郭舟群，孫浩罡，先 君，公苓苓，郭 楊，王英紅

人工流產(chǎn)是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法終止妊娠，是避孕失敗的補救方法，包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)[1]。手術(shù)流產(chǎn)(負壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù))屬有創(chuàng)性宮腔操作，術(shù)后易發(fā)生感染、陰道流血、子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙、宮腔粘連、月經(jīng)紊亂等并發(fā)癥，嚴重影響育齡期女性的身心健康。因此，對于如何減少術(shù)后并發(fā)癥成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的焦點。屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明，Yasmin)作為一款新型口服短效避孕藥已被廣泛應(yīng)用于相關(guān)領(lǐng)域。本研究采用Meta分析探討優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 文獻納入標準 (1)研究對象均為實施手術(shù)流產(chǎn)的患者，干預(yù)措施為屈螺酮炔雌醇片；(2)原始文獻必須為隨機對照試驗研究，無論是否采用盲法都將被納入；(3)評價指標為陰道流血量、陰道流血持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間及子宮內(nèi)膜厚度。

1.1.2 文獻排除標準 (1)研究人群非中國人；(2)重復(fù)收錄的文獻；(3)因數(shù)據(jù)不全無法利用的文獻；(4)原始文獻未設(shè)對照組；(5)動物實驗、歷史性對照、病例復(fù)習(xí)、回顧性研究及綜述性文獻。

1.2 文獻資料 由兩名主要研究人員(郭舟群、孫浩罡)通過計算機檢索并收集2009年12月—2013年12月發(fā)表的研究人群為中國人的國內(nèi)外相關(guān)文獻，檢索數(shù)據(jù)庫包括Cochrane圖書館、PubMed、Elsevise、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“屈螺酮炔雌醇”“優(yōu)思明”“人工流產(chǎn)”“手術(shù)流產(chǎn)”“隨機對照試驗”。英文檢索詞為“drospirenone and ethinylestradiol”“yasmin”“artificial abortion”“surgical abortion”“ randomized controlled trial”“RCT”。外文數(shù)據(jù)庫采用“AND”和“OR”，中文數(shù)據(jù)庫采用邏輯“和”與“或”。嚴格根據(jù)納入標準和排除標準篩選文獻，如遇分歧，通過集體討論解決。

1.3 文獻質(zhì)量評價 采用經(jīng)典Jadad量表進行評價，滿分為5分：(1)是否采用雙盲法，0～2分；(2)試驗分組是否隨機分配，0～2分；(3)是否對失訪及退出的病例進行描述，0～1分。1～2分視為低質(zhì)量文獻，3～5分為高質(zhì)量文獻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.0軟件進行統(tǒng)計分析。對各研究做異質(zhì)性檢驗(Q檢驗)，若P>0.10或I2<50%，可認為各研究存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.10或I2≥50%，則各研究存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。如P≤0.05且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。計量資料以加權(quán)均數(shù)差(MD)和95%可信區(qū)間(95%CI)進行描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況 根據(jù)制定的檢索策略，通過閱讀文題和摘要，排除非臨床研究、非隨機對照試驗和重復(fù)發(fā)表的文獻后最終納入文獻11篇，文獻篩選流程圖見圖1，共納入 4 224例患者，其中觀察組2 094例，對照組2 130例。經(jīng)Jadad量表評價，低質(zhì)量文獻4篇，高質(zhì)量文獻7篇。文獻的一般特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 陰道流血量 共有3篇文獻[5，8-9]報道了優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對陰道流血量的影響，納入1 883例患者，其中觀察組942例，對照組941例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=14 357.86，P<0.10，I2=100%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析顯示：優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后陰道流血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-12.49，95%CI(-38.52，13.54)，P>0.05，見圖2〕。

2.2.2 陰道流血持續(xù)時間 共有11篇文獻[2-12]報道了優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對陰道流血持續(xù)時間的影響，共納入4 224例患者，其中觀察組2 094例，對照組2 130例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=1 056.19，P<0.10，I2=99%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析顯示：優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后陰道流血持續(xù)時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-3.01，95%CI(-3.98，-2.05)，P<0.01，見圖3〕。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature selection

表1 納入文獻的一般特征Table 1 Basic characteristics of the included studies

注：結(jié)局指標①=陰道流血量，②=陰道流血持續(xù)時間，③=月經(jīng)復(fù)潮時間，④=子宮內(nèi)膜厚度

2.2.3 月經(jīng)復(fù)潮時間 共有6篇文獻[2，6，8-10，12]報道了優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對月經(jīng)復(fù)潮時間的影響，納入1 452例患者，其中觀察組708例，對照組744例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=639.28，P<0.10，I2=99%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析顯示：優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-11.64，95%CI(-15.45，-7.84)，P<0.01，見圖4〕。

