楊 巍，李雪斌，韋丕盛，莫雪妹

心搏驟停是進行心肺復蘇術(CPR)的主要原因，盡管近些年來CPR的即時成功率得到了極大提高，但因對心搏驟停復蘇后的狀態(tài)尚存在很大的認識缺陷，且即使CPR成功后仍有70%的患者于出院前死亡[1],所以如何提高患者CPR成功后的恢復仍是研究者所面臨的主要問題。本研究就酚妥拉明和多巴胺對心搏驟停患者CPR成功后的療效及安全性做進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2013年1月本院因心搏驟停行緊急CPR的患者58例，以CPR成功為始點，CPR成功后30 d為終點。其中男38例，女20例；平均年齡(57.1±12.6)歲。原發(fā)?。汗谛牟?6例，肺源性心臟病12例，擴張型心肌病8例，高血壓心臟病8例，病毒性心肌炎7例，腦血管意外7例。排除腦出血急性期、合并腎功能和肝功能衰竭的患者。先將58例CPR成功的患者按不同的原發(fā)病分層，然后相同原發(fā)病的患者遵循隨機對照(randomized controlled trial,RCT)原則,按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組。研究組28例，其中男19例，女9例；平均年齡(58.1±11.2)歲。對照組30例，其中男19例，女11例；平均年齡(58.4±10.6)歲。研究組和對照組的年齡、性別和原發(fā)病構成比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.52，P=0.85；χ2=0.19、0.26，P=0.76、0.81)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理學標準，所有治療方法取得患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組患者CPR成功后給予補液擴充血容量，升高血壓，鎮(zhèn)靜，氣道管理，吸氧，糾正酸中毒，維持電解質平衡，抗感染，必要時短期內使用小劑量糖皮質激素治療等。研究組將酚妥拉明10 mg和多巴胺20 mg加入到20 ml 0.9%氯化鈉溶液中泵入8 h，重復用藥，24 h持續(xù)不間斷泵入，共使用10 d。

1.3 檢測指標 所有患者CPR成功后2 h內急查腎功能、電解質、心肌酶譜、血氣分析、凝血功能和血常規(guī)，24 h內檢查肝功能、血脂等相關指標。CPR成功后1、5、15、30 d各抽取患者靜脈血5 ml，利用瑞萊生物工程(深圳)有限公司的SSJ-2多功能免疫儀檢測N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平；并行心臟彩色超聲檢查左心室功能的變化，檢查指標包括每搏量(SV)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)。于治療后12、24、48、72、96 h采用自動生化分析儀及免疫抑制法檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

2 結果

2.1 兩組患者CPR成功后病死率比較 以CPR成功為始點，CPR成功后30 d為終點，有8例患者因家屬放棄而退出，其中對照組6例、研究組2例；對照組退出患者中有5例為先出現(xiàn)腎衰竭繼而發(fā)生多器官功能衰竭，該5例患者CPR成功后第1次檢查時腎功能均在參考范圍內(即尿素氮1.8～7.5 mmol/L，肌酐 44～133 μmol/L)。研究組有7例在CPR成功后30 d內因再次心搏驟停搶救無效死亡，對照組有9例因再次心搏驟停搶救無效死亡；研究組總病死率低于對照組(χ2=4.82，P<0.05，見表1)。研究組中未出現(xiàn)因應用酚妥拉明和多巴胺發(fā)生明顯低血壓等不良反應而中止試驗者。

表1 兩組患者CPR成功后病死率比較

Table1 Comparison of mortality after the successful CPR between two groups

組別例數(shù)死亡例數(shù)CPR成功后1dCPR成功后5dCPR成功后15dCPR成功后30d總病死率(%)對照組24152137.5研究組26141126.9

注：CPR=心肺復蘇術

2.2 兩組心功能指標和NT-proBNP比較 兩組患者SV、LVEF、LVESD、LVEDD在CPR成功后 1、5、15、30 d時差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較顯示，SV、LVEF、LVESD、LVEDD在CPR成功后15、30 d研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NT-proBNP在CPR成功后15、30 d研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內比較顯示，兩組患者SV、LVEF、LVESD、LVEDD在CPR成功后 5 d高于CPR成功后 1 d，CPR成功后15 d高于CPR成功后5 d，CPR成功后30 d高于CPR成功后15 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血中NT-proBNP水平CPR成功后 5 d低于CPR成功后 1 d，CPR成功后15 d低于CPR成功后5 d，CPR成功后30 d低于CPR成功后15 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組CK-MB水平變化 兩組患者CPR成功后血中CK-MB水平逐漸下降，但研究組CPR成功后12、24、48、72、96 h血中CK-MB水平均低于同時間點的對照組(P<0.05，見圖1)。

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶

圖1 兩組CK-MB水平的變化

注:與對照組比較,*P<0.05；與CPR成功后30 d比較，△P<0.05；與CPR成功后15 d比較，▲P<0.05；與CPR成功后5 d比較，☆P<0.05；SV=每搏量，LVEF=左心室射血分數(shù)，LVESD=左室收縮末期內徑，LVEDD=左室舒張末期內徑，NT-proBNP=N-末端腦鈉肽前體

