內(nèi)容的評價 不同醫(yī)療集團的醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作醫(yī)院醫(yī)生為社區(qū)提供會診服務(wù)(χ2=13.011，P=0.011)、協(xié)作醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生共同制定慢性病治療方案(χ2=14.470，P=0.006)及社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院進修情況(χ2=15.330，P=0.004)的評價間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

2.4 醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診慢性病患者的信息獲取方式 對于從協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)(如醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))轉(zhuǎn)診來的患者，醫(yī)務(wù)人員獲取患者在前一就診機構(gòu)治療信息的方式是向患者詢問與看轉(zhuǎn)診單相結(jié)合、向患者詢問的分別占60.1%、23.0%。不同醫(yī)療集團的醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診慢性病患者的信息獲取方式間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.588，P=0.093，見表3)。

2.5 醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診障礙的評價 在所詢問的障礙中，“醫(yī)院用藥在社區(qū)買不到”占42.3%，“社區(qū)醫(yī)療設(shè)備條件差”占26.9%，“影響治療的連續(xù)性”占18.4。不同醫(yī)療集團的醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診障礙的評價間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.575，P=0.583，見表4)。

表1 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)協(xié)作知曉情況〔n(%)〕

Table1 Awareness of medical staffs on the medical service collaboration among CHSCs and hospitals

了解不了解康復(fù)集團1 19(51 4) 18(48 6)康復(fù)集團2 38(61 3) 24(38 7)江濱集團 44(80 0) 11(20 0)合計101(65 6)53(34 4)

注：缺失2人

表3 醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診慢性病患者的信息獲取方式〔n(%)〕

Table3 Information acquisition methods of medical staffs on referral of chronic patients

信息獲取方式康復(fù)集團1康復(fù)集團2江濱集團合計向患者詢問6(16 2)16(25 4)12(25 0)34(23 0)看轉(zhuǎn)診單6(16 2)3(4 8)4(8 3)13(8 8)前一就診機構(gòu)醫(yī)生或護士的介紹0 5(7 9)7(14 6)12(8 1)向患者詢問+看轉(zhuǎn)診單25(67 6)39(61 9)25(52 1)89(60 1)

注：缺失8人

表4 醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診障礙的評價〔n(%)〕

表2 醫(yī)務(wù)人員對慢性病協(xié)作服務(wù)效果評價〔n(%)〕

Table2 Evaluation of medical staffs on the collaborative services of chronic disease

好一般差綜合評價① 康復(fù)集團13(8 1)17(45 9)17(46 0) 康復(fù)集團29(14 3)30(47 6)24(38 1) 江濱集團12(26 1)19(41 3)15(32 6) 合計24(16 4)66(45 2)56(38 4)雙向轉(zhuǎn)診② 康復(fù)集團12(5 4)20(54 1)15(40 5) 康復(fù)集團23(5 0)21(35 0)39(56 0) 江濱集團7(15 5)17(37 8)21(46 7) 合計12(8 3)58(40 0)75(51 7)社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院進修情況③ 康復(fù)集團119(57 6)10(30 3)4(12 1) 康復(fù)集團232(51 6)21(33 9)9(14 5) 江濱集團40(85 1)7(14 9)0 合計91(64 1)38(26 7)13(9 2)協(xié)作醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)生提供業(yè)務(wù)培訓(xùn)的情況④ 康復(fù)集團119(57 6)10(30 3)4(12 1) 康復(fù)集團232(51 6)21(33 9)9(14 5) 江濱集團19(40 4)21(44 7)7(14 9) 合計70(49 3)52(36 6)20(14 1)協(xié)作醫(yī)院醫(yī)生為社區(qū)提供會診服務(wù)的情況⑤ 康復(fù)集團13(8 1)16(43 2)18(48 7) 康復(fù)集團210(16 1)21(33 9)29(50 0) 江濱集團16(34 0)20(42 6)11(23 4) 合計29(20 1)57(39 6)58(40 3)協(xié)作醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生共同制定慢性病治療方案的實現(xiàn)程度⑥ 康復(fù)集團114(37 8)17(46 0)6(16 2) 康復(fù)集團225(40 3)32(51 6)5(8 1) 江濱集團13(28 2)16(34 8)17(37 0) 合計52(35 9)65(44 8)28(19 3)大醫(yī)院慢性病患者出院后由所屬社區(qū)醫(yī)生隨訪管理的實現(xiàn)程度⑦ 康復(fù)集團15(13 5)14(37 8)18(48 7) 康復(fù)集團29(14 3)21(33 3)33(52 4) 江濱集團12(26 1)18(39 1)16(34 8) 合計26(17 8)53(36 3)67(45 9)

