林蓓蕾，張振香，康佳迅，易景娜，梅永霞

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率特點(diǎn)，且腦卒中后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上[1]。疾病復(fù)發(fā)會(huì)進(jìn)一步加重神經(jīng)功能障礙程度，降低患者及家庭生活質(zhì)量。研究顯示，腦卒中患者健康行為方式與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)，腦卒中患者的健康行為水平多處于中等水平[2]，首發(fā)腦卒中患者的健康行為水平更低[3]。動(dòng)機(jī)訪談是促進(jìn)行為改變的重要技術(shù)之一，是以患者為中心的行為改變指導(dǎo)方法，用來(lái)幫助患者探測(cè)和解決矛盾心理和動(dòng)機(jī)[4]。跨理論模型(the transtheoretical model，TTM)是一個(gè)有效的行為改變模型[5]，用以測(cè)評(píng)患者行為所處階段，便于醫(yī)護(hù)人員給予針對(duì)性指導(dǎo)。TTM和動(dòng)機(jī)訪談多應(yīng)用于慢性病患者的生活方式及行為改變[6-7]，本研究將TTM與動(dòng)機(jī)訪談應(yīng)用于首發(fā)腦卒中患者的健康行為指導(dǎo)，探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年11月—2013年6月，采用便利抽樣法選取鄭州市某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的60例首發(fā)腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)且符合第四屆全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)Barthel指數(shù)初評(píng)≥40分者；(3)意識(shí)清楚愿意配合者；(4)知情同意自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在感覺(jué)性失語(yǔ)者；(2)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能改變者；(3)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；(4)既往有精神障礙疾病者。退出標(biāo)準(zhǔn)為研究過(guò)程中疾病突然加重、死亡和自愿要求退出者。根據(jù)入院登記先后順序，奇數(shù)病例納入干預(yù)組，偶數(shù)病例納入對(duì)照組，每組各30例。

1.2 調(diào)查方法及工具 采用面對(duì)面訪談式收集問(wèn)卷信息，由研究人員當(dāng)面發(fā)放問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)收回。其中對(duì)照組干預(yù)前后收集一般資料，評(píng)估健康行為知識(shí)、態(tài)度及行為信心水平；干預(yù)組干預(yù)前后收集一般資料，評(píng)估健康行為知識(shí)、態(tài)度，健康行為階段及行為信心水平。

1.2.1 一般資料的調(diào)查 調(diào)查問(wèn)卷包括調(diào)查對(duì)象的年齡、性別、文化程度、發(fā)生腦卒中的次數(shù)及自理能力共5個(gè)條目。

1.2.2 腦卒中患者健康行為知識(shí)、態(tài)度問(wèn)卷 該問(wèn)卷由課題組前期自行設(shè)計(jì)[9]，以評(píng)估腦卒中患者相關(guān)知識(shí)和態(tài)度。健康行為知識(shí)部分共10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)回答選項(xiàng)計(jì)分，選擇“知道”計(jì)1分，“不知道”計(jì)0分；10個(gè)條目得分之和為總分，分值越高，代表患者對(duì)健康行為知識(shí)了解越多。健康行為態(tài)度部分包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、煙酒管理等20個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～3級(jí)評(píng)分，按照“很必要”“必要”“不必要”分別計(jì)為2、1、0分；20個(gè)條目得分之和為總分，分值越高，代表患者對(duì)健康行為相關(guān)態(tài)度越積極。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，問(wèn)卷信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.85,內(nèi)容效度為0.97。

1.2.3 階段性改變?cè)u(píng)估問(wèn)卷 該問(wèn)卷是由美國(guó)癌癥預(yù)防研究中心研制[10]，國(guó)內(nèi)郭志平等[11]對(duì)問(wèn)卷的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，各條目Cronbach′s α系數(shù)均≥0.76。該問(wèn)卷根據(jù)個(gè)體行為改變意愿和行為改變時(shí)間，將整個(gè)行為改變過(guò)程分為6個(gè)階段：前意向階段是指?jìng)€(gè)體在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)無(wú)行為改變意愿；意向階段是指在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)有行為改變的打算；準(zhǔn)備階段是指?jìng)€(gè)體計(jì)劃在下個(gè)月改變行為；行為階段為行為已經(jīng)改變，但未超過(guò)6個(gè)月；維持階段為個(gè)體行為改變已持續(xù)6個(gè)月及以上。

