李 兵，葛文漢，阮海林，楊家有，黃福文

創(chuàng)傷作為一種“發(fā)達社會疾病”[1]，隨著社會經(jīng)濟文化的發(fā)展有不斷上升的趨勢，人們對提高創(chuàng)傷救治水平的要求也越來越迫切。本研究通過分析4年來我院住院創(chuàng)傷患者的流行病學(xué)特征，力圖在一定程度上揭示本地區(qū)現(xiàn)階段創(chuàng)傷發(fā)生的特點及變化趨勢，為提高本地區(qū)創(chuàng)傷的救治和防范水平提供客觀、科學(xué)的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2008—2011年收治住院創(chuàng)傷患者16 030例，排除同一創(chuàng)傷重復(fù)住院、信息不完整、重復(fù)統(tǒng)計的病例后，最終得到15 074例。

1.2 調(diào)查方法 將病案首頁數(shù)據(jù)導(dǎo)出，對病案資料進行整理，排除同一創(chuàng)傷重復(fù)住院、信息不完整、重復(fù)統(tǒng)計的病例。對所收錄住院創(chuàng)傷患者的性別、年齡、受傷時間、致傷部位、致傷原因、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度等信息進行統(tǒng)計分析。

1.3 損傷嚴(yán)重度(ISS)評分 按年進行分層抽樣，分別將各年份傷員住院號錄入SPSS 13.0軟件后利用該軟件隨機抽取20%，共3 015例，抽樣誤差<5%。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員將所納入患者的信息錄入電腦《創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V 3.0版》軟件(第三軍醫(yī)大學(xué)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫研究中心研制)[2]，軟件應(yīng)用ISS評分2005版本[3]。所需信息依據(jù)入院記錄描述，并參考各種檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、最終診斷等以減少誤診、漏診，錄入后軟件自動進行ISS評分。

2 結(jié)果

2.1 流行現(xiàn)況 2008年住院創(chuàng)傷患者3 468例，2009年3 786例，2010年3 796例，2011年4 024例，年平均增長速度為3.79%。死亡188例，2008年56例，2009年44例，2010年43例，2011年45例，平均病死率為1.25%。

2.2 性別 15 074例住院創(chuàng)傷患者中，男10 883例，女4 191例，男女比為2.60∶1；死亡患者中男131例，女57例，男女比為2.30∶1。

2.3 年齡 住院創(chuàng)傷患者年齡0～108歲，平均(38.7±19.3)歲，主要集中在30～39歲(3 115/15 074，20.66%)、20～29歲(2 948/15 074，19.56%)、40～49歲(2 888/15 074，19.16%)3個年齡段(見圖1)；死亡患者年齡1～90歲，平均(45.9±22.2)歲，主要集中于≥70歲(37/188，19.68%)、30～39歲(36/188，19.15%)、40～49歲(28/188，14.89%)、50～59歲(28/188，14.89%)4個年齡段(見圖2)。

圖1 2008—2011年住院創(chuàng)傷患者年齡分布Figure 1 Age distribution of the hospitalized patients with trauma from 2008 to 2011

圖2 2008—2011年住院創(chuàng)傷死亡患者年齡分布Figure 2 Age distribution of death hospitalized patients with trauma from 2008 to 2011

2.4 受傷時間 住院創(chuàng)傷患者各月份分布：2月份住院創(chuàng)傷患者最少(1 052/15 074，6.98%)，10月份住院創(chuàng)傷患者最多(1 392/15 074，9.23%)，7～9月份在8.94%～9.12%水平(見圖3)。從全天時間分布來看，2:00～3:59住院創(chuàng)傷患者最少(287/15 074，1.90%)，8:00～9:59(1 977/15 074，13.12%)、12:00～13:59(1 935/15 074，12.84%)、18:00～19:59(1 841/15 074，12.21%)為每天創(chuàng)傷發(fā)生的3個高峰時間段(見圖4)。

圖3 住院創(chuàng)傷患者月份分布Figure 3 Month distribution of hospitalized patients with trauma

圖4 住院創(chuàng)傷患者時間段分布Figure 4 Time period distribution of hospitalized patients with trauma