3 討論

CPR成功后易發(fā)生由缺血、缺氧以及缺血/再灌注(I/R)損傷導致的全身炎癥反應綜合征(SIRS),甚至多器官功能障礙綜合征 (MODS)[2]，統(tǒng)稱為心搏驟停綜合征(PCAS)。其表現(xiàn)之一為自主循環(huán)恢復(ROSC)后一過性的心功能障礙(心肌頓抑)，部分患者CPR成功后3～6個月LVEF才能恢復至正常水平[3]，病理基礎為心肌細胞及心臟微血管內皮細胞均受到復蘇時缺血、缺氧性損傷，以及I/R損傷、電除顫時強大電流的嚴重損傷，所以心臟成為PCAS中受損最嚴重的器官之一。心肌細胞受損后會表現(xiàn)為壞死、頓抑、冬眠或僵直等無功能狀態(tài)[4]；同時心肌細胞及心臟傳導系統(tǒng)也會受上述因素影響而致異位心律失常，尤其是惡性室性心律失常的再次發(fā)生易導致患者的死亡。動物實驗表明，CPR成功后存在明顯的心肌損傷[5]。臨床研究也表明，CPR成功后不可避免地會發(fā)生心肌酶學指標的升高[6]，故可根據(jù)CK-MB水平變化判斷CPR成功后不同治療方案對肌細胞的恢復程度和心臟彩色超聲檢查左心室功能指標的變化。NT-proBNP水平亦能反映CPR成功后心肌損害的程度及心肌受損、發(fā)生心功能不全、室壁張力升高、預后不良等情況[7]。

酚妥拉明是α-受體阻滯劑，可擴張微血管，改善微循環(huán)，從而改善內臟血流灌注，解除外周血管痙攣。其具有心臟興奮作用，使心肌收縮力增強[8]，消除肺部滲出、水腫、淤血，改善肺循環(huán)，降低肺動脈高壓，減輕心臟的負荷,有助于改善心功能、糾正心力衰竭[9]，從而改善心肺功能，提高心排出量。并且酚妥拉明能使腎小球動脈擴張，腎血流量增高，濾出量及尿量增加，起到利尿和排毒作用，從而促進心肺等主要臟器功能的恢復。多巴胺是β-受體激動劑，用藥劑量不同，其作用表現(xiàn)亦不同。小劑量多巴胺可擴張內臟血管，增加臟器血流量，增強心肌收縮力，增加心排出量，提高動脈壓及組織灌注，增加冠狀動脈血流量和心肌供氧量，清除氧自由基，減輕心肌損害，增加腎血流量及腎小球濾過率，增加尿鈉排泄量及尿量[8，10]。同時小劑量多巴胺對周圍血管有輕度收縮作用，減少了酚妥拉明擴張微血管導致的血壓偏低等不良反應的發(fā)生。

研究表明，CPR成功后心功能能否恢復、恢復程度如何是造成患者死亡的重要原因。因此，為盡可能早地挽救缺血區(qū)無功能心肌細胞成為CPR成功后更好地恢復心臟泵血功能并預防惡性室性心律失常再次發(fā)生的關鍵[10]。故CPR成功后給予持續(xù)小劑量酚妥拉明、多巴胺泵入有助于增強心肌收縮力，增加冠狀動脈血流量，清除氧自由基，減輕心肌損害，改善心功能，擴張微血管，改善微循環(huán)，提高腎血流量、濾出量，增加尿量，起到利尿和排毒的作用。這樣可盡早恢復缺血區(qū)心肌細胞的有效血液循環(huán)，減輕無復流現(xiàn)象，恢復缺血區(qū)無功能心肌細胞的活性，有效改善預后；同時，因為缺血區(qū)無功能心肌細胞的功能恢復，使其和周圍正常心肌細胞間的電位差消失，進一步減少了對心肌的損傷以及心律失常(尤其是心室纖顫)的發(fā)生。本研究結果顯示，CPR成功后30 d內患者病死率比較，研究組低于對照組；同時隨著治療時間的延長，心功能恢復、心肌受損的改善情況研究組優(yōu)于對照組，且研究組未出現(xiàn)任何不良反應。所以，根據(jù)本研究結果，CPR成功后常規(guī)給予酚妥拉明和多巴胺治療對提高患者生存率及生活質量是有效而安全的。

雖然目前CPR成功率有了很大提高，但最終能存活出院的患者極少,據(jù)統(tǒng)計僅為30.0%，說明僅早期的ROSC不能算作是CPR成功。CPR不是治療的終點，而是進一步治療的開始[1，11]。從本研究結果來看，研究組和對照組CPR成功后患者30 d內的總病死率為26.9%(7/26)和37.5%(9/24)，明顯低于報道的重癥科CPR成功后70.0%的病死率[1]。但我國人口基數(shù)大，研究組病死率仍然接近30.0%，提示病死率較高。因此，如何進一步有效治療仍是我國面臨的主要問題。值得一提的是，本研究對照組出現(xiàn)5例腎衰竭繼而多器官功能衰竭的患者，而研究組沒有出現(xiàn)腎衰竭類似病例，考慮可能與酚妥拉明和多巴胺改善微循環(huán)，提高臟器灌注，增加腎血流量、濾出量及尿量有關。

綜上所述，應用酚妥拉明和多巴胺能有效降低CPR成功后患者的病死率,改善其心功能和心肌受損，提高其生存率和生存質量，為臨床應用提供了參考。但本研究樣本量較少，還需擴大樣本量進一步研究，以明確結果。

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