1.2.4 行為信心水平評(píng)定 采用慢性病自我效能量表對(duì)患者的行為信心水平進(jìn)行評(píng)估，該量表由美國(guó)斯坦福大學(xué)Lorig等[12]在針對(duì)慢性病患者自我管理行為研究過(guò)程中設(shè)計(jì)，用以評(píng)估患者在情緒管理、軀體不適、疲憊、服藥、健康問(wèn)題、自我保健6個(gè)方面的信心水平。每個(gè)項(xiàng)目均采用1～10級(jí)評(píng)分法，1表示完全沒(méi)有信心，10表示有完全的信心。6個(gè)項(xiàng)目的平均分反映了行為信心水平，得分越高說(shuō)明行為信心即自我效能越高。根據(jù)得分高低，<5分為低水平，5～分為中等水平，7～分為高水平。該量表應(yīng)用簡(jiǎn)便，已被廣泛使用，既往檢測(cè)其Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.91。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)腦卒中健康教育，根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及個(gè)人情況遵循《中國(guó)腦卒中防治知識(shí)手冊(cè)》及《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》進(jìn)行指導(dǎo)，并鼓勵(lì)其學(xué)習(xí)病區(qū)走廊內(nèi)與健康飲食、運(yùn)動(dòng)管理相關(guān)的宣傳海報(bào)，告知其行為改變的益處，使其自覺(jué)自愿改變或維持健康行為。

1.3.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的干預(yù)基礎(chǔ)上，基于TTM采用階段性改變?cè)u(píng)估問(wèn)卷評(píng)估患者所處行為階段，采用動(dòng)機(jī)訪談健康教育為患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。由研究人員采用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)負(fù)責(zé)患者的連續(xù)性行為改變?cè)L談教育。動(dòng)機(jī)性訪談是一種以患者為中心的促進(jìn)行為改變的指導(dǎo)方式[13]，主要包括相關(guān)、風(fēng)險(xiǎn)、益處、障礙和重復(fù)5種訪談技巧：(1)相關(guān)是盡量幫助患者認(rèn)識(shí)到健康行為與疾病發(fā)生密切相關(guān)的知識(shí)。(2)風(fēng)險(xiǎn)是讓患者明確長(zhǎng)期的不良飲食、運(yùn)動(dòng)等行為習(xí)慣對(duì)其身體健康、心理健康的短期或長(zhǎng)期的負(fù)面影響以及造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(3)益處是讓患者認(rèn)識(shí)到改善不良行為直接、間接的益處，給患者說(shuō)明和強(qiáng)調(diào)最大且最密切的益處。(4)障礙是通過(guò)訪談，分析患者在改善行為習(xí)慣過(guò)程中遇到的障礙及矛盾心理，共同探討應(yīng)對(duì)障礙和提高自信心的措施。(5)重復(fù)是指對(duì)于無(wú)意愿改變不良行為習(xí)慣的患者，應(yīng)多次重復(fù)上述措施。針對(duì)不同行為轉(zhuǎn)變階段的患者，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容不同。