注：缺失人數(shù)分別為：①10 人、②11人、③14人、④14人、⑤12人、⑥11人、⑦10人

2.6 醫(yī)務(wù)人員對慢性病雙向轉(zhuǎn)診實施條件的評價 3集團醫(yī)務(wù)人員一致認為為社區(qū)配備基本的常見慢性病診療設(shè)備是實行雙向轉(zhuǎn)診的首要條件。不同醫(yī)療集團的醫(yī)務(wù)人員對慢性病雙向轉(zhuǎn)診實施條件的評價間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.006，P=0.995，見表5)。

3 討論

表5 醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診實施條件的認知評價〔n(%)〕

3.1 協(xié)作內(nèi)容實施情況總體評價 城市大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系主要是指通過雙向轉(zhuǎn)診、信息溝通、人員培訓(xùn)、設(shè)備共享等機制合理分流醫(yī)療服務(wù)需求，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置[1-2]。本研究針對鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團模式下部分具體協(xié)作內(nèi)容，調(diào)查研究了社區(qū)及醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對這些協(xié)作內(nèi)容實施情況的評價。根據(jù)被調(diào)查者的認知評價，以技術(shù)為紐帶所形成的江濱集團，在社區(qū)醫(yī)生到大醫(yī)院接受培訓(xùn)及大醫(yī)院為社區(qū)提供就診服務(wù)這兩項協(xié)作內(nèi)容開展情況比康復(fù)集團好，這可能與江濱集團注重大醫(yī)院給予社區(qū)技術(shù)支持及會診系統(tǒng)的建立有關(guān)。以資金為紐帶所形成的康復(fù)集團，相對于江濱集團協(xié)作大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生共同制定慢性病治療方案這項協(xié)作內(nèi)容開展情況更好。這可能是與康復(fù)集團在管理上更為緊密，人員間的溝通交流情況更加緊密有關(guān)。在其他協(xié)作內(nèi)容認知評價方面，兩大集團間無明顯差異。總體上，被調(diào)查者對以下兩方面的認知評價均較差。

3.1.1 雙向轉(zhuǎn)診的實施程度 鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團都建立了轉(zhuǎn)診制度，規(guī)定社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的患者，可享受“一免三優(yōu)先”：即免掛號費，優(yōu)先預(yù)約掛號、優(yōu)先門診、優(yōu)先住院。這樣規(guī)定的目的在于大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)，合理分流患者。然而，本調(diào)查中51.7%的醫(yī)務(wù)人員認為雙向轉(zhuǎn)診制度的實施現(xiàn)狀較差，結(jié)合現(xiàn)場了解與訪談內(nèi)容得知，目前轉(zhuǎn)診仍主要以上轉(zhuǎn)為主，下轉(zhuǎn)寥寥無幾，并未形成“雙向”。且在上轉(zhuǎn)患者中仍是以患者自主上轉(zhuǎn)居多。究其原因，可能包括以下幾點：首先，患者的就醫(yī)心理阻礙了下轉(zhuǎn)的實現(xiàn)。盡管通過政府、醫(yī)院在財政、技術(shù)、設(shè)備上的多方支持，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供能力得到了很大程度的提升，但部分患者仍寧愿排隊等候大醫(yī)院的治療，且已在大醫(yī)院就診的部分患者對于下轉(zhuǎn)會表現(xiàn)出排斥心理。該現(xiàn)象主要是由于患者并不了解現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的診療水平。目前已有研究表明患者缺乏社區(qū)醫(yī)療服務(wù)信息是阻礙雙向轉(zhuǎn)診的重要因素[3]。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品品種少也進一步阻礙了下轉(zhuǎn)的實施。從對醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中可以看出，醫(yī)院的用藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)買不到，影響治療的連續(xù)性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生能力不足對患者下轉(zhuǎn)產(chǎn)生了影響。再者，醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作機構(gòu)的不了解使得患者的轉(zhuǎn)診無法得到正確的引導(dǎo)?，F(xiàn)場訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)的了解程度均不高。在大醫(yī)院中，僅有參與過社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)或到社區(qū)會診、坐診過的醫(yī)務(wù)人員會對社區(qū)比較了解，其他醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作社區(qū)的情況相對陌生。在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作醫(yī)院對口科室的專家及診療項目了解甚少。該現(xiàn)象與已有調(diào)查結(jié)果一致[3]。醫(yī)務(wù)人員對協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)的不了解直接導(dǎo)致了他們在轉(zhuǎn)診過程中無法給患者提供較好的轉(zhuǎn)診建議。

