劇紅娟，田 暉，張彤迪，張麗燕，王 琪，曹艷梅，張悅娜

甲狀腺是淺表腺體，臨床醫(yī)生常通過(guò)觸診來(lái)評(píng)價(jià)甲狀腺組織的硬度。彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺?gòu)浡约膊〉蔫b別診斷有一定的價(jià)值，但無(wú)法評(píng)估組織彈性硬度。聲脈沖輻射力成像技術(shù)(ARFI)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)評(píng)估組織彈性硬度的超聲成像技術(shù)[1-2]，利用該技術(shù)評(píng)價(jià)組織硬度在甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病中的應(yīng)用廣泛，但在甲狀腺?gòu)浡约膊≈械膽?yīng)用較少，本研究通過(guò)測(cè)量甲狀腺?gòu)浡约膊『驼＜谞钕俚臋M向剪切波速度(shear wave velocities,SWV)，建立正常甲狀腺硬度的參數(shù)值，并繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，確立區(qū)分甲狀腺?gòu)浡约膊『驼＜谞钕俚慕攸c(diǎn)值，期望為臨床診斷及治療提供參考指標(biāo)。

表1 對(duì)照組和病例組患者甲狀腺SWV值比較Table 1 Comparison of SWV values of thyroid gland between contral group and disease group

表2 橋本甲狀腺炎組與Graves′病組患者甲狀腺SWV值比較Table 2 Comparison of SWV values of thyroid gland between patients with Hashimoto thyroiditis and patients with Graves′ disease

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年8月—2013年8月在我院內(nèi)分泌科和腺體外科病理檢查確診為甲狀腺?gòu)浡约膊〉幕颊?06例為病例組，其中男45例，女61例；年齡15～70歲，平均(50±13)歲；病程2～20年；其中橋本甲狀腺炎50例，Graves′病56例；均無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥。橋本甲狀腺炎、Graves′病的診斷均符合全國(guó)高等學(xué)校教材內(nèi)科學(xué)第7版診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選擇同時(shí)期我院體檢中心健康志愿者128例為對(duì)照組(甲狀腺各項(xiàng)指標(biāo)正常且無(wú)甲狀腺相關(guān)疾病病史)，其中男50例，女78例；年齡14～68歲，平均(48±12)歲。所有受試者自愿加入本研究，簽署知情同意書，并且本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Acuson S2000型彩色超聲診斷儀，配有ARFI軟件，內(nèi)置聲觸診組織定量技術(shù)(VTQ)，配有線陣探頭9L4(4～9 MHz)和C4-1(1.0～4.5 MHz)。

1.3 檢查方法 囑患者平臥位，充分暴露頸部，分別用線陣探頭和凸陣探頭掃查甲狀腺的左右葉。先用灰階超聲得到清晰的甲狀腺縱軸圖像，然后囑患者保持不動(dòng)并屏住呼吸，同時(shí)啟動(dòng)VTQ模式(見(jiàn)圖1～3)，把取樣框分別放在甲狀腺雙葉的上極、中極、下極，然后按UPDATE鍵，系統(tǒng)分別自動(dòng)測(cè)量甲狀腺的SWV值，每例甲狀腺共計(jì)測(cè)量6次，然后取平均值。如圖像不穩(wěn)定，測(cè)量結(jié)果顯示為X.XX m/s，則需要重新測(cè)量。

圖1 用線陣探頭測(cè)量正常甲狀腺組織的SWV值(SWV=1.74 m/s，深度=2.4 cm)
Figure1 Measuring SWV values of normal thyroid gland using linear probe

圖2 用線陣探頭測(cè)量橋本甲狀腺炎的SWV值(SWV=2.73 m/s,深度=1.3 cm)
Figure2 Measuring thyroid SWV values of patients with Hashimoto thyroiditis using linear probe

圖3 用線陣探頭測(cè)量Graves′病的SWV值(SWV=2.01 m/s,深度=1.6 cm)
Figure3 Measuring thyroid SWV values of patients with Graves′ disease using linear probe

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀腺SWV值比較 分別用線陣探頭與凸陣探頭測(cè)量對(duì)照組、病例組甲狀腺SWV值，病例組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)；兩種探頭之間測(cè)量的甲狀腺SWV值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1、2)。橋本甲狀腺炎組甲狀腺SWV值均高于Graves′病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 最佳診斷臨界點(diǎn)的確定 AUC為0.81時(shí)(見(jiàn)圖4)，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.029，95%可信區(qū)間為(0.757，0.870)，取約登指數(shù)最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的SWV值作為臨界值，確定甲狀腺SWV=2.1 m/s為最佳診斷臨界點(diǎn)，鑒別甲狀腺?gòu)浡圆∽兒驼＜谞钕俳M織的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為72.6%、81.3%、86.5%、64.2% 、75.9%。