2.5 致傷部位 住院創(chuàng)傷患者致傷部位依次為四肢(7 095/15 074，47.07%)、頭部(2 872/15 074，19.05%)、頜面頸部(1 657/15 074，10.99%)、胸部(1 388/15 074，9.21%)、脊柱(1 137/15 074，7.54%)、腹部(617/15 074，4.09%)、骨盆(308/15 074，2.04%)；死亡患者致傷部位依次為頭部(135/188，71.81%)、胸部(19/188，10.11%)、脊柱(12/188，6.38%)、四肢(10/188，5.32%)、腹部(9/188，4.79%)、頜面頸部(2/188，1.06%)、骨盆(1/188，0.53%)。

2.6 致傷原因 住院創(chuàng)傷患者致傷原因依次為交通事故傷(4 541/15 074，30.12%)、跌倒傷(3 883/15 074，25.76%)、打砸傷(2 589/15 074，17.18%)、機器傷(1 434/15 074，9.51%)、墜落傷(806/15 074，5.35%)、其他(1 821/15 074，12.08%)；死亡患者致傷原因依次為交通事故傷(117/188，62.23%)、跌倒傷(34/188，18.08%)、墜落傷(20/188，10.64%)、打砸傷(5/188，2.66%)、機器傷(1/188，0.53%)、其他(11/188，5.85%)。

2.7 ISS評分 隨機抽取3 015例患者ISS評分平均為(11.5±6.9)分，ISS評分<16分(輕癥)占70.68%(2 131/3 015)，16分≤ISS評分≤24分(重癥)占22.82%(688/3 015)，ISS評分≥25分(危重癥)占6.50%(196/3 015)。生存者ISS評分為(11.3±6.8)分，死亡者ISS評分為(21.2±8.7)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=18.728，P<0.05)。

2.8 2008—2011年住院創(chuàng)傷患者性別、年齡、病死率、ISS評分及ISS評分≥16分所占比例比較 2008—2011年收治住院創(chuàng)傷患者性別、病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；年齡、ISS評分及ISS評分≥16分所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中2010年和2011年年齡高于2008年，2009年、2010年和2011年ISS評分高于2008年，2010年和2011年ISS評分高于2009年，2011年ISS評分≥16分所占比例高于2009年，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 2008—2011年住院創(chuàng)傷患者性別、年齡、病死率、ISS評分及ISS評分≥16分所占比例比較Table 1 Comparison of the gender composition,age,fatality rate,ISS score and the proportion of hospitalized patients with trauma whose ISS score ≥16 from 2008 to 2011 among different years

注：ISS評分=損傷嚴(yán)重度評分；與2008年比較，*P<0.05；與2009年比較，△P<0.05；▲為F值

3 討論

柳州為廣西工業(yè)重鎮(zhèn)、桂中商埠、旅游名城，建筑工地多，流動人口多，車流量大，因此創(chuàng)傷發(fā)生機會也多，創(chuàng)傷患者流行病學(xué)自有其地區(qū)特點。我院為桂中地區(qū)大型綜合性三級甲等醫(yī)院，院前急救量15年來始終居全市第一，為柳州地區(qū)醫(yī)療中心，故我院住院創(chuàng)傷患者的特點也間接反應(yīng)了柳州地區(qū)的創(chuàng)傷特點。

本研究結(jié)果表明，2008—2011年我院住院創(chuàng)傷患者一直隨著本地區(qū)經(jīng)濟水平的上升而呈逐年增加的趨勢，年平均增長速度為3.79%。保證一定的醫(yī)院空床率是衡量一個醫(yī)院成批傷搶救能力的重要指標(biāo)[4]。當(dāng)前衛(wèi)生資源緊缺，醫(yī)院床位常超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，如何保證各級各類醫(yī)院有一定的空床率，以應(yīng)付日趨增多的創(chuàng)傷患者，值得深思和探討。

性別構(gòu)成上，男性多于女性，是女性的2.60倍，與臨近地區(qū)南寧(男女比2.57∶1)[5]及上海[6]、廣州[7]等城市相仿。男性因接觸危險工種多、社會活動范圍廣、容易激動等原因，造成男性傷員顯著多于女性。4年來女性所占比例有上升傾向，但并無差異，國內(nèi)白祥軍等[8]研究也有類似現(xiàn)象，也可能相隔時間偏短，未能顯示出明顯差異，值得繼續(xù)追蹤。