根據(jù)患者所處不同階段訪談重點(diǎn)不同：(1)前意向階段：處于此階段的患者目前并沒(méi)有改變不良飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的意愿。需了解患者無(wú)改變意愿的原因，基于TTM的意識(shí)覺(jué)醒和激勵(lì)策略，應(yīng)告知患者好的飲食習(xí)慣對(duì)疾病恢復(fù)的作用，并不斷鼓勵(lì)患者。(2)意向階段：此階段患者有改變不良行為習(xí)慣的意愿，并打算在接下來(lái)的6個(gè)月內(nèi)改變，但無(wú)明確的計(jì)劃與承諾。首先肯定患者，支持患者，警醒患者不良飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣給患者帶來(lái)的危害及健康行為對(duì)疾病恢復(fù)的益處，增強(qiáng)患者信心，消除顧慮。(3)準(zhǔn)備階段：該階段患者準(zhǔn)備在下個(gè)月內(nèi)改變不良行為習(xí)慣。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬共同制定相關(guān)方案，探討改變過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題，并共同解決。(4)行為階段和維持階段：此兩個(gè)階段的患者有良好的行為習(xí)慣，或者已經(jīng)堅(jiān)持健康飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)。因此，采用肯定患者行為的訪談方式，激勵(lì)并促進(jìn)患者維持現(xiàn)有行為。評(píng)估患者所處行為改變階段，采用動(dòng)機(jī)訪談實(shí)施針對(duì)性的健康干預(yù)。通過(guò)訪談?wù)吲c被訪談?wù)叩幕?dòng)，了解被訪者改變過(guò)程中存在的障礙，讓被訪談?wù)咧鲃?dòng)意識(shí)到改變的必要性及改變帶來(lái)的益處，激發(fā)其改變行為的意愿，促使其朝著積極方向發(fā)生改變[14]。

共5次動(dòng)機(jī)訪談，首次訪談時(shí)間包括互相了解、建立信任關(guān)系、告知研究目的、實(shí)施干預(yù)等，時(shí)間40～60 min/人。隨后每次訪談時(shí)間根據(jù)患者所處改變階段及教育內(nèi)容的不同，時(shí)間控制在20～30 min。其中第1～3次訪談在病房?jī)?nèi)進(jìn)行，第1次側(cè)重于建立信任關(guān)系，評(píng)估患者所處行為階段，采用開(kāi)放式問(wèn)題分析行為改變意愿，了解患者存在的問(wèn)題、障礙等；第2次訪談側(cè)重于如何促進(jìn)健康行為改變、增強(qiáng)行為改變信心，探討行為改變過(guò)程中遇到的困難及解決辦法；第3次動(dòng)機(jī)性訪談側(cè)重于共同分析健康飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)為患者帶來(lái)的生活改變和益處，提高患者堅(jiān)持健康行為的信心和決心，維持健康行為；第4～5次訪談采用電話隨訪形式，了解患者行為階段維持情況及存在問(wèn)題，給予針對(duì)性指導(dǎo)和鞏固強(qiáng)化。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、文化程度、自理能力、腦卒中發(fā)作次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 健康行為知識(shí)、態(tài)度得分比較 干預(yù)前兩組患者健康行為知識(shí)、態(tài)度得分間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者健康行為知識(shí)、態(tài)度得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組干預(yù)后患者健康行為知識(shí)與態(tài)度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 動(dòng)機(jī)訪談法對(duì)干預(yù)組患者健康行為改變階段的影響 干預(yù)組患者干預(yù)前后健康行為改變階段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.133，P=0.001，見(jiàn)表3)。

2.4 行為信心水平比較 干預(yù)后兩組患者信心水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.618,P=0.008,見(jiàn)表4)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

注：*為χ2值

表2 兩組患者干預(yù)前后健康行為知識(shí)與態(tài)度得分比較分)Table 2 Comparison of scores of health related knowledge and attitude level between the two groups pre and post intervention

表3 干預(yù)組患者干預(yù)前后健康行為階段比較〔n=30,n(%)〕Table 3 Comparison of health behavior stage of intervention group pre and post intervention

表4 兩組患者干預(yù)后行為信心水平比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of self efficiency level between the two groups pre and post intervention

