王青美

氣管切開是解決腦創(chuàng)傷患者呼吸困難或窒息的一種技術(shù)[1]。神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室(NICU)內(nèi)部分腦創(chuàng)傷患者由于誤吸、長期臥床、意識障礙等造成嚴(yán)重的肺部感染而致氣管切開。氣管切開后，改變了呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕功效。因此，氣道濕化是人工氣道建立的基本保障，是保持呼吸道通暢的必要條件[2]。氣道濕化是氣管切開后護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，濕化效果直接影響患者臨床治療效果及預(yù)后[3]。若濕化不充分易造成痰液干燥結(jié)痂，導(dǎo)致呼吸道阻塞，更為感染創(chuàng)造了條件[4]，也會加重腦水腫及顱內(nèi)高壓。人工氣道濕化方法包括電熱恒溫濕化器、氣道內(nèi)間斷推注、氣道內(nèi)持續(xù)滴注、氧氣霧化吸入、溫-濕交換過濾器(人工鼻)等方法[5]。我科對腦創(chuàng)傷氣管切開患者的護(hù)理主要使用氧氣霧化吸入和人工鼻兩種方法，并對兩種人工氣道濕化方法的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2012年8月在我科行腦創(chuàng)傷氣管切開患者75例，其中男43例，女32例；年齡21～75歲，平均(45.9±2.6)歲； 所有患者格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)均<8分(患者處于昏迷狀態(tài))?；颊咴跉夤芮虚_后按住院號(單雙號)分成兩組，即氧氣霧化吸入組(38例)和人工鼻組(37例)。氧氣霧化吸入組和人工鼻組在性別、年齡、病情危重程度(用GCS評分表示，分?jǐn)?shù)越低表示昏迷程度越深)、氣管切開時(shí)間、痰液量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

注：*為χ2值；GCS評分=格拉斯哥昏迷評分

表2 兩組觀察指標(biāo)的比較〔n(%)〕

1.2 氣道濕化方法 (1)氧氣霧化吸入組，采用蘇州新區(qū)偉康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性氧氣霧化裝置。使用方法：將氧氣霧化器一端連接氣管切開口，與氣管切開面罩連接，一端用吸氧管道連接氧氣，使用滅菌注射用水(滅菌注射用水是一種不含雜質(zhì)和有機(jī)成分的低滲液體，不利于細(xì)菌的繁殖，有一定的抑菌作用[6])5～10 ml注入氧氣霧化面罩的霧化罐內(nèi)，調(diào)節(jié)氧氣流量為4～6 L/min，每6 h在霧化罐中注入滅菌注射用水5 ml，或根據(jù)醫(yī)囑加入霧化吸入藥物，在持續(xù)吸氧過程中持續(xù)霧化吸入。(2)人工鼻組，采用美國偉康公司研制的人工鼻。人工鼻是一個(gè)人工接管，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的過濾裝置，其模擬鼻的功能，將呼出氣中的水氣收集并保留下來，并能對細(xì)菌有一定的過濾作用。將人工鼻直接套在氣管套管口，側(cè)孔與吸氧管連接，氧氣流量為4～5 L/min，兩組患者在持續(xù)吸氧時(shí)給予心率、氧飽和度、呼吸和血壓監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 痰液黏稠度 觀察患者的氣道濕化效果。濕化效果好：痰液稀薄，患者能自行咳出或通過吸痰操作順利，吸引管內(nèi)無痰痂吸出，患者安靜，呼吸道通暢，無痛苦表情。濕化不足：氣道內(nèi)痰液黏稠，患者咳痰困難，護(hù)士吸痰困難，有時(shí)能吸出痰痂，患者吸氣費(fèi)力，血氧飽和度<95%。濕化過度：氣道內(nèi)分泌物稀薄,患者咳嗽頻繁,氣管內(nèi)痰鳴音明顯，吸引痰液可見大量白色稀痰，經(jīng)常有稀薄痰液從套管口溢出。

1.3.2 痰痂形成 觀察患者咳嗽或吸痰時(shí)有無痰痂咳出或吸出，或表現(xiàn)為一過性呼吸急促，血氧飽和度下降，煩躁不安。

1.3.3 氣道出血 患者咳嗽或吸痰時(shí)有血性痰液咳出或吸出。

1.3.4 氣管套管堵塞 氣管套管內(nèi)有痰痂形成，患者表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，血氧飽和度下降，三凹征明顯，極度煩躁。

1.3.5 肺部感染 痰液培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性。

1.4 護(hù)理

1.4.1 適時(shí)排痰 適時(shí)吸除痰液是保證呼吸道通暢的關(guān)鍵。及時(shí)吸除氣管套管內(nèi)的痰液，同時(shí)觀察痰液的性狀、顏色及量，及時(shí)調(diào)整氣道濕化的方式、次數(shù)，為及時(shí)拔除氣管套管提供依據(jù)。

1.4.2 加強(qiáng)翻身和叩背 有效的翻身和叩背使患者沉積在細(xì)支氣管的痰液隨著肺部的震動、咳嗽而排出，同時(shí)避免了因長期臥床而引起的壓瘡。

1.4.3 嚴(yán)密的監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、呼吸、血氧飽和度、血壓，如果發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降、呼吸急促、心率加快等，需立即加強(qiáng)吸痰，防止舌根后墜，必要時(shí)需人工氣囊輔助通氣。

