葉騰飛，潘小炎

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展、人民生活水平提高、人口老齡化趨勢(shì)加重、疾病譜死亡譜的改變及民眾健康意識(shí)的覺醒，公眾對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，就醫(yī)形勢(shì)日趨緊張。解決這種資源配置與需求相矛盾的關(guān)鍵是發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，從而使矛盾趨于緩和[1]。促進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵又在于全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，要想培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才又必須明確如何對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，但迄今我國(guó)關(guān)于全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究相對(duì)滯后。本研究以廣西為研究范圍，構(gòu)建一套科學(xué)、適用、方便操作的全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為科學(xué)評(píng)價(jià)全科醫(yī)生能力、積極推進(jìn)全科醫(yī)生的培養(yǎng)提供理論指導(dǎo)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)研究法 本研究于2012年10月開始，分別以“城市全科醫(yī)生”“醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”“廣西城市社區(qū)績(jī)效考核”“廣西家庭醫(yī)生”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、衛(wèi)生部網(wǎng)站、廣西衛(wèi)生信息網(wǎng)等，并查閱衛(wèi)生行政部門相關(guān)政策文件。分析全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的研究現(xiàn)狀，初步草擬廣西全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 專家咨詢法 本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢。第一輪調(diào)查專家對(duì)初步草擬指標(biāo)體系的意見，并對(duì)參與咨詢專家的基本情況進(jìn)行調(diào)查。第二輪明確全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)。為兼顧各方利益相關(guān)者，本研究選取的專家來自教育/科研機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、全科醫(yī)療工作者及城市社區(qū)居民。研究表明，專家人數(shù)以15～50人較適宜[2]。本研究選取28名專家參與咨詢。

1.3 層次分析法(analytic hierarchy process，AHP) 層次分析法是美國(guó)匹茲堡大學(xué)運(yùn)籌學(xué)家A.L.Saaty于20世紀(jì)70年代提出來的一種定性和定量相結(jié)合的系統(tǒng)化、層次化分析方法，它特別適用于具有非常復(fù)雜層次結(jié)構(gòu)的多目標(biāo)決策問題，現(xiàn)已經(jīng)在各國(guó)得到廣泛使用[3]。層次分析法的基本原理是：依據(jù)研究問題所涉及的各相關(guān)因素及其相互關(guān)系，分成不同的層次，明確各層次指標(biāo)之間的邏輯關(guān)系，據(jù)此構(gòu)建一個(gè)結(jié)構(gòu)化層次模型，并構(gòu)造矩陣對(duì)各層次內(nèi)部要素進(jìn)行“兩兩比較”從而確定各個(gè)要素的相對(duì)重要性，檢查各層次一致性。通過發(fā)放專家調(diào)查問卷收集矩陣數(shù)據(jù)結(jié)合各專家的權(quán)威系數(shù)，分析計(jì)算不同層次中要素相對(duì)于總體目標(biāo)的組合權(quán)重。

yaahp軟件是基于層次分析法基本思想設(shè)計(jì)的一款層次分析法軟件，能夠幫助使用者構(gòu)建直觀可見的層次模型、開展一致性檢驗(yàn)進(jìn)行層次分析法相關(guān)的各項(xiàng)計(jì)算分析。使用者在分析研究問題各要素及其相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，可以直接在軟件中繪制層次模型。在確定層次模型后，yaahp軟件將據(jù)此進(jìn)行解析并生成判斷矩陣。在yaahp軟件中，判斷矩陣值的輸入可以選用判斷矩陣形式和文字描述形式輸入，其可以選擇e～(0/5)～e～(8/5)標(biāo)度或者1～9標(biāo)度。yaahp提供兩種不一致判斷矩陣調(diào)整算法，最大方向和最小改變。也可以設(shè)定yaahp自動(dòng)使用合適的算法(推薦)，或者指定對(duì)任何不一致判斷矩陣只使用兩者之一[4]。通過yaahp軟件可以較快計(jì)算出總目標(biāo)/子目標(biāo)排序權(quán)重。yaahp軟件提供群決策支持，尤其適用于本研究涉及多位專家的調(diào)查。

