趙雅寧，郭 霞，王紅陽(yáng)，李建民，郝 晶

研究顯示阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者容易出現(xiàn)異常情緒，表現(xiàn)為注意力不集中、疲乏、焦慮、易怒、抑郁等癥狀，損害患者的身心健康[1-3]。但機(jī)制尚未明確。5-羥色胺(5-HT)是腦內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，與許多功能調(diào)節(jié)有關(guān),如睡眠、性行為、情感行為以及學(xué)習(xí)和記憶等[4]。臨床資料顯示OSAHS患者5-HT水平改變，但其異常情緒與5-HT水平的變化是否有關(guān)，研究尚少。本研究應(yīng)用心境狀態(tài)量表(POMS)評(píng)價(jià)患者情緒狀態(tài)并分析與5-HT的關(guān)系，旨在為OSAHS患者心理障礙的臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初中及以上文化程度，意識(shí)清楚；(2)OSAHS患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》有關(guān)OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)患者知情同意；(4)近期無突發(fā)的較大生活事件(如失業(yè)、親人病故、重大的經(jīng)濟(jì)損失等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)酒精或藥物依賴者；(2)有精神疾病史或近3個(gè)月應(yīng)用過精神類藥物者；(3)患有其他精神疾患、感染性疾病、心腦血管疾病，既往明確診斷OSAHS引起的心腦血管疾病及肝腎疾病等重要臟器疾病，且近3個(gè)月有創(chuàng)傷及手術(shù)史。

1.2 臨床資料 選取2010年6月—2013年6月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科確診為OSAHS患者121例為OSAHS組，其中男90例，女31例；年齡18～56歲，平均(55.2±8.9)歲；BMI(26.6±2.1)kg/m2；病程(2.8±4.9)年；文化程度(13.1±2.9)年；多導(dǎo)睡眠圖(PSG)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)(48.2±12.3)次/h；輕度OSAHS患者45例、中度OSAHS患者40例、重度OSAHS患者36例。另選擇本院同期體檢的健康人群60例為對(duì)照組，其中男48例，女12例；年齡19～57歲，平均(54.9±9.1)歲；BMI(26.4±2.2)kg/m2；文化程度(12.0±3.0)年；AHI(2.4±1.1)次/h。兩組性別、年齡、BMI、文化程度具有均衡性。

1.3 研究方法

1.3.1 PSG監(jiān)測(cè) 所有受試者采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行夜間連續(xù)7 h的PSG監(jiān)測(cè)，次日分析并記錄睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果。根據(jù)2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的診療指南判定呼吸暫停和低通氣[6](呼吸氣流停止超過10 s為呼吸暫停，呼吸氣流未停止但伴有血氧飽和度下降超過4%為低通氣)，計(jì)算AHI，診斷為OSAHS。按2003年制定的OSAHS分組標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[7]，輕度OSAHS:5次/h40次/h。

1.3.2 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS) 由華裔教授Zung編制(1971年),SAS是一種分析患者主觀癥狀的臨床工具，能夠較好地反映有焦慮傾向的精神疾病患者的主觀感受。SAS采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：1表示沒有或很少時(shí)間有；2表示有時(shí)有；3表示大部分時(shí)間有；4表示絕大部分或全部時(shí)間都有。20個(gè)條目中15項(xiàng)采用負(fù)性詞陳述，按上述1～4順序評(píng)分。其余5項(xiàng)(第5、9、13、17、19項(xiàng))注*符號(hào)者，采用正性詞陳述，按4～1順序反向計(jì)分。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；對(duì)所有受試者采用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為存在焦慮[8]。

1.3.3 POMS POMS是神經(jīng)行為測(cè)試組合中用以反映被試情感狀態(tài)特征的問卷，共包含65個(gè)題目，由6個(gè)分量表組成,即緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲憊-惰性、困惑-迷惑、活力-好動(dòng)。每個(gè)分量表代表6項(xiàng)獨(dú)立的情緒要素，分別包括若干個(gè)描述不同情緒狀態(tài)的形容詞,如緊張、不愉快、憤怒、精力充沛等。每一題的回答采用5級(jí)評(píng)定:0表示一點(diǎn)沒有；1表示略有一點(diǎn)；2表示中等程度；3表示相當(dāng)明顯；4表示非常明顯。其中活力-好動(dòng)為積極心境，其他5個(gè)分量表為消極心境[9]。