1.4.4 認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度 吸痰時(shí)需無菌操作，對使用氧氣霧化吸入的患者，氣管切開面罩需每天消毒、更換；對使用人工鼻的患者，人工鼻需每天更換，若人工鼻被分泌物污染則需及時(shí)更換。

2 結(jié)果

兩種人工氣道濕化方法比較，氧氣霧化吸入組的痰痂形成率、氣道出血率及濕化不足發(fā)生率均低于人工鼻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺部感染率高于人工鼻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余觀察指標(biāo)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。人工鼻組中發(fā)生氣管套管堵塞2例，給予更換氣管套管后使用氧氣霧化吸入方式濕化；且7例痰痂形成、13例氣道出血及6例濕化不足患者也均更換使用氧氣霧化吸入進(jìn)行氣道濕化，使用后痰痂形成、氣道出血均明顯好轉(zhuǎn)，更換氣管套管后患者未再發(fā)生氣管套管堵塞。

3 討論

腦創(chuàng)傷氣管切開后如何做好氣道護(hù)理一直以來是醫(yī)務(wù)人員所面臨的難題。多年來，經(jīng)過不斷的研究與總結(jié)，氣道護(hù)理的質(zhì)量已有了很大提高，本研究主要使用氧氣霧化吸入和人工鼻兩種方法。

通過氧氣霧化吸入行氣道濕化，其作用原理是以氧氣為動力，直接將霧化罐中的液體變成小霧滴后隨著氧氣的吸入進(jìn)入下呼吸道，必要時(shí)可根據(jù)患者具體情況，按醫(yī)囑加入化痰或消炎藥液，以達(dá)到預(yù)期的效果。其優(yōu)點(diǎn)為：(1)使氣道保持充分濕化，降低痰液的黏稠度，不易形成痰痂，不易造成氣道內(nèi)出血，使痰液明顯稀薄，同時(shí)改善了患者的狀況；(2)使氣管內(nèi)痰液便于咳出，便于引流，使肺部感染率下降；(3)與使用人工鼻相比，價(jià)格較便宜，為大多數(shù)患者接受。但也存在以下缺點(diǎn)：(1)易形成濕化過度，超過了氣管及肺對水分的清除能力，可損害肺泡表面活性物質(zhì)，使肺的順應(yīng)性下降，造成通氣及換氣功能障礙[7]；容易造成患者咳嗽或呼吸急促，氣道內(nèi)容易形成大量泡沫樣分泌物，使患者氧飽和度下降。(2)隨著患者體位的改變，濕化液易漏出，影響濕化效果；同時(shí)引起頸部皮膚潮濕，易導(dǎo)致頸部濕疹及頸部切口感染。

人工鼻模擬人的解剖濕化系統(tǒng)，具有適度濕化、加溫和濾過作用，符合人體的生理特點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)為：(1)人工鼻的適度濕化和加溫作用，減少了呼吸道的刺激，避免發(fā)生刺激性咳嗽，使患者舒適；(2)人工鼻與氣道形成一個(gè)相對密閉的狀態(tài)，形成了一道屏障，避免了交叉感染，降低了肺部感染的發(fā)生率；(3)人工鼻與氣管套管口直接連接，避免了痰液隨著患者的咳嗽而噴射，避免了醫(yī)務(wù)人員被痰液污染的危險(xiǎn)，避免了院內(nèi)交叉感染；(4)人工鼻的濕化作用，減輕了對患者呼吸道的刺激，減少了吸痰次數(shù)，減輕了護(hù)士頻繁的氣管滴液、更換紗布的次數(shù)，減輕了護(hù)士的工作壓力。(5)人工鼻使用簡單，環(huán)路凝集少，不耗能，對微生物有過濾作用，近幾年被廣泛用于臨床[8]。但人工鼻也存在著一定的不足：(1)濕化不足，由于人工鼻的濕化效果有一定的局限性，因此不宜用于痰液黏稠，且伴有氣道出血的患者；(2)痰液、血液污染人工鼻時(shí)，需及時(shí)更換人工鼻，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本次研究結(jié)果顯示，氧氣霧化吸入組的痰痂形成率、氣道出血率及濕化不足發(fā)生率均低于人工鼻組，肺部感染率高于人工鼻組；而氧氣霧化吸入組氣管套管堵塞的發(fā)生率雖高于人工鼻組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示氧氣霧化吸入組在氣道濕化滿意度上優(yōu)于人工鼻組，氣管套管堵塞及痰痂形成發(fā)生率方面小于人工鼻組，但與人工鼻組比較，存在痰菌培養(yǎng)陽性率比較高的缺點(diǎn)。

綜上所述，在腦創(chuàng)傷氣管切開患者的氣道護(hù)理中，要有針對性地選擇氣道濕化方式。對痰液黏稠、咳血性痰液的患者，應(yīng)選擇氧氣霧化吸入的濕化方式，降低痰液黏稠度，減少痰痂形成，保證患者有效咳嗽，使氣管內(nèi)分泌物引流通暢，維持呼吸道正常的通氣功能；對痰液稀薄、量多、呼吸急促、劇烈咳嗽的患者，避免選擇使用氧氣霧化吸入的濕化方法[9]；對氣管內(nèi)痰量一般，無刺激性咳嗽的患者，考慮使用人工鼻，不僅能使患者感覺舒適，又減少了院內(nèi)交叉感染和肺部感染的發(fā)生，減少了護(hù)士頻繁吸痰的工作量。

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