從年齡分布上看，59.38%創(chuàng)傷患者發(fā)生在20～49歲，與國內(nèi)大部分研究類似[5-7]，且該年齡段在死亡組中占43.62%。青壯年尤其是男性，由于外出活動頻繁、所承擔(dān)工作危險性大、自律性差等原因，更易遭受意外傷害，是創(chuàng)傷的高危人群。他們是社會、家庭的中流砥柱，其傷亡對社會和家庭都是嚴(yán)重的損失，對社會生產(chǎn)力的破壞程度較一般疾病更為嚴(yán)重。2010、2011年傷員平均年齡均高于2008年，該現(xiàn)象既與年輕患者所占比例變動較小有關(guān)，也是社會老齡化、空巢老人增多、老年人生活行為方式改變的必然結(jié)果。老年人在復(fù)雜的交通環(huán)境(如經(jīng)過交叉路口，面對超速、超載等情況)時，較年輕人更易發(fā)生交通事故[9]。需要有關(guān)部門在交通出行上給予老年人更多的關(guān)照，同時提高全民素質(zhì)，發(fā)揚中華民族傳統(tǒng)美德，鼓勵旁觀者給予老年人力所能及的幫助。本組資料還顯示≥70歲為死亡組的高峰年齡段，占19.68%。老年人身體各器官功能下降，且多合并基礎(chǔ)疾病，傷后極易出現(xiàn)原有疾病、創(chuàng)傷和并發(fā)癥三者的疊加，使得救治更為困難。

創(chuàng)傷在全年和全天的時間分布有其地區(qū)特點，受當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗、生活習(xí)慣、出行規(guī)律等影響。在全年時間分布上,與周海龍[6]的研究基本一致，而與左永波等[10]的結(jié)果又有所不同。7～10月份為創(chuàng)傷高發(fā)月份，可能原因為：該時間段晝長夜短，氣候適宜開展工作，建筑工地也處于繁忙時期，而在炎熱天氣中工作更容易疲勞；夏季社會活動多，是各種娛樂場所的高峰營業(yè)季節(jié)；暑假、國慶節(jié)假日出行、旅游較多，車流量大。2月份傷員最少，其影響因素可能為：天氣寒冷，人們出行減少；春運期間交通管理嚴(yán)格，外來人員返鄉(xiāng)，大部分工廠停工；2月份天數(shù)最少。在全天時間分布上，呈現(xiàn)典型的3個高峰，分別為8:00～9:59、12:00～13:59、18:00～19:59。上述時間段是上下班高峰期，車流量大。根據(jù)創(chuàng)傷的時間規(guī)律，在好發(fā)時間段，提出針對性的預(yù)防措施，最大限度減少創(chuàng)傷的發(fā)生；醫(yī)院合理做好人力、物力安排，使工作更有主動性、預(yù)見性，保證創(chuàng)傷急救的效率與質(zhì)量。

創(chuàng)傷部位以四肢、頭部多見，與其他一些院前急救[6]、急診科[11]、住院患者[5]的致傷部位分類均一致。是否截肢是嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷患者及臨床醫(yī)師面臨的共同難題，有研究認(rèn)為肢體損傷綜合征指數(shù)(MESI)對嚴(yán)重肢體損傷早期截肢的預(yù)測能力較好[12]。顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷的發(fā)生率在60%以上，是創(chuàng)傷性死亡的主要原因之一[13]。本組資料中，死亡組71.81%的致傷部位為頭部。顱腦創(chuàng)傷預(yù)后相對較差，加上沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后進一步變差[14]。有研究證實，佩戴頭盔可以使顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生概率減少22%，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷減少59%，頜面部創(chuàng)傷也可減少超過30%[15]。在發(fā)展中國家，有必要制定和強制執(zhí)行關(guān)于自行車、摩托車駕乘人員使用頭盔的法律規(guī)定。

