楊淑華，劉 穎，王建紅，張?jiān)孪?/p>

胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是指胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂，其常誘發(fā)產(chǎn)褥期感染、胎兒宮內(nèi)感染、臍帶脫垂、早產(chǎn)、胎兒窘迫、圍生期胎兒死亡等不良妊娠結(jié)局，為產(chǎn)科常見并發(fā)癥。眾多研究表明胎膜早破是多因素相互作用的結(jié)果，如宮內(nèi)壓力的升高、生殖道感染、胎位異常、創(chuàng)傷、子宮頸機(jī)能不全及妊娠期合并其他疾病等。其中生殖道的需氧菌與假絲酵母菌感染對(duì)于胎膜早破的發(fā)生及母嬰結(jié)局的影響不容忽視。因此，本研究通過對(duì)我院胎膜早破患者生殖道分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，分析不同感染與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，以期掌握需氧菌與假絲酵母菌感染對(duì)胎膜早破母嬰不良結(jié)局的影響，為臨床的防治診療工作提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年1月因胎膜早破而入住我院產(chǎn)科的患者296例，患者年齡21～38歲，平均年齡28.4歲，孕25～40周。取患者生殖道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 由臨床醫(yī)師用一次性窺陰器擴(kuò)張陰道，用無菌棉拭子自患者陰道后側(cè)壁取分泌物，轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基中，及時(shí)送檢。

1.2.2 檢測(cè)方法 將分泌物接種至血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基、一次性麥康凱培養(yǎng)基及沙氏培養(yǎng)基，置于35 ℃ CO2溫箱中培養(yǎng)24～48 h，觀察菌落生長(zhǎng)情況，經(jīng)涂片、革蘭染色鏡檢后，用法國(guó)生物梅里埃公司提供的細(xì)菌、真菌鑒定卡及藥敏卡進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。依據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組，并對(duì)組間母嬰不良結(jié)局，如生產(chǎn)方式、早產(chǎn)、胎兒產(chǎn)前感染(即宮內(nèi)感染)、新生兒疾病(包括新生兒敗血癥、新生兒感染性肺炎、新生兒腹膜炎，新生兒化膿性腦炎等)、新生兒窒息、新生兒死亡等指標(biāo)進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生殖道分泌物致病菌株分布采用構(gòu)成比分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s 確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生殖道致病菌的菌群分布情況 經(jīng)過臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，296例胎膜早破患者中，無致病菌生長(zhǎng)165例(55.7%)，檢出致病菌生長(zhǎng)者131例(44.3%)，致病菌株分布情況見表1。需氧菌共64株，其中革蘭陰性菌占64.1%(41/64)，大腸埃希菌占革蘭陰性菌48.8%(20/41)；革蘭陽性菌占35.9%，B型溶血性鏈球菌占革蘭陽性菌60.9%(14/23)。真菌67株，其中白假絲酵母菌占67.2%；非白假絲酵母菌占32.8%，光滑擬球酵母菌占非白假絲酵母菌68.2%(15/22)。

2.2 生殖道致病菌生長(zhǎng)與母嬰結(jié)局 對(duì)無致病菌組與有致病菌組母嬰結(jié)局分析比較發(fā)現(xiàn)，兩組孕婦剖宮產(chǎn)率和胎兒早產(chǎn)率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組新生兒在產(chǎn)前感染、胎兒窘迫、新生兒疾病、圍生兒死亡等方面差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 131例胎膜早破患者生殖道分泌物致病菌株分布情況

Table1 Distribution of pathogenic strains in reproductive tract secretion in 131 patients with premature rupture of membranes(PROM)

病原體菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌4131 3 大腸埃希菌2015 2 肺炎克雷伯菌86 1 產(chǎn)酸克雷伯菌43 1 奇異變形桿菌53 8 陰溝腸桿菌43 1革蘭陽性菌2317 6 金黃色葡萄球菌43 1 糞腸球菌53 8 B型溶血性鏈球菌1410 7真菌6751 1 白假絲酵母菌4534 3 光滑擬球酵母菌1511 4 近平滑假絲酵母菌43 1 克柔假絲酵母菌32 3合計(jì)131100 0

表2 無致病菌組與致病菌組母嬰結(jié)局比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of pregnancy outcomes between pathogenic bacteria group and non pathogenic bacteria group

組別例數(shù)剖宮產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)前感染胎兒窘迫新生兒疾病圍生兒死亡無致病菌組16545(27 3)48(29 1)20(12 1) 9(5 5) 6(3 6) 4(2 4) 致病菌組13149(37 4)66(50 4)42(32 1)27(20 6)25(19 1)13(9 9)P值0 042<0 001<0 001<0 001<0 0010 006

