李世鋒，李中健，申繼紅，李帥兵，劉 儒

心肌梗死發(fā)生后，受損心肌的中心處發(fā)生壞死，心電圖表現(xiàn)為壞死性Q波。壞死區(qū)外周心肌受損比中心處輕，呈損傷型改變，心電圖ST段改變可有兩種表現(xiàn)：當心外膜心肌損傷時，出現(xiàn)ST段抬高；當心內(nèi)膜心肌損傷時，出現(xiàn)ST段下移。損傷區(qū)外心肌受損程度更輕，心電圖表現(xiàn)為缺血型T波改變，也有兩種表現(xiàn)：當心內(nèi)膜缺血時，T波高聳直立；當心外膜缺血時，T波對稱倒置。當我們分析一份急性心肌梗死的心電圖時，往往可同時看到具有缺血型、損傷型、壞死型等特征的綜合圖形。下面對心肌缺血、心肌損傷、心肌梗死基本概念、心電圖表現(xiàn)及發(fā)生機制、定位診斷等具體闡述。

1 心肌缺血

1.1 基本概念 供應心肌的冠狀動脈因粥樣硬化或一過性痙攣而導致動脈血流不全阻塞，引起冠狀動脈供血不足，不能滿足心肌代謝需要，心肌消耗其糖原儲備進行無氧代謝時稱為心肌缺血。心肌是否發(fā)生缺血，取決于冠狀動脈供血量、左心室負荷和血氧水平三者之間的平衡。臨床上多見的情況是冠狀動脈供血不足引起心肌缺血。因此，不少教科書和文獻把心肌缺血和冠狀動脈供血不足兩個名詞交互使用。實際上，心肌缺血的內(nèi)涵更為全面。根據(jù)心肌缺血發(fā)生的部位，可分為心內(nèi)膜下心肌缺血和心外膜下心肌缺血。由于主動脈壓力高于肺動脈壓力，左室泵血的負荷明顯大于右室，再加上左室壁的厚度約為右室的三倍，代謝需氧量也大，所以心肌缺血多發(fā)生于左室。左室缺血多見于心內(nèi)膜下心肌，因為心內(nèi)膜下心肌冠狀血管承受的壓力明顯大于心外膜下心肌。由于心外膜下心肌血管張力較低，冠狀動脈灌注由心外膜下心肌到心內(nèi)膜下心肌也逐層降低。當冠狀動脈供血不足時，心內(nèi)膜下心肌較易發(fā)生缺血。當一支的冠狀動脈發(fā)生痙攣或阻塞時，則可發(fā)生心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血。

1.2 心電圖表現(xiàn)及發(fā)生機制 心肌缺血主要影響復極過程，心電圖表現(xiàn)為ST段偏移(下移、抬高)、T波改變(低平、雙向、倒置、TV1>TV5或TV6)、U波改變、QT間期延長，有時也可影響除極過程，引起QRS波群改變。

1.2.1 缺血性T波改變 心電圖上常表現(xiàn)為T波高聳或倒置，多呈“冠狀T”改變(見圖1)。當心外膜下心肌缺血時，心外膜動作電位時程比正常明顯延長，使心室壁復極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜下心肌復極早于心外膜下心肌，T向量與正常方向相反，面向心外膜缺血區(qū)的導聯(lián)描記出深倒置的T波。當心內(nèi)膜下心肌缺血時，該部分心肌動作電位時程更加延長，復極完畢時間較正常更加推遲，造成該部分心肌在復極時，其他部位心肌已經(jīng)復極完畢，與之對應方向相反的T向量減小或消失，導致該部位心肌復極產(chǎn)生的T向量增大。由于心室壁復極順序未改變，而復極向量增大，所以面向缺血區(qū)的導聯(lián)描記出直立高聳的T波。