本研究通過對(duì)兩輪專家咨詢確定的指標(biāo)進(jìn)行分析，運(yùn)用yaahp軟件構(gòu)建層次分析法模型，制定層次分析法調(diào)查表，運(yùn)用群決策分析計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010、Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件、yaahp軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家的一般情況 28名專家的平均年齡為42歲；其中男15人(占53.6%)，女13人(占46.4%)；學(xué)歷：高中、中專2人(占7.1%)，大專8人(占28.6%)，本科6人(占21.4%)，研究生12人(占42.9%)；主要從事的工作：科研教學(xué)7人(占25.0%)，社區(qū)衛(wèi)生管理6人(占21.4%)，全科醫(yī)生6人(占21.4%)，政府行政管理5人(占17.9%)，社區(qū)居民4人(占14.3%)；從事社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)工作時(shí)間：<10年4人(占14.3%)，10～20年20人(占71.4%)，>20年4人(占14.3%)。

2.2 專家咨詢表的回收率 第一輪共發(fā)放問卷28份，回收28份，應(yīng)答率為100.0%；第二輪共發(fā)放問卷28份，回收28份，應(yīng)答率為100.0%。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威系數(shù)為0.65～1.00，平均權(quán)威系數(shù)為0.82。

2.4 專家的協(xié)調(diào)程度 兩輪專家咨詢的肯德爾和諧系數(shù)見表1。

表1 肯德爾和諧系數(shù)

2.5 第一輪專家咨詢結(jié)果 通過研究相關(guān)文獻(xiàn)和政策文件，制定《廣西壯族自治區(qū)城市全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系第一輪咨詢表》，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)(即“基本醫(yī)療服務(wù)能力”“公共衛(wèi)生服務(wù)能力”“人文執(zhí)業(yè)能力”“職業(yè)素養(yǎng)”“科研學(xué)習(xí)能力”)以及35個(gè)二級(jí)指標(biāo)，同時(shí)對(duì)各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行詮釋。在第一輪專家咨詢中，專家對(duì)各個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常重要、比較重要、一般重要、比較不重要、非常不重要，分別賦值5、4、3、2、1分。

根據(jù)專家反饋意見對(duì)指標(biāo)體系提出修改意見，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂。(1)刪除的指標(biāo)：“1.3中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)特色服務(wù)”“2.10衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管”“4.2時(shí)間管理”“5.2科研學(xué)術(shù)能力”“5.5了解科研動(dòng)態(tài)”。(2)修改的指標(biāo)：“2.2健康檔案的管理”“3.4危重病情告知技巧”“4.5運(yùn)用法律解決糾紛能力”“5科研學(xué)習(xí)能力”“5.1繼續(xù)教育能力”“5.3提高個(gè)人知識(shí)水平能力”。(3)合并的指標(biāo)：“3.3病情解釋、制定雙方同意的治療方案”和“4.3懂得運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)”。(4)增加的指標(biāo)：“提高患者滿意度”“提高上級(jí)滿意度”“進(jìn)修學(xué)習(xí)能力”“引進(jìn)新技術(shù)”。

2.6 第二輪專家咨詢結(jié)果 在第一輪的基礎(chǔ)上，制定《廣西壯族自治區(qū)城市全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系第二輪咨詢表》。第二輪咨詢表包括一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)33個(gè)。根據(jù)本輪專家反饋意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂：(1)刪除的指標(biāo)：“4.4提高上級(jí)滿意度”。(2)合并的指標(biāo)：“2.6孕婦管理、新生兒管理”和“2.7老年管理”，“5.1培訓(xùn)學(xué)習(xí)”和“5.2進(jìn)修學(xué)習(xí)”。(3)增加的指標(biāo)：“5.2自主學(xué)習(xí)能力”。