2.3 需氧菌組與假絲酵母菌組母嬰結(jié)局比較 將有致病菌組依據(jù)陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果分為需氧菌組與假絲酵母菌組，比較兩組母嬰結(jié)局發(fā)現(xiàn)，兩組孕婦剖宮產(chǎn)率、胎兒早產(chǎn)率及新生兒產(chǎn)后疾病的發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但新生兒的產(chǎn)前感染、胎兒窘迫、圍生兒死亡的發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 白假絲酵母菌組與非白假絲酵母菌組母嬰結(jié)局比較 對(duì)于假絲酵母菌感染的產(chǎn)婦，根據(jù)真菌鑒定結(jié)果分為白假絲酵母菌組與非白假絲酵母菌組，通過比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒疾病、圍生兒死亡的發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。其中非白假絲酵母菌組有3例發(fā)生圍生兒死亡，其產(chǎn)婦生殖道分泌物培養(yǎng)均為光滑擬球酵母菌。

表3 需氧菌組與假絲酵母菌組母嬰結(jié)局比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of pregnancy outcomes between aerobic bacteria group and candida group

組別例數(shù)剖宮產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)前感染胎兒窘迫新生兒疾病圍生兒死亡需氧菌組6422(34 4)32(50)22(34 4)20(31 3)14(21 9)10(15 6)假絲酵母菌組6727(40 3)34(50 7)10(14 9) 7(10 4) 11(16 4) 3(4 5) P值0 4840 9320 0100 0300 6590 033

表4 白假絲酵母菌組與非白假絲酵母菌母嬰結(jié)局比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of pregnancy outcomes between candida albicans group and non candida albicans group

組別例數(shù)剖宮產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)前感染胎兒窘迫新生兒疾病圍生兒死亡白假絲酵母菌組4519(42 2)24(53 3)6(13 3)4(8 9)3(6 7)0非白假絲酵母菌組22 8(36 4) 10(45 5)4(18 2)3(13 6)8(36 4)3(13 6)P值0 7920 6090 7180 6750 0420 039

3 討論

健康婦女陰道內(nèi)存在多種正常微生物菌落，其與宿主之間相互制約、相互協(xié)調(diào)，以保持陰道微生態(tài)體系的動(dòng)態(tài)平衡[1-2]。妊娠期婦女呈現(xiàn)妊娠免疫抑制及高雌激素狀態(tài)，導(dǎo)致陰道黏膜充血、水腫及通透性增加，從而使得妊娠期容易發(fā)生各種陰道感染。感染產(chǎn)生的自由基可造成胎膜局部組織破壞，且病原體產(chǎn)生的蛋白水解酶、膠質(zhì)酶等酶類可水解宮頸口附近胎膜的細(xì)胞外物質(zhì)，使組織張力強(qiáng)度降低，膠原纖維Ⅲ減少使胎膜的脆性增加，此外，感染部位呈現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)、組織水腫，纖維組織增生等一系列損傷再修復(fù)的病理生理過程，眾多作用最終導(dǎo)致胎膜早破[3-5]。胎膜早破后，胎膜屏障作用消失，羊膜腔與外界相通，病原體容易上行入侵宮腔，宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加，引起羊水、胎膜、胎盤感染，導(dǎo)致各種不良妊娠結(jié)局[6-8]。因而，胎膜早破與感染互為因果。本研究顯示，296例胎膜早破患者中，其陰道分泌物檢測(cè)出致病菌生長(zhǎng)者131例，占44.3%，提示生殖道感染與胎膜早破的發(fā)生密切相關(guān)，且胎膜早破合并陰道感染發(fā)生母嬰不良結(jié)局(如剖宮產(chǎn)、胎兒早產(chǎn)、產(chǎn)前感染、胎兒窘迫、新生兒疾病、圍生兒死亡等)的幾率相對(duì)于未檢出致病菌生長(zhǎng)的產(chǎn)婦大大升高，生殖道感染對(duì)于妊娠不良結(jié)局的影響顯而易見。因而探討不同類型的妊娠期婦女生殖道感染對(duì)胎膜早破母嬰不良結(jié)局的影響，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理治療，預(yù)防胎膜早破和妊娠不良結(jié)局具有重要臨床意義。