注：A 為心內(nèi)膜下缺血，T波高聳直立；B 為心外膜下缺血，T波倒置呈冠狀T；C 為穿壁性缺血，T波倒置加深

圖1 缺血性T波改變

Figure1 The changes of ischemic T waves

1.2.2 損傷型ST段改變 心肌缺血除了可以出現(xiàn)T波改變外，還可出現(xiàn)損傷型ST段改變，包括ST段下移和ST段抬高兩種(見圖2)。目前多數(shù)學者認為心肌缺血發(fā)生的ST段偏移是由于心肌損傷電流所致，常用“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”兩種學說解釋。心外膜下心肌損傷時，面向損傷區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，而對應導聯(lián)上則ST段下移。心內(nèi)膜下心肌損傷時，面向心外膜面導聯(lián)的ST段下移，面向心內(nèi)膜的導聯(lián)則ST段抬高。

1.2.2.1 ST段下移 ST段下移反映心內(nèi)膜下心肌缺血，是心肌缺血最重要的心電圖表現(xiàn)。典型的下垂型、水平型ST段下移常可作為心肌缺血的診斷依據(jù)。ST段下移的形態(tài)可分為以下四個類型：(1)下斜型下移(下垂型)：J點明顯下移，ST段從J點開始向下呈斜坡形下移，直至與T波交接。下移的ST段與R波頂點的垂線形成的夾角大于90°。(2)水平型下移：J點明顯下移，ST段從J點開始水平下移，直至與T波交接。下移的ST段與R波頂點的垂線形成的夾角大于90°。(3)J點型下移：緩慢型J點下移：J點明顯壓低，從J點開始ST段緩慢升至基線。一般在J點之后60～80 ms處測量ST段下移的程度?？焖傩蚃點下移：J點明顯壓低，從J點開始ST段快速升至基線。一般在J點之后60～80 ms處測量ST段下移的程度。(4)假性ST段下移：由于心房復極波Ta向量加大，可延伸至ST段近段，形成J點型ST段下移，容易被誤診為病理情況。鑒別的方法如下：PR段向下延伸和ST段、T波升肢相連形成假想的拋物線，拋物線不中斷提示為生理性，拋物線中斷(PR段延長線與ST段相差0.5 mm以上)則為病理性，反映心肌缺血。

ST段下移的診斷標準 ：上述ST段下移表現(xiàn)，以下斜型(下垂型)診斷意義最大，水平型次之，一般認為，下斜型、水平型ST段下移≥0.05～0.1 mV有診斷價值。J點型ST段下移在J點之后80 ms處下移≥0.2 mV也有診斷價值。心絞痛發(fā)作時、運動試驗時ST段下移比較顯著，慢性冠狀動脈供血不足ST段僅輕度下移或水平延長。ST段下移的程度與冠狀動脈供血不足的程度有一定相關性。

1.2.2.2 ST段抬高 ST段抬高反映心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血。缺血性ST段抬高主要見于變異型心絞痛。ST段抬高的診斷標準為，肢導兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，胸導兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV。缺血性ST段抬高呈弓背向上，常伴有對應性ST段下移。 ST段抬高和ST段下移?？梢娪谕换颊叩牟煌瑢?lián)，ST段偏移程度大者往往為原發(fā)性改變，偏移程度小者為對應性或繼發(fā)性改變。有時ST段抬高和ST段下移的程度相同，則提示兩個不同部位均發(fā)生心肌損傷。

1.2.3 其他改變 (1)U波改變：急性心肌缺血時，可呈一過性U波倒置。(2)一過性心律失常，如各類期前收縮、心房纖顫、陣發(fā)性心動過速、房室阻滯、室內(nèi)阻滯等。(3)一過性Q波，提示心肌嚴重缺血。(4)T波假性改善或偽正常變化，即原來倒置的T波轉(zhuǎn)為直立，也可伴ST段的改善。(5)QT間期延長：心肌缺血程度加重時，QT間期可明顯延長。