1.3.4 血漿5-HT水平的測(cè)定 于PSG監(jiān)測(cè)的次日7：00～8：00抽取靜脈血標(biāo)本3 ml，所采集的血液標(biāo)本均置于抗凝的無菌帶塞試管中，以3 000 r/min離心10 min(離心半徑5 cm)，分離出血漿留做標(biāo)本，保存于-20 ℃無菌密閉環(huán)境中，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定5-HT水平。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與OSAHS組SAS評(píng)分、POMS評(píng)分及血漿5-HT水平比較 OSAHS組SAS評(píng)分、POMS評(píng)分中緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性評(píng)分高于對(duì)照組，活力-好動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OSAHS組血漿5-HT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 OSAHS患者OSAHS程度、病程與SAS評(píng)分、POMS評(píng)分相關(guān)性分析 OSAHS程度與SAS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.642，P=0.000)；與POMS評(píng)分中緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.515，P=0.000；r=0.526，P=0.000；r=0.318，P=0.018)，與憤怒-敵意、困惑-迷惑無相關(guān)性(P>0.05)，與活力-好動(dòng)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.496，P=0.000)。OSAHS病程與SAS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.489，P=0.001)；與POMS評(píng)分中緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.509，P=0.000；r=0.371，P=0.010；r=0.271，P=0.021)，與憤怒-敵意、困惑-迷惑無相關(guān)性(P>0.05)，與活力-好動(dòng)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.474，P=0.000)。

2.3 OSAHS患者焦慮組與非焦慮組POMS評(píng)分及血漿5-HT水平比較 OSAHS組63例出現(xiàn)焦慮，發(fā)生率為52.1%。OSAHS患者焦慮組POMS評(píng)分中緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性評(píng)分高于非焦慮組，活力-好動(dòng)評(píng)分低于非焦慮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；焦慮組血漿5-HT水平高于非焦慮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4 OSAHS患者血漿5-HT水平與SAS評(píng)分、POMS評(píng)分的相關(guān)性分析 OSAHS患者血漿5-HT水平與SAS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.689，P=0.000)；與POMS評(píng)分中緊張-焦慮、憂郁-沮喪評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.522，P=0.000；r=0.548，P=0.000)，與憤怒-敵意、困惑-迷惑無相關(guān)性(P>0.05)，與活力-好動(dòng)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.508，P=0.000 )。

表1 對(duì)照組與OSAHS組SAS評(píng)分、POMS評(píng)分及血漿5-HT水平比較Table 1 Comparison of the SAS，POMS and the plasma levels of 5-HT between control group and OSAHS group

注：SAS=焦慮自評(píng)量表，5-HT=5-羥色胺

表2 OSAHS患者焦慮組與非焦慮組POMS評(píng)分及血漿5-HT水平比較Table 2 Comparison of the POMS and the plasma levels of 5-HT between anxiety group and non-anxiety group among patients with OSAHS