通過細(xì)菌學(xué)鑒定和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示致病菌菌群分布主要為需氧菌和假絲酵母菌。胎膜早破合并需氧菌感染，其新生兒產(chǎn)前感染、胎兒窘迫、圍生兒死亡的發(fā)生高于合并假絲酵母菌感染組，陰道需氧菌感染，主要致病菌為革蘭陰性菌(如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等)和革蘭陽性菌(如金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌等)。妊娠期婦女發(fā)生陰道革蘭陰性菌感染后，促炎性遞質(zhì)白介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、IL-8急劇增加，而陰道分泌物及羊水中IL-6、IL-8含量增加與絨毛膜羊膜炎、胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)[9-11]。而且有研究證實(shí)，上行性感染所致的炎癥因子IL-6、IL-8增加，對(duì)于新生兒腦癱和腦室周圍白質(zhì)軟化等起著重要作用[12]。革蘭陰性菌感染，特別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是引起新生兒敗血癥的最常見原因之一[13]。本研究顯示，41例革蘭陰性菌感染的胎膜早破病例中，發(fā)生新生兒肺炎6例，發(fā)生新生兒敗血癥4例，且血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果與母體陰道感染菌相符，提示胎膜早破合并革蘭陰性菌感染與新生兒感染，特別是新生兒肺炎、新生兒敗血癥等嚴(yán)重感染密切相關(guān)。

對(duì)于革蘭陽性菌，B型溶血性鏈球菌一直是圍生期母嬰影響的研究重點(diǎn)。因其對(duì)絨毛膜有較強(qiáng)吸附能力和穿透能力，感染后產(chǎn)生的蛋白水解酶侵襲組織，使胎膜局部張力減低導(dǎo)致胎膜早破；感染后可引起前列腺素、磷脂酶A2和IL-1、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)等細(xì)胞因子的釋放，刺激子宮收縮導(dǎo)致早產(chǎn)；此外，其也是新生兒感染的主要原因，如新生兒敗血癥、新生兒肺炎和腦膜炎等[14-15]。本研究顯示，B型溶血性鏈球菌14例，占革蘭陽性菌60.9%，且其中5例發(fā)生早產(chǎn)，4例發(fā)生敗血癥、新生兒肺炎等新生兒重癥感染，此外有3例發(fā)生圍生兒死亡?？梢夿型溶血性鏈球菌感染仍然是胎膜早破新生兒不良結(jié)局的重要影響因素，妊娠早期即應(yīng)進(jìn)行必要的細(xì)菌學(xué)檢查，重視此菌感染的治療，對(duì)于降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌感染比例略高于需氧菌，雖然在影響母嬰結(jié)局方面不及需氧菌組，但其臨床意義不可忽視。假絲酵母菌為陰道內(nèi)的條件致病菌，妊娠期女性由于性激素水平高，宮頸腺體分泌物增加，陰道上皮內(nèi)糖原含量和酸度升高，陰道上皮與假絲酵母菌的親和力增加，這些因素均有利于假絲酵母菌繁殖和向致病菌的轉(zhuǎn)變[16]。感染后假絲酵母菌能夠穿透絨毛膜并侵犯胎兒，導(dǎo)致胎膜早破和早產(chǎn)。另外，當(dāng)胎兒經(jīng)母親陰道分娩時(shí)，也可能被假絲酵母菌感染，多引起新生兒皮膚假絲酵母菌病、口腔假絲酵母菌病及假絲酵母菌肺炎，嚴(yán)重者可引起真菌性敗血癥。已有研究顯示白假絲酵母菌是妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)的主要致病菌，然而近年來非白假絲酵母菌引起妊娠期VVC 的比例呈上升趨勢(shì)[17-18]。以光滑擬球酵母菌和克柔假絲酵母菌為代表的非白假絲酵母菌，由于其對(duì)唑類藥物不敏感，增加了治療的難度。特別是光滑擬球酵母菌，為新生兒條件致病菌，對(duì)于新生兒感染的臨床意義更加突出。在此次研究中，胎膜早破產(chǎn)婦的陰道分泌物光滑擬球酵母菌的感染率僅次于白假絲酵母菌，非假絲酵母菌感染組新生兒疾病和圍生兒死亡發(fā)生率均高于白假絲酵母菌組。此外假絲酵母菌組3例圍生兒死亡病例，其產(chǎn)婦生殖道分泌物培養(yǎng)均為光滑擬球酵母菌。因而非假絲酵母菌，特別是光滑擬球酵母菌的感染是今后胎膜早破新生兒致病因素的研究重點(diǎn)。

綜上，本研究結(jié)果顯示需氧菌、假絲酵母菌感染與胎膜早破母嬰不良結(jié)局密切相關(guān)。胎膜早破合并需氧菌感染，特別是革蘭陰性菌和B型溶血性鏈球菌感染，其新生兒肺炎、新生兒敗血癥等重癥感染的發(fā)生幾率大大增加。此外，假絲酵母菌感染，特別是非白假絲酵母菌感染對(duì)于胎膜早破新生兒致病的臨床意義也應(yīng)得到臨床醫(yī)師的足夠重視。加強(qiáng)孕期生殖道病原微生物的檢查，根據(jù)細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行積極有效的抗生素治療，可降低胎膜早破及新生兒感染的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。

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