3 討論

腦卒中后不良行為習(xí)慣如吸煙、飲酒、高脂高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)量少等是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，且會(huì)影響到卒中患者的恢復(fù)程度和康復(fù)效果。動(dòng)機(jī)訪談可以通過(guò)建立或強(qiáng)化內(nèi)驅(qū)力促使患者改變行為習(xí)慣。本研究結(jié)合行為改變階段理論模型，通過(guò)為首發(fā)腦卒中患者實(shí)施5次基于TTM的動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)，對(duì)患者的健康行為改變產(chǎn)生了良好的效果。

3.1 動(dòng)機(jī)訪談?dòng)兄诖龠M(jìn)腦卒中患者健康行為的改變 多項(xiàng)研究證明，動(dòng)機(jī)訪談是一種促進(jìn)健康行為改變的有效方法[15-16]。TTM能測(cè)評(píng)腦卒中患者行為改變意愿的階段模式[17]。本研究對(duì)象主要為首發(fā)腦卒中患者，其對(duì)健康行為與疾病復(fù)發(fā)之間的關(guān)系缺乏正確認(rèn)識(shí)，在干預(yù)前高達(dá)70%(21/30)的干預(yù)組患者處于前意向階段，缺乏改變行為習(xí)慣的計(jì)劃與動(dòng)機(jī)。因首次發(fā)病，患者存在一定的抵觸心理，在實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談時(shí)不能直接否認(rèn)患者目前的行為習(xí)慣，應(yīng)詢問(wèn)患者目前的飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣的原因以及這樣飲食習(xí)慣的益處，針對(duì)不同階段采取干預(yù)措施。例如患者提到“這么多年都是這么吃飯的，也知道改變行為對(duì)疾病有幫助，但是多年的習(xí)慣是很難改變的”，此時(shí)應(yīng)該鼓勵(lì)患者改變認(rèn)識(shí)，幫助患者分析行為改變的障礙。處于意向階段的患者有改變高鹽高脂飲食習(xí)慣的意愿，但也會(huì)考慮到改變飲食習(xí)慣可能會(huì)影響自己的食欲進(jìn)而影響自己的營(yíng)養(yǎng)攝入，存在矛盾心理。應(yīng)鼓勵(lì)患者講出自己的顧慮，告知不良飲食習(xí)慣對(duì)身體的危害，增加患者自信心，例如對(duì)愛(ài)好高鹽飲食者可鼓勵(lì)其在飯菜里增加蝦米、紫菜等調(diào)味食品等，還可教給患者如一啤酒瓶蓋鹽相當(dāng)于6 g等具體的方法來(lái)應(yīng)對(duì)飲食改變。對(duì)于無(wú)法堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的患者，通過(guò)深入交談了解患者無(wú)法改變的動(dòng)因及存在問(wèn)題，與家屬一起商議共同尋找解決方案；對(duì)于缺乏信心戒煙的患者，通過(guò)家屬監(jiān)督、鼓勵(lì)、肯定及益處等形式促進(jìn)其行為改變?？傊ㄟ^(guò)針對(duì)性地給予動(dòng)機(jī)訪談，可深入剖析患者目前行為習(xí)慣的動(dòng)因及存在的障礙或問(wèn)題，給予引導(dǎo)和幫助，本研究干預(yù)組患者干預(yù)前70.0%處于前意向階段，而干預(yù)后有改變行為意愿或已積極采取健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等的患者達(dá)到了93.3%(28/30)，說(shuō)明基于TTM的動(dòng)機(jī)訪談對(duì)促進(jìn)首發(fā)腦卒中患者健康行為有重要意義。