2.7 基于層次分析法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重 根據(jù)兩輪專家咨詢結(jié)果最終確定一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)31個(gè)，并制定《廣西壯族自治區(qū)城市全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系權(quán)重咨詢表》。同時(shí)以“城市社區(qū)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”作為決策目標(biāo)，以“基本醫(yī)療服務(wù)能力”“公共衛(wèi)生服務(wù)能力”“人文執(zhí)業(yè)能力”“職業(yè)素養(yǎng)”“教育學(xué)習(xí)能力”作為中間層要素，以31個(gè)二級(jí)指標(biāo)作為備選方案，在yaahp軟件中構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型(見圖1)。軟件根據(jù)模型分別建立決策目標(biāo)與中間要素的判斷矩陣(見圖2)，5個(gè)中間要素和其所屬備選方案的判斷矩陣。根據(jù)專家權(quán)重問卷反饋結(jié)合專家權(quán)重，在群決策中對(duì)每個(gè)判斷矩陣進(jìn)行評(píng)分(見圖3)。經(jīng)過計(jì)算得出各指標(biāo)的權(quán)重(見表2)。

3 討論

3.1 專家的應(yīng)答率 研究顯示，專家咨詢表如達(dá)到50%的回收率即可用來分析和報(bào)告[5]。本研究中專家應(yīng)答率好，兩輪都達(dá)到100.0%。

3.2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度一般由兩個(gè)因素決定，一個(gè)是專家對(duì)方案做出判斷的依據(jù)；另一個(gè)是專家對(duì)問題的熟悉程度。權(quán)威系數(shù)為判斷系數(shù)和熟悉程度的算術(shù)平均值[6]，其值為0～1，權(quán)威系數(shù)越大，表明參加調(diào)查的專家權(quán)威程度越高[7]。本研究中專家的平均權(quán)威系數(shù)為0.82。相關(guān)研究顯示，平均權(quán)威系數(shù)≥0.70，結(jié)果可接受，即表示參加研究的專家權(quán)威程度較好。由此可見，本研究專家權(quán)威可信。

3.3 專家的協(xié)調(diào)程度 反映專家意見的一致程度，用肯德爾和諧系數(shù)表示?？系聽柡椭C系數(shù)為0～1，值越大，表示專家的協(xié)調(diào)程度越好[7]。本研究中第二輪與第一輪相比，數(shù)據(jù)收斂明顯，各位專家意見趨于一致。

圖1 城市社區(qū)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系層次結(jié)構(gòu)模型

圖2 決策目標(biāo)判斷矩陣

圖3 yaahp軟件中的群決策控制

表2 廣西城市社區(qū)全科醫(yī)生能力指標(biāo)體系的權(quán)重

Table2 The weight of index system on the competence of urban general practitioner in Guangxi

權(quán)重1基本醫(yī)療服務(wù)能力0 2527 1 1常見病、多發(fā)病的處理0 0386 1 2慢性病管理0 0350 1 3康復(fù)醫(yī)療服務(wù)0 0261 1 4轉(zhuǎn)診服務(wù)0 0320 1 5家庭醫(yī)療服務(wù)0 0274 1 6社區(qū)急癥現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)0 0384 1 7醫(yī)學(xué)心理學(xué)服務(wù)0 0260 1 8家庭健康評(píng)估0 02922公共衛(wèi)生服務(wù)能力0 1937 2 1健康教育0 0223 2 2健康檔案的建立、使用和管理0 0199 2 3預(yù)防接種0 0211 2 4傳染病的報(bào)告與處理0 0228 2 5協(xié)助處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件0 0233 2 6孕婦管理、新生兒保健、老年保健0 0223 2 7殘疾人管理、重性精神病患者管理0 0190 2 8計(jì)劃生育指導(dǎo)0 0199 2 9社區(qū)診斷0 02313人文執(zhí)業(yè)能力0 1818 3 1醫(yī)患溝通技巧0 0350 3 2病史采集技巧0 0308 3 3醫(yī)療經(jīng)濟(jì)決策能力0 0252 3 4人文關(guān)懷能力0 0316 3 5全科團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力0 0323 3 6醫(yī)事法學(xué)能力0 02694職業(yè)素養(yǎng)0 2077 4 1遵守職業(yè)道德0 0897 4 2醫(yī)療工作心理適應(yīng)能力0 0566 4 3提高患者滿意度0 06145教育學(xué)習(xí)能力0 1641 5 1培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)0 0350 5 2自主學(xué)習(xí)能力0 0353 5 3衛(wèi)生服務(wù)信息搜集、使用能力0 0354 5 4提高人才職稱、學(xué)歷0 0310 5 5引進(jìn)新技術(shù)0 0274