2 心肌損傷

心肌損傷是指心肌因嚴重缺血而導致的更大程度的冠狀動脈供血不足，也是缺血型心電圖改變的進一步發(fā)展或惡化。心肌損傷反映心臟因嚴重缺血而近于“壞死”前期的一種狀態(tài)，冠狀動脈供血改善后即可恢復正常。心電圖表現(xiàn)為ST段偏移及形態(tài)改變。心肌損傷可單獨發(fā)生，也可以與心肌缺血同時出現(xiàn)(詳見心肌缺血部分)。

3 心肌梗死

3.1 有關心肌梗死定義的更新 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。心肌梗死是臨床常見疾病，也是引起死亡的常見原因。心電圖在急性心肌梗死的診斷與預后評價方面占有獨特地位，應用心電圖診斷心肌梗死是每位醫(yī)師必須具備的常規(guī)診療技術之一。2007年10月由歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會 (AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導致心肌細胞死亡。2012年8月在德國慕尼黑召開的ESC大會上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義，新版定義的心肌梗死標準為：血清心肌標志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考值上限)，并至少伴有以下一項臨床指標：(1)缺血癥狀；(2)新發(fā)生的缺血性心電波形(ECG)改變〔新的ST-T改變或左束支傳導阻滯(LBBB)〕；(3)ECG病理性Q波形成；(4)影像學證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；(5)冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。

3.2 急性心肌梗死的分類 心電圖檢查對急性心肌梗死具有特征性診斷價值，對心肌梗死的診斷、定位、治療、觀察演變、發(fā)現(xiàn)并發(fā)的心律失常及評估預后有很強指導意義。心肌梗死發(fā)生后，心肌病變都有一個先發(fā)生急性缺血，繼而心肌損傷，最后導致心肌壞死的發(fā)展演變過程(見圖3)。急性心肌梗死分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。典型心電圖變化是心肌梗死的相應導聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高、T波倒置和病理性Q波，演變規(guī)律與心肌梗死的發(fā)展過程相符合。心肌梗死按演變過程可分為超急性期、亞急性期、演變期和陳舊期。

注：A：正常形態(tài)；B：水平型下移；C：下斜型下移；D近似水平型下移；E：J點型下移；F：假性ST段下移；G：弓背向下型抬高；H、I：弓背向上型抬高

圖2 ST段改變的形態(tài)

Figure2 The shapes of ST segments changes

圖3 心肌梗死后心肌缺血、損傷、壞死的心電波形變化

Figure3 The changes of ECG waveforms after AMI

3.2.1 ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖演變及分期 依據(jù)心電圖變化，分為四期(見圖4)：(1)超急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，T波高聳，ST段斜型抬高，無病理性Q波。(2)急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)天，心電圖表現(xiàn)為R波降低，壞死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波對稱性倒置。(3)亞急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)天至數(shù)周，ST段回至基線，T波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置。(4)陳舊期：急性心肌梗死發(fā)生后3～6個月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基線，T波直立或雙向、倒置。

圖4 典型的急性心肌梗死的心電圖演變過程及分期

Figure4 The typical ECG evolution process and stage after AMI

室壁瘤是指心肌梗死以后，壞死部位心肌纖維化，室壁變薄，形成瘤樣向外膨出。急性心肌梗死后，ST段持續(xù)抬高3個月以上者可診斷室壁瘤。

3.2.2 非ST段抬高型急性心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死是指心電圖上無病理性Q波，僅有ST-T演變的急性心肌梗死，通常由較小的冠狀動脈病變引起。心電圖表現(xiàn)：發(fā)作時ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)時間在24 h以上；T波倒置，常呈“冠狀T波”；一般不出現(xiàn)病理性Q波(梗死面積較小)。此型診斷需結合臨床癥狀和血清心肌壞死標記物的檢查。

4 定位診斷(適用于心肌缺血、心肌損傷、心肌梗死)