3.1.2 信息溝通的程度 高效的信息傳遞是保證不同醫(yī)療機構(gòu)間服務(wù)連續(xù)性的基礎(chǔ)。信息傳遞的方式直接影響信息的有效傳遞。本次調(diào)查機構(gòu)的信息傳遞方式包括患者口述、看轉(zhuǎn)診單、不同醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)者間的交流，電子信息共享平臺仍在建設(shè)中。根據(jù)已有研究結(jié)果，通過醫(yī)患之間交流提供信息，雖然能夠捕捉患者主觀感受和部分之前就診信息等，但信息正確性和完整性難以保證，由于患者原因造成信息傳遞的錯誤約有28%～38%[4]，轉(zhuǎn)診單包含的信息量有限，與疾病發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)的患者基本信息的含量較少。與前兩種相比，不同醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)者間的直接交流是更有效的信息交流方式[5-6]。本次所調(diào)查機構(gòu)間主要交流方式為患者口述、看轉(zhuǎn)診單，僅8.1%的醫(yī)務(wù)人員表示通過與上一診療機構(gòu)的醫(yī)生或護士交流獲取患者信息。這種信息傳遞格局將不利于信息傳遞的有效性，進而影響不同醫(yī)療機構(gòu)間服務(wù)的連續(xù)性。調(diào)查期間，鎮(zhèn)江市還未形成電子信息共享平臺，社區(qū)醫(yī)生要了解大醫(yī)院出院患者的情況只有通過直接詢問患者?，F(xiàn)實情況中，醫(yī)院醫(yī)生平時工作量大，對帶教、培訓(xùn)等工作缺乏適當?shù)慕?jīng)濟激勵，一定程度上挫傷了溝通的積極性。社區(qū)醫(yī)生雖工作壓力少，但工作瑣碎、培訓(xùn)多，也無暇積極參與溝通交流。

3.2 政策建議 根據(jù)以上討論分析，為改進鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團模式下慢性病服務(wù)協(xié)作，特提出以下政策建議：

3.2.1 規(guī)范信息傳遞內(nèi)容 在完成了對電子信息共享平臺的建設(shè)后，首先應(yīng)確保輸入平臺中的患者信息的規(guī)范與完整性，尤其是轉(zhuǎn)診患者的信息，根據(jù)過去的調(diào)查研究結(jié)果，建議信息具體包含：(1)患者基本信息(包括基本情況資料、既往史、家族史、過敏史、醫(yī)療保險情況、患者生活行為習(xí)慣)。(2)患者疾病診療信息(診療及用藥情況、疾病病情變化、各項檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)診原因、出院診斷、疾病轉(zhuǎn)歸、出院帶藥、復(fù)查/隨診信息、后續(xù)服務(wù)計劃/建議、提供服務(wù)人員聯(lián)系方式)[7]。其次，加強宣傳教育及開展平臺使用培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員了解信息平臺的重要性，學(xué)會并習(xí)慣利用平臺。

3.2.2 加強醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生對慢性病患者用藥的協(xié)調(diào)，促進用藥連續(xù)性、一致性 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品種類缺乏是影響醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)連續(xù)性的首要原因。因此，在繼續(xù)加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員培訓(xùn)，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的同時，應(yīng)加強醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生對慢性病患者用藥的協(xié)調(diào)，促進慢性病患者用藥的連續(xù)性、一致性，社區(qū)通過與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員溝通，從而得知醫(yī)院治療特定慢性病時的用藥情況，能有針對性的補充缺乏的藥品種類。

3.2.3 加強醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員的溝通 為加強不同醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)者之間的交流，可基于多種形式開展業(yè)務(wù)交流溝通和協(xié)作，相互間建立較良好的人際關(guān)系，促進彼此認同，加強集團文化宣傳教育，形成不同機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對隸屬于同一集團的歸屬感，制訂配套制度措施，如改革慢性病患者醫(yī)療費用支付方式，促進各醫(yī)療機構(gòu)共同節(jié)約醫(yī)療費用，促進雙方主動溝通、主動協(xié)作，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提供無縫隙、具有連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。

3.2.4 加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療水平的宣傳 在提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)診療水平的同時，為增加患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療水平的了解，改變患者就醫(yī)心理，需加強對其診療水平的宣傳。具體可通過政府宣傳機構(gòu)、廣播電視等社會宣傳媒體，社區(qū)板報、公開信、宣傳單頁等形式向社區(qū)居民宣傳社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)重要醫(yī)務(wù)人員，社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施狀況，社區(qū)服務(wù)項目等內(nèi)容。在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門口或大廳處擺放展板介紹當天坐診專家，吸引患者前來就醫(yī)。

3.2.5 加強監(jiān)管力度，促進協(xié)作開展 集團協(xié)作的順利開展，需加強對現(xiàn)有協(xié)作規(guī)定實施情況的監(jiān)督。除集團內(nèi)部監(jiān)管部門外，建議通過第三方監(jiān)管來促進協(xié)作的開展。此處的第三方是指未參與協(xié)作服務(wù)、非集團內(nèi)部的人員所組成的管理機構(gòu)。機構(gòu)的工作人員需要懂醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)和工作流程，政府對醫(yī)院與社區(qū)的投入經(jīng)費也可交給該機構(gòu)代管，保障專款專用。該機構(gòu)也可根據(jù)醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作服務(wù)的開展情況，代表政府進行獎勵。

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