圖2 優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對陰道流血量影響的森林圖Figure 2 Forest plot for the influence of Yasmin on volume of postoperative vaginal bleeding

圖3 優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對陰道流血持續(xù)時間影響的森林圖Figure 3 Forest plot for the influence of Yasmin on postoperative vaginal bleeding duration

圖4 優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對月經(jīng)復(fù)潮時間影響的森林圖Figure 4 Forest plot for the influence of Yasmin on resumption of menstruation

2.2.4 子宮內(nèi)膜厚度 共有4篇文獻[2，6，9-10]報道了優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對子宮內(nèi)膜厚度的影響，納入1 218例患者，其中觀察組607例，對照組611例。子宮內(nèi)膜厚度通過超聲檢查測量，測量時間見表1中術(shù)后復(fù)查超聲時間。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=110.69，P<0.10，I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析顯示：優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=1.73，95%CI(0.79，2.67)，P<0.01，見圖5〕。

2.2.5 納入文獻偏倚性分析 對納入研究的11篇文獻繪制漏斗圖(見圖6)，結(jié)果顯示納入的文獻存在一定的發(fā)表偏移，所以據(jù)此做出的判斷并不十分準確。

圖5 優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后對子宮內(nèi)膜厚度影響的森林圖Figure 5 Forest plot for the influence of Yasmin on the thickness of endometrium

圖6 納入文獻發(fā)表偏倚的漏斗圖Figure 6 Funnel plot of published bias of included literature

3 討論

本研究薈萃了11篇我國有關(guān)手術(shù)流產(chǎn)后使用優(yōu)思明的臨床報道，分別從陰道流血量、陰道流血持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間及子宮內(nèi)膜厚度4個方面論證其療效。本研究顯示，手術(shù)流產(chǎn)后優(yōu)思明的即時使用能明顯縮短陰道流血持續(xù)時間，改善月經(jīng)復(fù)潮時間及子宮內(nèi)膜厚度。從理論角度上講，由于陰道流血時間的縮短，發(fā)生生殖道感染及盆腔的機會可明顯減少。

優(yōu)思明每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg。其主要成分屈螺酮屬于新一代孕激素，為甾體類17α-螺內(nèi)酯衍生物，具有強大的孕激素樣活性、抗鹽皮質(zhì)激素及抗雄激素的藥理學(xué)活性[13-14]。優(yōu)思明中所含的炔雌醇可迅速修復(fù)子宮內(nèi)膜，并且使殘留組織與子宮壁分離，隨血排出[15]。在優(yōu)思明所含的孕、雌激素共同作用下，子宮內(nèi)膜及卵巢功能得以恢復(fù)，調(diào)整月經(jīng)周期。相較其他短效口服避孕藥，優(yōu)思明還可顯著緩解與水鈉潴留有關(guān)的癥狀。屈螺酮的抗鹽皮質(zhì)激素活性能緩解水鈉潴留所引起的乳房脹痛、腹脹及體質(zhì)量增加等不適癥狀[16-17]，故在臨床實踐中常被作為首選藥物。

通過本次Meta分析，就目前的證據(jù)來看，優(yōu)思明用于手術(shù)流產(chǎn)后患者后可取得良好療效，但由于存在以下幾方面問題，在解釋這一結(jié)論時仍需慎重考慮：(1)混雜偏倚，納入的11篇RCT研究質(zhì)量普遍不高，有的僅說明隨機分組，未提及如何分組，無法判斷該試驗是否科學(xué)合理；(2)所納入研究的樣本量差異較大，且未行敏感性分析；(3)所納入研究存在一些不可忽視的差異，如優(yōu)思明的使用周期、手術(shù)流產(chǎn)術(shù)式未明確交待、子宮內(nèi)膜測量時間不同，可能是異質(zhì)產(chǎn)生的重要原因；(4)發(fā)表偏倚，陽性結(jié)果發(fā)表率高；(5)其他偏倚。

綜上所述，優(yōu)思明可縮短手術(shù)流產(chǎn)后陰道流血持續(xù)時間，改善月經(jīng)復(fù)潮時間及子宮內(nèi)膜厚度，可用于手術(shù)流產(chǎn)后的治療。但由于納入的文獻質(zhì)量普遍不高，本次系統(tǒng)評價的論證強度可能會受到影響。

志謝：特別感謝石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)碩士研究生蔣雪龍在數(shù)據(jù)處理方面對本研究所做的貢獻！

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