3.4 全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系指標(biāo)權(quán)重的確定 本研究根據(jù)文獻(xiàn)研究法和專家咨詢法，確定廣西城市社區(qū)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各項(xiàng)指標(biāo)，通過yaahp軟件輔助計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重值。(1)結(jié)合專家咨詢法選定的指標(biāo)運(yùn)用yaahp軟件構(gòu)造層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造數(shù)個(gè)兩兩對(duì)比矩陣，同時(shí)設(shè)計(jì)各指標(biāo)兩兩比較調(diào)查表。調(diào)查表以同級(jí)指標(biāo)作為兩兩比較對(duì)象，其相對(duì)重要性賦值為“9、7、5、3、1、3、5、7、9”。統(tǒng)計(jì)專家對(duì)各對(duì)比矩陣的數(shù)據(jù)計(jì)算各指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重。(2)一級(jí)指標(biāo)“基本醫(yī)療服務(wù)能力”“公共衛(wèi)生服務(wù)能力”“人文執(zhí)業(yè)能力”“職業(yè)素養(yǎng)”“教育學(xué)習(xí)能力”的權(quán)重分別為0.252 7、0.193 7、0.181 8、0.207 7、0.164 1。提示專家普遍認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)中“基本醫(yī)療服務(wù)能力”“職業(yè)素養(yǎng)”較為重要，相對(duì)而言“教育學(xué)習(xí)能力”不是全科醫(yī)生的工作重點(diǎn)。這符合目前我國(guó)城市社區(qū)全科醫(yī)生的實(shí)際工作，即在保證加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)的前提下，滿足居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。(3)二級(jí)指標(biāo)中“遵守職業(yè)道德”“提高患者滿意度”“醫(yī)療工作心理適應(yīng)能力”權(quán)重值居前三位，“殘疾人管理、重性精神病患者管理”權(quán)重值最低。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增加的大環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意培養(yǎng)醫(yī)德修養(yǎng)。這就要求醫(yī)護(hù)人員站在患者的立場(chǎng)上去考慮問題，語言應(yīng)禮貌周到，行為舉止、儀態(tài)儀表要表現(xiàn)出良好的職業(yè)風(fēng)范[8]。同時(shí)重性精神病患者管理權(quán)重較低也反映出我國(guó)精神疾病社區(qū)防治尚難開展[9]。

本指標(biāo)體系是基于全科醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生政策學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生管理學(xué)多學(xué)科的綜合，研究者選擇各相關(guān)行業(yè)專家參與調(diào)查力求反映各個(gè)利益相關(guān)方的訴求。但是由于時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的限制，研究只限于在廣西開展，同時(shí)各地衛(wèi)生政策、衛(wèi)生資源配置有所區(qū)別，所以對(duì)于全國(guó)范圍內(nèi)的推廣尚需進(jìn)一步完善。

1 周偉,王文英,袁兆康.江西省11地市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(1)：26.

2 陳英耀，倪明，胡獻(xiàn)之，等.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(1)：6-10.

3 中國(guó)系統(tǒng)工程學(xué)會(huì)決策科學(xué)專業(yè)委員會(huì).決策科學(xué)理論與創(chuàng)新[M].北京：海洋出版社，2007.

4 王秀杰.柳州汽車零部件產(chǎn)品的優(yōu)先發(fā)展序列研究[J].廣西工學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，19(1)：46-50.

5 艾爾巴比.社會(huì)研究方法[M].李銀河編譯.成都：四川人民出版社，1987：112-114.

6 曾光.衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：226-231.

7 彭迎春，王園，常文虎，等.全科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(3)：158-160.

8 袁忠烈.淺談醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，22(8)：469-470.

9 鄭靈巧.中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)院管理論壇，2008，25(1)：28-30.