吳 浩，賈鴻雁，劉秀梅，劉新穎，李智莉，趙 靜

國務(wù)院關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案指出，要積極推進家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式，為居民提供連續(xù)的健康管理服務(wù)。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取主動服務(wù)、上門服務(wù)等方式，開展巡回醫(yī)療，推動服務(wù)重心下沉。家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)可以充分整合醫(yī)療資源，提供生理-心理-社會支持式照顧及持續(xù)性、綜合性、個體化的照顧。但其作為一種新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，其實施效果及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的促進作用尚未得到大量的研究證實。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心早在2008年即開始對家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)模式進行初探，旨在尋求一種適合健康需要的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以2008年1月—2012年12月方莊社區(qū)15個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊的服務(wù)對象及工作人員作為調(diào)查對象。

1.2 家庭醫(yī)生團隊服務(wù)構(gòu)建

1.2.1 組建家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊并進行前期宣傳 方莊轄區(qū)共分為15個居委會，服務(wù)人口總數(shù)達10萬人，60歲以上老人占60%。為配對管理15個居委會所屬的轄區(qū)居民，我中心共組建15支衛(wèi)生服務(wù)團隊。各團隊由公開選拔團隊長、隊員與隊長互選等方式組建而成。團隊成員包括全科醫(yī)師、社區(qū)護士、預(yù)防保健人員、康復(fù)人員、心理咨詢師、健康志愿者等各類人員。前期宣傳工作包括在每個社區(qū)居委會責任區(qū)內(nèi)設(shè)置公示欄，將團隊成員名單、照片、聯(lián)系方式、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)督電話等信息公示上墻，印制家庭醫(yī)生聯(lián)系名片廣泛發(fā)放等。通過宣傳，逐步引導(dǎo)居民正確認識社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)院的功能定位，正確理解家庭醫(yī)生的作用[1]。

1.2.2 主要工作方式

1.2.2.1 簽約與建檔 與所轄居民簽訂《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，為居民建立詳盡的家庭電子健康檔案。

1.2.2.2 健康教育 分發(fā)宣傳資料：將健康教育知識編印成健康臺歷、小卡片，在社區(qū)居委會的配合下，團隊成員深入社區(qū)、居民樓及居民家庭，根據(jù)不同人群發(fā)放宣傳資料，實行轄區(qū)健康教育全覆蓋；充分利用宣傳工具：每個團隊在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及各居委會設(shè)立健康教育宣傳欄，用簡潔、通俗的文字、圖畫進行各種疾病健康知識宣傳普及工作，定期更換宣傳欄內(nèi)容；開展專題講座：中心設(shè)1名健康教育專職健康管理專員，制訂全年講課計劃，由團隊成員定期舉辦健康知識專題講座，宣傳各種疾病的公共衛(wèi)生保健知識。

1.2.2.3 開展全方位家庭醫(yī)生式服務(wù) 在基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上提供社區(qū)預(yù)防、保健、健康教育、全科醫(yī)療、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)，對需會診、轉(zhuǎn)診的疾病，通過人工、網(wǎng)絡(luò)平臺等多種方式提供全程高效的服務(wù)，形成“首診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”[2]的有序就醫(yī)流程。

1.2.2.4 特色服務(wù) 以需求為導(dǎo)向，開展有特色的家庭醫(yī)生式服務(wù)形式。首先，對患者進行分級，分類管理，根據(jù)居民的健康狀況將其先分成四類，即:第一類健康人群，第二類亞健康人群，第三類慢性病人群，第四類高危或合并嚴重并發(fā)癥患者、特殊患者。再根據(jù)其服務(wù)需求的不同，將居民分成三個級別實施不同的健康管理，即:第一級是目前不愿接受主動上門進行健康管理的居民，家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)以觀察為主，每年進行一次電話或信件隨訪，了解服務(wù)需求變化；第二級是愿意接受主動上門健康管理的健康居民，家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)以宣傳為主，向其進行健康管理服務(wù)宣傳并發(fā)放健康聯(lián)系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯(lián)系，每三月至半年對其進行一次主動電話或信件訪視；第三級是愿意得到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)健康管理服務(wù)的居民，家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)以主動上門服務(wù)為主，根據(jù)健康狀況劃分為不同類別，建立健康檔案、充分運用信息化實現(xiàn)電子簽約及慢病信息化隨訪，提供24 h電話咨詢、健康咨詢、健康教育、不良生活方式干預(yù)、生活行為指導(dǎo)、疾病康復(fù)、上門醫(yī)療等健康服務(wù)；其次，將社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)與家庭醫(yī)生式服務(wù)相結(jié)合；再次，將相關(guān)科研[3-8]及教學工作融入家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)中，形成服務(wù)體系，評價服務(wù)效果。

