何志宏，韓琤琤，高鳳娟，劉桂伶，朱 莎，王凌云

高血壓是最常見的心血管疾病之一，是心腦血管病最主要的危險因素，其發(fā)病率、致殘率高，危害性大[1-2]。“2002年全國居民健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查”結(jié)果顯示，我國居民對高血壓的知曉率、治療率、控制率僅為30.6%、24.7%和6.1%[3]，高血壓的防控形勢嚴峻，需要一個有效的管理模式。有研究表明，“團隊管理群組”是有效可行的新型管理模式[4]。本研究通過團隊式管理模式對社區(qū)高血壓患者進行為期3年的健康教育和藥物治療，評價社區(qū)團隊式管理模式的效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2011年12月按照系統(tǒng)抽樣方法選取北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄的6個社區(qū)衛(wèi)生服務站已建立健康檔案并明確診斷為高血壓且進行了團隊式管理(即健康教育和藥物治療)的患者350例，剔除在3年隨訪期間數(shù)據(jù)缺失者30例，最終納入患者320例，有效率為91.4%。其中男100例，女220例；年齡30～80歲，平均(66.0±9.1)歲，60～80歲最多，為247例(77.2%)；初中及以下文化程度177例(55.3%)，高中及以上文化程度143例(44.7%)；93.8%(300/320)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和公費醫(yī)療患者。排除有嚴重并發(fā)癥及合并其他嚴重疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 社區(qū)團隊式管理模式 由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、防保人員各1名組成一個團隊，對高血壓患者進行綜合管理。全科醫(yī)師為團隊隊長，負責高血壓患者的病情評估、藥物治療、雙向轉(zhuǎn)診及預約下次就診時間；社區(qū)護士負責對高血壓患者進行非藥物治療，即一對一的飲食指導、運動指導、知己健康管理(即利用知己健康軟件對患者的飲食、運動進行量化管理)和群體性健康教育；防保人員負責高血壓患者的血壓監(jiān)測、自助項目〔包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等〕的檢測及基本信息(包括患者的姓名、性別、年齡、身份證號等)的維護等。3類人員職責明確，彼此分工合作。

1.2.2 高血壓危險分層及分級管理 以2005版中國高血壓防治指南為依據(jù)對每位患者進行危險分層和分級[5]，按照危險分層進行不同級別的管理。血壓水平1級無其他心血管病(CVD)危險因素者為低危，血壓水平1級有1～2個CVD危險因素或血壓水平2級有0～2個CVD危險因素者為中危，血壓水平1級有≥3個CVD危險因素或靶器官損害，或血壓水平2級有≥3個CVD危險因素或靶器官損害，或血壓水平3級無CVD危險因素者為高危，血壓水平為1級/2級且并存相關(guān)疾病或血壓水平3級有≥1個危險因素或并存相關(guān)疾病者為極高危；對于危險分層屬于低危的患者進行一級管理，危險分層屬于中危的患者進行二級管理，危險分層屬于高危和極高危的患者進行三級管理。隨訪管理內(nèi)容完全按照高血壓防治指南的要求，具體內(nèi)容為：(1)一級管理至少每3個月測量1次血壓，對其存在的危險因素進行個體化干預即非藥物指導，3～12個月后血壓仍≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)開始給予藥物治療；(2)二級管理至少每2個月測量1次血壓，對其存在的危險因素進行個體化干預，3～6個月后血壓仍≥140/90 mm Hg開始給予藥物治療；(3)三級管理至少每個月測量1次血壓，對其存在的危險因素進行個體化干預，當其血壓≥140/90 mm Hg時立即開始給予藥物治療并作為主要治療手段。對所有患者每3個月檢測1次身高、體質(zhì)量及腰圍，并計算BMI。

1.2.3 危險因素干預 在高血壓的管理中，健康教育起著非常重要的作用。健康知識是提高患者治療率、控制率的條件[5]。每2個月舉辦1次高血壓知識系列講座并發(fā)放宣傳材料，講解高血壓的相關(guān)知識(包括高血壓診斷標準、高血壓的危險因素、血壓水平對重要器官的影響、不良生活習慣對高血壓的影響、如何進行科學飲食和運動、如何保持心理平衡等)，不斷把健康理念灌輸給患者，并針對每位患者存在的健康問題制定具體可行的方案、進行個體化的健康指導，對于條件適宜的患者利用知己健康軟件進行知己健康管理。

1.2.4 藥物干預 嚴格按照2005年中國高血壓防治指南的要求，根據(jù)患者的年齡、性別、病程、血壓水平、靶器官損害程度、患者的經(jīng)濟條件等狀況制定合理的個體化藥物治療方案。盡量選用1次/d可24 h持續(xù)作用的藥物制劑，并根據(jù)患者的血壓情況不斷調(diào)整藥物劑量和藥物種類，最終使患者血壓<140/90 mm Hg。

1.2.5 調(diào)查內(nèi)容 所有患者分別于管理前及管理后第3年隨訪結(jié)束時各進行1次問卷調(diào)查、體格檢查和實驗室檢查。問卷調(diào)查包括患者基本情況、患病情況、高血壓并發(fā)癥發(fā)生情況、藥物治療情況、生活行為方式(吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)及運動等情況)；體格檢查包括患者身高、體質(zhì)量、BMI、腰圍、血壓；實驗室檢查包括空腹血糖、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕、血肌酐。