4.1 心肌病變部位與心電圖導聯(lián)的關系 (1)高側壁：Ⅰ、aVL導聯(lián)；(2)下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)；(3)間隔部：V1、V2導聯(lián)；(4)前壁：V3、V4導聯(lián)；(5)前間壁：V1、V2、V3、V4導聯(lián)；(6)心尖部：V3、V4、V5導聯(lián)；(7)外側壁：V5、V6導聯(lián)；(8)前外側壁：V3、V4、V5、V6導聯(lián)；(9)前側壁：V3、V4、V5、V6、Ⅰ、aVL導聯(lián)；(10)側壁：V5、V6、Ⅰ、aVL導聯(lián)；(11)廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯(lián)；(12)正后壁：V7、V8、V9導聯(lián)。見圖5。

4.2 心肌病變部位與冠狀動脈的關系 心臟的血液由右和左冠狀動脈供給，右冠狀動脈主干延續(xù)其全長，而左冠狀動脈在較短的主干后分為左前降支及回旋支。(1)前壁、前間壁：左冠狀動脈-左前降支近端。(2)前側壁：左冠狀動脈-左前降支：對角支；或左冠狀動脈-回旋支：鈍緣支。(3)下壁：右冠狀動脈(最常見)：后降支；或左冠狀動脈：回旋支。(4)側壁：左冠狀動脈-左前降支：對角支；或左冠狀動脈-回旋支；或右冠狀動脈。(5)室間隔：前上2/3來自左冠狀動脈-左前降支：間隔支；后下1/3來自左冠狀動脈-回旋支或右冠狀動脈。(6)后壁：右冠狀動脈-后降支；或左冠狀動脈-回旋支。(7)右室：主要來自右冠狀動脈。見圖6。

圖5 心臟與心電圖導聯(lián)的關系

Figure5 The relationship of the heart and ECG leads

圖6 冠狀動脈供血

4.3 冠脈閉塞部位與心電圖不同導聯(lián)對應關系

4.3.1 左冠脈主干閉塞：(1)aVR導聯(lián)ST段抬高；(2)STaVR>STV1；(3)Ⅰ、Ⅱ、V4-V6導聯(lián)ST段下移。

4.3.2 左前降支近端閉塞：(1)V1、V2、V3導聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ和V4-V6導聯(lián)ST段下移,aVR導聯(lián)ST段抬高

4.3.3 左前降支中、遠段閉塞：(1)V2、V3導聯(lián)ST抬高≤3.2 mm；(2)V4-V6導聯(lián)新出現(xiàn)Q波及V2導聯(lián)R波振幅增加；(3)V1-V3導聯(lián)抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段不下移或輕微抬高；(4)前壁抬高同時，aVL導聯(lián)ST下移；(5)V2導聯(lián)R波振幅增高。

4.3.4 左回旋支閉塞：回旋支變異大，支配心室面積小。1/3心電圖上表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，其次為V5、V6、aVL導聯(lián)；1/3心電圖表現(xiàn)為單純ST段下移(V1、V2)；1/3心電圖沒有變化。

4.3.5 對角支和鈍緣支閉塞：(1)V1、aVR導聯(lián)對應室間隔右側區(qū)域，由前降支的第一間隔支供血；(2)Ⅰ導聯(lián)和aVL導聯(lián)對應前側壁，由第一對角支和第一鈍緣支供血；(3)第一對角支閉塞時獨特心電圖表現(xiàn)：aVL和V2導聯(lián)ST 段抬高，同時伴有Ⅲ和aVF(有時還伴V4導聯(lián)ST段下移)；(4)Ⅰ和aVL導聯(lián)ST段抬高伴V2導聯(lián)ST段下移時，罪犯血管多是第一鈍緣支。

4.3.6 右冠脈閉塞：表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，下壁心肌梗死右冠脈閉塞占80%～90%，Ⅲ導聯(lián)ST段抬高幅度超過Ⅱ?qū)?lián)，aVL導聯(lián)ST段下移超過I導聯(lián)高度提示右冠脈閉塞。下壁心肌梗死10 h內(nèi)V4R導聯(lián)ST段抬高提示右冠近段閉塞，V1導聯(lián)ST段抬高提示右冠脈近中段閉塞，下壁心肌梗死伴V1-V3導聯(lián)ST段下移提示右冠脈遠端閉塞。