1.2.3 實行團隊績效考核 建立團隊工作例會制，結(jié)合各個團隊工作實際，制定本團隊年、季及月工作計劃，每月月初量化本月團隊服務(wù)任務(wù)，統(tǒng)計上月完成的工作量，對照工作質(zhì)、量完成情況，分析和總結(jié)團隊工作，不斷加以改進和完善[9]。

制定績效管理手冊；考核組每個季度對團隊工作進行檢查，同時采用問卷及電話隨訪調(diào)查群眾對責任醫(yī)生滿意度及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率和健康知識知曉率等；將團隊績效考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容。

1.3 對家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)模式效果進行問卷調(diào)查 本研究采用封閉式自填問卷調(diào)查方法，于2012年12月使用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對社區(qū)居民及家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊成員進行了問卷調(diào)查。問卷設(shè)計過程中得到公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學院相關(guān)專家的指導(dǎo)和論證。

1.3.1 社區(qū)居民調(diào)查問卷 調(diào)查內(nèi)容包括社區(qū)居民前往社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)情況及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意情況。共發(fā)放問卷1 000份，回收991份，有效回收率為99.1%。

1.3.2 家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊成員調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括團隊成員待遇、工作內(nèi)容、工作環(huán)境和單位文化氛圍、職業(yè)發(fā)展、職業(yè)認同感、職業(yè)價值感滿意度，共發(fā)放問卷130份，回收127份，有效回收率為97.69%。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前，對調(diào)查員進行培訓，使調(diào)查人員掌握本次調(diào)查的目的、內(nèi)容和問卷填寫要求，其間實時監(jiān)督，及時回收并審核問卷填寫情況。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的工作人員發(fā)放、填寫、回收問卷。設(shè)置數(shù)據(jù)錄入時的邏輯檢錯，嚴格實施質(zhì)量監(jiān)控。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用數(shù)據(jù)雙錄入的方法進行邏輯糾錯。采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析，采用頻數(shù)分布的方法對計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 組建了15支能滿足方莊社區(qū)居民衛(wèi)生需求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，服務(wù)團隊在工作方式及內(nèi)容方面進行了創(chuàng)新。通過引入績效考核機制，形成了新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體系及運行機制；以方莊社區(qū)為載體，建立了新型的家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)模式；開發(fā)了一系列與新型家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)模式相適應(yīng)的規(guī)章制度，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展提供了制度保障。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 被調(diào)查居民年齡最大84歲，最小21歲，平均53.2 歲，基本情況見表1。在自我感覺病情重時，社區(qū)居民選擇前往社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的比例達22.9%(227/991)；在自我感覺病情輕時，社區(qū)居民前往社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)率高達74.3%(736/991)；居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意率在全科診療方面達76.7%(760/991)，慢病管理方面達73.7%(730/991)，預(yù)防接種方面達81.0%(803/991)，社區(qū)護理方面達74.4%(737/991)，健康教育與促進方面達89.1%(883/991)，中醫(yī)康復(fù)方面達79.0%(783/991)，計劃生育指導(dǎo)方面達68.1%(675/991)，出診服務(wù)方面達71.1%(705/991)，轉(zhuǎn)診服務(wù)方面達58.63%(581/991)。

家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)成員的基本情況見表2。對目前待遇滿意度達66.9%(85/127)，目前工作內(nèi)容滿意度達81.1%(103/127)，工作環(huán)境和單位文化氛圍滿意度達85.8%(109/127)，職業(yè)發(fā)展?jié)M意度達88.2%(112/127)，職業(yè)認同感滿意度達74.0%(94/127)，職業(yè)價值感滿意度達71.7%(91/127)。