2 結(jié)果

2.1 管理前后高血壓相關(guān)知識知曉率的比較 管理后高血壓定義、肥胖引起高血壓、攝鹽過多引起高血壓、鍛煉不足引起高血壓和高血壓導致腎功能不全的知曉率較管理前提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而患者對高血壓導致腦卒中、高血壓導致冠心病的知曉率管理前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 管理前后體格檢查及實驗室檢查指標的比較 管理后舒張壓、收縮壓、空腹血糖、TG、LDL-C和血肌酐低于管理前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而BMI、TC和HDL-C管理前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 管理前后高血壓相關(guān)知識知曉率的比較〔n(%)〕

表2 管理前后體格檢查及實驗室檢查指標比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇

2.3 管理前后高血壓的控制率比較 血壓控制目標根據(jù)2005年中國高血壓防治指南定為<140/90 mm Hg。320例高血壓患者中，管理前血壓控制達標患者為183例(57.2%)，管理后血壓控制達標患者為267例(83.4%)。管理前后血壓控制率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=82.990，P=0.000)。

2.4 管理前后服藥依從性比較 高血壓患者綜合管理前后降壓藥使用依從性較好，均在90%以上，其中管理前為90.6%(289/319)，1例患者數(shù)據(jù)缺失；管理后為93.4%(299/320)，無數(shù)據(jù)缺失。管理前后服藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.960，P=0.140)。

3 討論

我國高血壓患病率逐年增加，嚴重消耗了醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成了沉重負擔，要解決這一問題僅靠醫(yī)院的力量是遠遠不夠的[6-8]，高血壓的社區(qū)防治已成為我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作的重要內(nèi)容之一。在接受治療的患者中，有75.0%的患者血壓沒有達到控制水平[9]。因此，這就需要建立一種有效的管理模式。

社區(qū)團隊式管理具有自己獨特的優(yōu)勢，團隊服務以預防為導向，以家庭、社區(qū)為單位，面向固定人群進行綜合性的連續(xù)服務，詳細了解患者與家庭的基本信息及與慢性病相關(guān)的危險因素，有針對性地進行干預。有研究結(jié)果顯示，醫(yī)護結(jié)合的團隊工作方式可以使患者對自己所患的疾病在醫(yī)療和護理方面得到全面了解，并且醫(yī)護結(jié)合的團隊模式對慢性病進行管理能夠提高居民滿意度[10-11]，能夠提高社區(qū)慢性病人群的知識、信念和知識水平[12]。

本研究中，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心采取醫(yī)護防團隊合作的管理模式對高血壓患者進行綜合管理，藥物治療與非藥物治療并重，尤其強化了群體性和個體化的健康教育，取得了良好的效果，提高了患者的生存質(zhì)量，這與李桂秋[13]和劉玉芬等[14]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，通過3年的團隊式管理，高血壓患者在高血壓相關(guān)知識知曉率方面均有提高，尤其在高血壓定義、肥胖引起高血壓、攝鹽過多引起高血壓、鍛煉不足引起高血壓及高血壓導致腎功能不全方面的知曉率有明顯提高；而在高血壓導致腦卒中和高血壓導致冠心病方面知曉率雖有提高，但無統(tǒng)計學差異，提示需在以后的管理中強化這方面的健康教育。本研究中高血壓的服藥依從性管理前后無明顯變化，均在90%以上，這可能與入組人群均為已建檔患者有關(guān)，這部分人群能夠主動在社區(qū)站建檔，說明對自身健康的關(guān)注程度較高，且大部分為醫(yī)療保險和公費醫(yī)療患者，醫(yī)療費用報銷比例較高，從而服藥依從性較高。雖然服藥依從性無明顯變化，但本研究管理后高血壓的控制率明顯增高，進一步說明了團隊式管理的效果是肯定的，隨著對血壓地控制穩(wěn)定，從而可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，這與陳菊香[15]的研究結(jié)果一致。

有研究表明，TC和LDL-C升高是冠心病最主要的獨立危險因素[16]。本研究顯示，經(jīng)過3年的綜合管理，患者的血脂水平得到了有效控制，LDL-C水平下降，TC也有所降低。

綜上所述，團隊式管理模式是有效的、切實可行的管理方法，但本研究還存在局限性，如未設(shè)對照組，故不能完全排除時間、人群等因素對研究結(jié)果的影響，因此還有待于進行深入研究加以驗證。

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2 羅鳳云.老年卒中高血壓患者血壓控制情況及相關(guān)因素調(diào)查研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(1):168-169.

3 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告(2007)[M].北京：中國大百科全書出版社，2009:11-26.

4 林吉祥,徐潔,佘茜，等.上海市高橋社區(qū)高血壓新型管理模式的效果評估[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(6):931-934.

5 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:14-16.

6 金承剛,陳麗,肖峰，等.適宜技術(shù)的應用對社區(qū)高血壓病例管理的效果評價研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(10):1176-1178.

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9 《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2010年修訂[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

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13 李桂秋.社區(qū)健康教育對原發(fā)性高血壓患者的血壓控制影響研究[J].護理實踐與研究,2010,7(18):121-123.

14 劉玉芬,劉麗君.健康教育對高血壓患者生存質(zhì)量的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(18):84-85.

15 陳菊香.社區(qū)全科醫(yī)生團隊健康管理模式對高血壓患者血壓和依從性的影響[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(28):275-276.

16 胡曉抒,郭志榮,喻榮彬，等.高血壓與多代謝異常的病例對照研究[J].中國公共衛(wèi)生,2003,19(11):1315-1317.