本組資料中，交通事故傷是首要致傷原因。隨著私家車日益增多，交通機動化程度不斷提高，交通事故傷已經(jīng)成為急診創(chuàng)傷的主要原因[7，16]。道路交通傷害是5～44歲人口的三大死因之一，估計每年將造成240萬人死亡，汽車事故造成的經(jīng)濟后果估計占世界各國國民生產(chǎn)總值的1%～3%[17]。交通事故帶來的傷害逐漸成為社會關(guān)注的公共衛(wèi)生與安全問題，減少交通事故所致的創(chuàng)傷對減少創(chuàng)傷的發(fā)生具有重要意義。2010年3月，聯(lián)合國大會通過的A/RES/64/255號決議1中宣布2011—2020年為道路安全行動十年，其總體目標(biāo)是通過在國家、區(qū)域和全球各級開展更多活動，穩(wěn)定并隨后降低預(yù)計的全球道路交通病死率[17]。我國于2013年頒布新的交通法規(guī)，既加大了對交通違法行為的處罰力度，也對駕駛?cè)丝荚囍贫冗M行了改革，增強了駕駛員的安全意識和交通法規(guī)知識，減少了交通事故隱患。

現(xiàn)代創(chuàng)傷具有傷勢復(fù)雜、病情變化快、多發(fā)傷多、并發(fā)癥高、病死率高等特點。本組資料警示創(chuàng)傷患者ISS評分越來越高，重癥、危重癥傷員比例越來越多。院前積極處理各種可能威脅患者生命的情況可以顯著減少患者的病死率，縮短住院時間[18-19]。加強院前急救醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化，統(tǒng)一指揮調(diào)度，社會相關(guān)部門包括公安、武警、消防、醫(yī)療急救、路政，甚至軍隊等部門協(xié)同作戰(zhàn)，達到快速高效救援的目的[20]。早期給予患者確定性治療可以降低創(chuàng)傷患者的病死率，改善預(yù)后。對危及生命的大出血采取限制性液體復(fù)蘇(LFR)、允許性低血壓[21]的復(fù)蘇策略，既可適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。院內(nèi)急救階段，盡快將患者轉(zhuǎn)送到監(jiān)護室或急診實施損傷控制性手術(shù)(DCO)以穩(wěn)定傷情，避免生理潛能進行性耗竭，為確定性手術(shù)贏得時機[22]。隨著創(chuàng)傷重癥、危重癥傷員的增多，我院病死率并未隨之逐年升高，與我院開展嚴(yán)重創(chuàng)傷信息平臺建設(shè)、建立嚴(yán)重創(chuàng)傷救治信息聯(lián)動系統(tǒng)及進行創(chuàng)傷救治人員的規(guī)范化培訓(xùn)等一系列措施密不可分，有效保證了急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的時效性、協(xié)作性和整體連續(xù)性。應(yīng)用準(zhǔn)確、簡便、高效的院前、院內(nèi)創(chuàng)傷評分方法，有助于盡早發(fā)現(xiàn)危重癥，及時采取有效的干預(yù)措施。加強我國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，建立符合我國國情的科學(xué)客觀、簡便有效的創(chuàng)傷評分方法，是規(guī)范我國創(chuàng)傷救治程序和提高創(chuàng)傷救治質(zhì)量的有效途徑。對創(chuàng)傷救治結(jié)局和質(zhì)量的評估更適合于中國人，更為準(zhǔn)確、有效地保證了臨床救治能力、技術(shù)和水平的比較研究，促進了臨床創(chuàng)傷救治能力的提升[23-24]。本組資料ISS評分較相關(guān)報道偏低[25-27]，除與所服務(wù)人群的創(chuàng)傷特點有關(guān)外，考慮還受糾紛、保險、醫(yī)患關(guān)系等因素影響較大，加強控制創(chuàng)傷患者的住院標(biāo)準(zhǔn)，輕癥患者主張門急診處置，可減輕醫(yī)院床位不足的壓力。

總之，創(chuàng)傷日趨增多，在好發(fā)人群和好發(fā)時間段提出針對性的預(yù)防措施，最大限度地減少創(chuàng)傷的發(fā)生；醫(yī)院合理做好人力、物力安排，保證創(chuàng)傷急救的效率與質(zhì)量。顱腦創(chuàng)傷患者病死率高，自行車、摩托車駕乘人員使用頭盔可以有效減少頭部創(chuàng)傷的發(fā)生概率。交通事故傷是創(chuàng)傷的主要致傷原因，加強道路交通安全宣傳，消除生活、生產(chǎn)安全隱患。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度日趨加重，重癥、危重癥傷員比例增多，完善我國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫建設(shè)，應(yīng)用準(zhǔn)確、簡便、高效的院前、院內(nèi)創(chuàng)傷評分方法，積極探索與推進嚴(yán)重創(chuàng)傷的規(guī)范化救治模式，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率。

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