3 討論

本研究采用涵蓋情緒狀態(tài)6項(xiàng)功能區(qū)域(緊張-焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲憊-惰性、困惑-迷惑、活力-好動(dòng))多維度神經(jīng)心理評(píng)估量表，對(duì)比評(píng)估OSAHS患者及與其性別、年齡、BMI、文化程度相匹配的對(duì)照組人群的情緒狀態(tài)。OSAHS組POMS評(píng)分中緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性評(píng)分高于對(duì)照組，活力-好動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，OSAHS患者焦慮組POMS評(píng)分中緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性評(píng)分高于非焦慮組，活力-好動(dòng)評(píng)分低于非焦慮組，提示OSAHS可造成患者焦慮情緒的增加。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)既往研究基本一致[10-11]。近年來，研究認(rèn)為OSAHS是由于睡眠過程反復(fù)發(fā)生的低氧/再?gòu)?fù)氧，產(chǎn)生大量氧自由基，致腦損傷及海馬等多處神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，在OSAHS過程中導(dǎo)致調(diào)節(jié)情緒的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)如內(nèi)側(cè)額葉前皮質(zhì)、杏仁核、海馬和基底核的腹內(nèi)側(cè)發(fā)生變化是引起情緒障礙的病理基礎(chǔ)[12-13]。Fusar-Poli等[14]對(duì)1 600例志愿者采用Meta分析進(jìn)行定量研究，結(jié)果顯示：快樂等表情可興奮腦視區(qū)、邊緣系統(tǒng)、顳頂區(qū)、額葉前區(qū)、紋狀體等多個(gè)腦區(qū)，悲觀的情緒則不能激活這些腦區(qū)。本研究還發(fā)現(xiàn)OSAHS患者情緒狀態(tài)變化與OSAHS程度及OSAHS病程相關(guān)。提示不同程度的OSAHS患者均可產(chǎn)生焦慮情緒障礙,且OSAHS發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，焦慮情緒障礙越明顯。楊燕貽等[15]對(duì)129例OSAHS患者分為輕、中、重3組，采用Zung焦慮自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示OSAHS程度越重，焦慮情緒越明顯。目前，OSAHS程度與抑郁、焦慮等情緒障礙發(fā)生密切，當(dāng)個(gè)體能積極地待自己所面臨的問題，在一定程度上可能有利于其減少焦慮或抑郁情緒障礙的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，OSAHS組患者5-HT水平高于對(duì)照組及焦慮組5-HT水平高于非焦慮組。說明OSAHS可以引起5-HT水平增高，同時(shí)伴有焦慮情緒障礙患者的5-HT水平也顯著增高。5-HT是腦內(nèi)存在的一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)情緒活動(dòng)、記憶的調(diào)節(jié)以及腦功能的維持有重要作用[16-17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停模式的間歇缺氧造成的反復(fù)缺氧后再?gòu)?fù)氧，可引起神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙、氧自由基損傷，導(dǎo)致單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT等合成和攝取，釋放紊亂，腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)5-HT異常[18]。研究認(rèn)為OSAHS患者血漿5-HT水平升高，一方面與反復(fù)低氧刺激造成的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT被釋放到細(xì)胞外，進(jìn)入血液有關(guān)；此外OSAHS患者循環(huán)血中低氧血癥或高碳酸血癥及由反復(fù)覺醒引起的兒茶酚胺水平改變均可使血小板活化增加，使血小板致密顆粒中的5-HT釋放，血液5-HT含量持續(xù)增高，且增加的5-HT水平與呼吸暫停相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[19]。陳玨等[20]研究對(duì)比了正常人群、強(qiáng)迫癥和焦慮人群血漿5-HT，發(fā)現(xiàn)焦慮人群5-HT水平顯著升高。亦有研究報(bào)道30%左右的孤獨(dú)癥兒童血漿5-HT水平升高。但也有研究指出隨抑郁程度的增加，5-HT水平有逐漸下降的趨勢(shì)，提示5-HT水平變化不僅與情緒障礙的發(fā)生有關(guān)，且與情緒障礙的種類有關(guān)[21]。本研究相關(guān)分析顯示，5-HT與SAS評(píng)分相關(guān)，說明5-HT水平的升高與OSAHS患者焦慮癥的發(fā)生存在一定關(guān)系。5-HT水平與POMS評(píng)分中緊張-焦慮、憂郁-沮喪評(píng)分呈正相關(guān)，與活力-好動(dòng)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步說明5-HT水平升高可能是引發(fā)OSAHS患者發(fā)生焦慮的原因。本研究認(rèn)為血漿5-HT水平的變化與疾病本身直接相關(guān)，其水平變化與患者疾病發(fā)病過程中情緒障礙變化存在一定關(guān)系。因此，關(guān)于焦慮障礙情緒與機(jī)體中樞、外周神經(jīng)遞質(zhì)之間的具體機(jī)制及其關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，OSAHS患者存在不同程度的焦慮情緒，伴有血漿5-HT水平的升高，且OSAHS患者的焦慮情緒變化與5-HT變化水平有關(guān)，因此今后臨床上應(yīng)注意OSAHS情緒狀態(tài)的改變以及5-HT水平變化情況以及早采取相應(yīng)措施預(yù)防患者焦慮癥的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員向重癥患者家屬傳授相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教及積極地心理干預(yù)，使其家屬認(rèn)識(shí)到疾病的危害，增加患者治療疾病的積極性和自信心，同時(shí)取得家庭及社會(huì)的支持，減少患者不良情緒的產(chǎn)生。本研究不足之處在于樣本量小、對(duì)產(chǎn)生的問題也有待擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步研究。

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