3 討論

ARFI包括定性評(píng)價(jià)的聲觸診組織成像技術(shù)(VTI)和VTQ[3-4]，具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)放射性、費(fèi)用低、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，聲脈沖輻射力產(chǎn)生內(nèi)部應(yīng)激力，能使組織產(chǎn)生縱向壓縮及橫向振動(dòng)，縱向壓縮的位移變化與組織彈性相關(guān)，獲取縱向位移變化的彈性成像稱為VTI；橫向振動(dòng)則以剪切波方式向周邊傳播，利用剪切波相鄰波峰時(shí)間差及波長(zhǎng)可以計(jì)算SWV，SWV與組織彈性平方根呈正比，間接反映感興趣區(qū)域組織彈性，SWV值越高，反映該組織越硬、彈性越差。

圖4 甲狀腺SWV診斷甲狀腺?gòu)浡约膊〉腞OC曲線
Figure4 ROC curve of elastic SWV in diagnosis of diffuse diseases of thyroid gland

通過(guò)測(cè)量SWV評(píng)價(jià)組織硬度信息在肝臟、腎臟、胰腺、脾臟的臨床應(yīng)用廣泛[5-7]，并做了較為深入的研究。在以往的文獻(xiàn)中，常是通過(guò)ARFI評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度，進(jìn)而區(qū)分結(jié)節(jié)的性質(zhì)。Friedrich-Rust等[7]研究提示，良性結(jié)節(jié)的SWV為0.92～3.97 m/s，惡性結(jié)節(jié)為2.40～4.50 m/s，良惡性結(jié)節(jié)SWV有差異。通過(guò)ARFI VTQ評(píng)價(jià)甲狀腺?gòu)浡约膊〉奈墨I(xiàn)較少，本研究采用線陣探頭、凸陣探頭分別測(cè)量甲狀腺SWV 6次，然后取平均值作為甲狀腺?gòu)浡约膊〉挠捕?，類似于肝臟、腎臟等實(shí)質(zhì)器官SWV的測(cè)量。采用兩種探頭分別測(cè)量正常甲狀腺及甲狀腺?gòu)浡约膊〉腟WV，但兩種探頭間無(wú)差異。所以，在臨床工作中可以根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活運(yùn)用這兩種探頭。

橋本甲狀腺炎或Graves′病在二維超聲上顯示甲狀腺體積正?；蛏栽龃螅蕪浡缘牡突芈?，臨床觸診這兩種疾病有所不同，Graves′病比橋本甲狀腺炎更有彈性。ARFI VTQ可以對(duì)組織的硬度進(jìn)行量化，并通過(guò)SWV表現(xiàn)出來(lái)。本研究評(píng)價(jià)的是沒(méi)有結(jié)節(jié)的甲狀腺?gòu)浡约膊〉挠捕龋＜谞钕俳M織的SWV平均值為(1.79±0.36)m/s，甲狀腺?gòu)浡约膊〉腟WV平均值為(2.30±0.41)m/s，Graves′病的SWV平均值為(2.04±0.37)m/s，橋本甲狀腺炎的SWV平均值為(2.59±0.21) m/s,甲狀腺?gòu)浡约膊〉挠捕雀哂谡＜谞钕俳M織,而橋本甲狀腺炎的硬度高于Graves′病。劉媛媛等[8]研究報(bào)道，正常甲狀腺組織的SWV平均值為(1.8±0.5)m/s，甲狀腺?gòu)浡约膊〉腟WV平均值為(2.7±1.6)m/s，Graves′病、橋本甲狀腺炎的SWV平均值分別為(2.2±0.5)、(2.4±0.8)m/s，甲狀腺?gòu)浡约膊〗M均高于正常對(duì)照組。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為，正常甲狀腺組織的SWV平均值為(2.00±0.40)m/s，均低于為Graves′病組(2.67±0.53)m/s及橋本甲狀腺炎組(2.43±0.58)m/s，而Graves′病組與橋本甲狀腺炎組SWV無(wú)差異[9]。本文得出以甲狀腺SWV=2.1 m/s為最佳診斷臨界點(diǎn)，鑒別甲狀腺?gòu)浡圆∽兒驼＜谞钕俳M織的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為72.6%、81.3%、86.5%、64.2% 、75.9%，與國(guó)外文獻(xiàn)[9]研究結(jié)果亦有所差異，可能與患者人種、個(gè)體情況不同及所處的疾病階段不同有關(guān)。本研究存在的局限性：受患者呼吸影響較大，取樣框的大小不能調(diào)節(jié)，未考慮取樣框深度是否對(duì)所測(cè)SWV有影響，在以后的工作當(dāng)中，進(jìn)一步增加樣本量繼續(xù)分析SWV在甲狀腺?gòu)浡约膊〔煌A段的變化，及SWV與甲狀腺功能的相關(guān)性。

當(dāng)患者臨床癥狀不明顯時(shí)，通過(guò)測(cè)量SWV值，預(yù)測(cè)甲狀腺是否存在彌漫性疾病，可以為臨床醫(yī)生提供一種新的思路，具有廣闊的應(yīng)用前景[10]。應(yīng)用ARFI VTQ評(píng)價(jià)甲狀腺?gòu)浡约膊【哂兄匾呐R床價(jià)值，在判斷甲狀腺?gòu)浡约膊≈杏斜容^高的準(zhǔn)確率，值得臨床工作中繼續(xù)深入研究。

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