3.2 動(dòng)機(jī)訪談?dòng)兄诟纳剖装l(fā)腦卒中患者健康行為認(rèn)知 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的健康行為知識(shí)和態(tài)度得分均提高，且干預(yù)后干預(yù)組患者知識(shí)和態(tài)度得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明病房?jī)?nèi)常規(guī)給予的健康教育具有積極效果，但是基于TTM實(shí)施個(gè)體化階段性的健康教育更具有針對(duì)性，且能充分利用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)，使患者更容易接受研究者授予的知識(shí)。例如某例患者既往為體育教師，發(fā)病后一直悶悶不樂(lè)，拒絕任何醫(yī)療操作外的配合(如堅(jiān)持早期鍛煉、健康飲食、戒酒等行為改變)，通過(guò)動(dòng)機(jī)訪談后了解到患者處于絕望狀態(tài)，無(wú)法面對(duì)社會(huì)角色及家庭角色的突變，缺乏行為改變的意愿，將疾病發(fā)生歸因于命運(yùn)不好等。經(jīng)過(guò)2次干預(yù)后，患者打開(kāi)心結(jié)，認(rèn)知水平得到提高，態(tài)度也發(fā)生積極轉(zhuǎn)變，其行為階段也逐步從非意向階段轉(zhuǎn)為行為階段，出院后的2次電話隨訪干預(yù)對(duì)維持其行為改變具有積極意義。總之，通過(guò)階段性評(píng)估了解患者目前所處行為改變階段，根據(jù)此階段行為習(xí)慣特點(diǎn)及認(rèn)知水平，針對(duì)其存在的認(rèn)知缺乏、矛盾心理或拒絕心理，通過(guò)動(dòng)機(jī)訪談形式，一方面給予健康知識(shí)宣教，另一方面給予心理支持，可有效改變首發(fā)腦卒中患者的健康認(rèn)知水平。

3.3 動(dòng)機(jī)訪談?dòng)兄谔岣呤装l(fā)腦卒中患者的行為信心水平 常規(guī)的健康教育有助于提高患者的認(rèn)知水平，但對(duì)于缺乏行為改變動(dòng)機(jī)的患者效果甚微。動(dòng)機(jī)訪談的核心原則是為了化解障礙因素，提高患者自我效能水平。有研究顯示，對(duì)于有較強(qiáng)行為改變意愿的患者，動(dòng)機(jī)訪談與常規(guī)教育效果無(wú)明顯差異，但對(duì)于無(wú)或行為改變意愿較低的患者，動(dòng)機(jī)訪談能夠顯現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)[18]。首發(fā)腦卒中患者因發(fā)病突然、致殘率高等特點(diǎn)，很容易產(chǎn)生絕望、失落、抑郁等心理問(wèn)題，導(dǎo)致其自我效能普遍處于較低水平[19]。Watkins等[20]研究顯示動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)對(duì)穩(wěn)定患者情緒、緩解其心理問(wèn)題有顯著意義。本研究對(duì)干預(yù)組實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談，結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組患者行為信心較對(duì)照組提高，50.0%患者行為處于高水平，而對(duì)照組僅為13.3%。通過(guò)動(dòng)機(jī)訪談可準(zhǔn)確了解每例患者行為改變所處階段和心理狀態(tài)，且在交談過(guò)程中可運(yùn)用多種訪談技巧更好地掌握患者心理變化，有針對(duì)性地指導(dǎo)患者采取健康的生活方式，如鹽攝入量、飲酒量計(jì)算方法、規(guī)律鍛煉益處、戒煙與疾病復(fù)發(fā)關(guān)系等，提高患者采取行為改變的信心。此外，本研究干預(yù)組強(qiáng)調(diào)家屬的參與，有了家屬的支持配合與監(jiān)督，增加了患者對(duì)行為改變的信心，提高了行為改變的執(zhí)行度。

來(lái)自本文的更多信息：本研究基于跨理論模型，客觀評(píng)估首發(fā)腦卒中患者的行為改變階段，針對(duì)性實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談，深入挖掘和分析影響其健康行為的促進(jìn)因素和阻礙因素，結(jié)果顯示動(dòng)機(jī)訪談可激發(fā)患者改變行為的意愿，強(qiáng)化其內(nèi)驅(qū)力，改變應(yīng)對(duì)態(tài)度，提高行為改變信心和知識(shí)掌握水平，進(jìn)而在一定程度上促進(jìn)患者逐步改變不良行為方式，為建立一套科學(xué)有效、切實(shí)可行的慢性病患者行為改變措施提供借鑒思路。

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