表1 被調(diào)查居民基本情況

表2 被調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員基本情況

3 討論

自2008年1月起，北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先對家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)模式進行了研究與探索。結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式實施以來，居民前往方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)率在自我感覺病情重時達22.9%、自我感覺病情輕時達74.3%。與吳浩等[2]2009年7月調(diào)查結(jié)果相比，方莊社區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的就醫(yī)意愿有明顯的提高；居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的各項服務(wù)功能滿意度最高者為健康教育與促進，占89.1%，滿意度最低者為轉(zhuǎn)診服務(wù)，占58.6%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)者滿意度最高者為職業(yè)發(fā)展，占88.2%，滿意度最低者為待遇，占66.9%。由此可見，家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)模式在方莊社區(qū)的實踐取得了顯著的成效，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也于2011年被衛(wèi)生部授予全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

家庭醫(yī)生式服務(wù)是借鑒國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式，結(jié)合我國實際而提出的一種新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念，它不同于國外的“家庭醫(yī)生”，而是通過家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與社區(qū)居民/家庭簽訂協(xié)議，提供連續(xù)的、個性化的醫(yī)療保健服務(wù)，是具有中國特色的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。研究表明，建立家庭醫(yī)生責任制可以為社區(qū)居民提供更加便利可及的醫(yī)療服務(wù)，改善社區(qū)居民的健康狀況[10]。家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)模式在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實施通過以需求為導(dǎo)向的分級，分類管理，充分利用本社區(qū)有限的醫(yī)療資源，更好的服務(wù)于社區(qū)居民，實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性及可及性。同時，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極動員和招募培養(yǎng)健康志愿者加入家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊，彌補了當前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足的現(xiàn)狀，進一步促進了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度，加深了居民與醫(yī)務(wù)人員之間的信任，便于更好的開展工作，最大限度的滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求，有效緩解了“看病難”問題，節(jié)約了大量的醫(yī)療費用及社會資源。再次，電子簽約及慢病信息化隨訪的應(yīng)用可使衛(wèi)生服務(wù)及團隊考核更加規(guī)范，也提示便捷的、人性化信息系統(tǒng)的建設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生工作中的迫切性，這是實現(xiàn)方莊家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)模式的重要條件。

方莊家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)實施以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員得到了合理的配置，人員服務(wù)水平得到明顯提高，極大地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊及全科醫(yī)學、社區(qū)護理、中醫(yī)康復(fù)、預(yù)防保健等科室的建設(shè)，培養(yǎng)了一批適合社區(qū)的優(yōu)秀人才，提高了社區(qū)醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)，促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。同時，社區(qū)科研及教學能力得到了極大的提高，2007—2012年，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共29項科研項目獲得了各類資金資助，科研的實施對家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)模式的探索起到了積極的促進作用。教學方面，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前為衛(wèi)生部全科醫(yī)學教育基地、首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學培訓基地、協(xié)和醫(yī)科大學護理學院社區(qū)護理教學基地、北京市全科醫(yī)師培訓基地，并于2011年成立首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學系方莊社區(qū)教研室?？蒲屑敖虒W工作的開展，拓寬了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員的職業(yè)發(fā)展空間，進一步提高了其職業(yè)自豪感和歸屬感。

1 吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(6)：1809-1812.

2 吳浩，葛彩莢，賈鴻雁，等.社區(qū)居民就醫(yī)意愿與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10(7)：491-492.

3 李智莉，吳浩，王俊星，等.澳大利亞動機談話技術(shù)在糖尿病社區(qū)防治管理中的應(yīng)用探索[J].中國全科醫(yī)學，2012，14(4)：1369-1371.

4 吳浩，常利杰，趙志剛.國家基本藥物制度的實施對社區(qū)用藥情況的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(5)：1425-1427.

5 劉秀梅，吳浩.科研促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的研究與實踐[J].中華全科醫(yī)學，2012，10(10)：1595-1596.

6 劉秀梅，賈鴻雁，吳浩.社區(qū)團隊服務(wù)中腦卒中雙向轉(zhuǎn)診模式的探索與實踐[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(10):3193-3194.

7 劉秀梅，吳浩，李智莉.方莊社區(qū)居民腦卒中知識與就醫(yī)行為調(diào)查分析[J].中華全科醫(yī)師，2012，11(2)：139-141.

8 劉秀梅，賈鴻雁，劉喆.懸吊運動療法在社區(qū)醫(yī)療康復(fù)中的應(yīng)用分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(9):2920-2922.

9 玄澤亮，張惠琴，傅華.全科服務(wù)團隊基本服務(wù)內(nèi)容包的研究[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11(3)：130-131.

10 劉德奇，史庭璋，伍平.上海市某社區(qū)家庭醫(yī)生責任制服務(wù)的居民滿意度調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(5)：1806-1808.