汪正光，張牧城，方向群，程金霞，謝立德

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重伴呼吸衰竭是COPD的嚴(yán)重階段，病死率極高[1]，常需機(jī)械通氣治療。2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒結(jié)果顯示，2008年在我國(guó)城市居民主要死亡疾病構(gòu)成中，呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)占11.86%，位居第4位，而在農(nóng)村疾病中占16.88%，位居第3位[2]。因此，臨床上急需一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者病情嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，并采取及時(shí)、合理、準(zhǔn)確的干預(yù)性措施以改善患者預(yù)后。2009年，英國(guó)學(xué)者Wildman等[3]提出了慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘預(yù)后評(píng)分(the COPD and Asthma Prognostic Score，CAP評(píng)分)及不同分?jǐn)?shù)段患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究為前瞻性研究，旨在探討CAP評(píng)分對(duì)AECOPD并機(jī)械通氣患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年8月—2012年9月在我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)住院的AECOPD并機(jī)械通氣患者64例，均經(jīng)綜合藥物治療未能控制而轉(zhuǎn)入ICU，伴有呼吸衰竭而需機(jī)械通氣治療，其中呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)入33例，急診科直接收住29例，老年病科轉(zhuǎn)入2例。COPD的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；機(jī)械通氣指征符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣指南》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性腎功能不全、因腦血管意外等死亡、180 d內(nèi)再次入住ICU或失訪者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 信息采集 所有患者入住ICU后即采集所需信息，包括性別、年齡、診斷，既往心房纖顫史、此次COPD急性加重前2周運(yùn)動(dòng)功能、上臂中點(diǎn)周徑(cm)，格拉斯哥昏迷量表得分。采用PHILIPS-V29E床旁多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓、心率，同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)和血清清蛋白，取入住ICU 24 h內(nèi)各項(xiàng)生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值,對(duì)患者進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評(píng)分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[6]。

1.2.2 CAP評(píng)分 根據(jù)采集到的信息及CAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者進(jìn)行CAP評(píng)分，具體如下：(1)男性計(jì)10分，女性計(jì)0分。(2)入住ICU時(shí)診斷為COPD者計(jì)25分，COPD伴有喘息者計(jì)18分，支氣管哮喘者計(jì)0分。(3)既往有心房纖顫病史者計(jì)11分，無心房纖顫病史者計(jì)0分。(4)此次COPD急性加重前2周運(yùn)動(dòng)功能：只能躺在床上者計(jì)45分；極少出門或沒有幫助不能出門，能自我照顧但不能做重家務(wù)(如打掃衛(wèi)生等)者計(jì)17分；生活自理，能出門，但運(yùn)動(dòng)受限制者計(jì)11分；活動(dòng)無明顯受限者計(jì)0分。(5)住院天數(shù)評(píng)分=轉(zhuǎn)入ICU前住院天數(shù)×4.5，轉(zhuǎn)入ICU前住院天數(shù)≤6 d按實(shí)際天數(shù)計(jì)算，>6 d均按6 d計(jì)算。(6)年齡評(píng)分=(年齡-70)×1.8，年齡≤70歲者計(jì)0分。(7)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分=(30-上臂中點(diǎn)周徑)×2.6，上臂中點(diǎn)周徑≥30 cm者計(jì)0分。(8)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分=(15-格拉斯哥昏迷量表得分)×1.6。(9)慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評(píng)分不做任何轉(zhuǎn)換。CAP評(píng)分預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)見文獻(xiàn)[3]。

1.2.3 隨訪 以患者入住ICU作為觀察起點(diǎn)，以患者死亡或入住ICU 180 d為觀察終點(diǎn)；出院后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者轉(zhuǎn)歸，即死亡或存活。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 本組64例患者中，180 d內(nèi)再次入住ICU者6例，自動(dòng)出院2例，死于腦梗死1例，最終共納入55例患者，其中死亡30例(死亡組)，存活25例(存活組)。死亡組中男22例，女8例；平均年齡(73.0±8.5)歲；CAP評(píng)分為(129±30)分。存活組中男19例，女6例；平均年齡(71.0±8.2)歲；CAP評(píng)分為(108±19)分。兩組患者性別(χ2=0.051，P=0.821)、年齡(t=-0.800，P=0.378)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死亡組CAP評(píng)分大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.977，P=0.004)。

死亡組30例患者均符合有創(chuàng)通氣指征，予以有創(chuàng)通氣；存活組3例患者符合無創(chuàng)通氣指征，予以無創(chuàng)通氣好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房，22例患者符合有創(chuàng)通氣指征，予以有創(chuàng)通氣。

2.2 實(shí)際病死率與CAP評(píng)分預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn) 本組55例患者中，CAP評(píng)分81～99分者11例，死亡2例；100～109分者10例，死亡4例；110～119分者12例，死亡7例；120～129分者6例，死亡4例；130～139分者7例，死亡6例；140～149分者4例，死亡3例；≥150分者5例，死亡4例。實(shí)際病死率為55%(30/55)，CAP評(píng)分預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)為60%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.244)。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CAP評(píng)分與實(shí)際病死率呈正相關(guān)(r=0.893，P=0.007)。

2.3 CAP評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值及生存分析 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，CAP評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD并機(jī)械通氣患者死亡的曲線下面積為0.734〔95%CI(0.600，0.868)，P=0.003〕，當(dāng)取CAP評(píng)分為110分時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.4(見圖1)。繪制Kaplan-Meier曲線發(fā)現(xiàn)，本組患者平均生存期為102 d〔95%CI(82，122)〕，中位生存期為114 d〔95%CI(31，197)，見圖2〕。

圖1 CAP評(píng)分對(duì)AECOPD并機(jī)械通氣患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

Figure1 ROC curve of CAP score in predicting death of patients with AECOPD and mechanical ventilation

圖2 55例AECOPD并機(jī)械通氣患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure2 Kaplan-Meier curve of the 55 patients with AECOPD and mechanical ventilation

3 討論

COPD患者人數(shù)眾多，造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問題，但人們對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)[7-8]。2007年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病人數(shù)超過4 000萬[9]。COPD急性加重伴呼吸衰竭是COPD的嚴(yán)重階段，病死率極高，常需機(jī)械通氣治療?？陀^評(píng)價(jià)COPD患者病情嚴(yán)重程度有利于指導(dǎo)治療，改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。目前，新版BODE指數(shù)和ADO指數(shù)對(duì)COPD患者病情嚴(yán)重程度有較好的評(píng)價(jià)效果[10]，新版BODE指數(shù)包括體質(zhì)指數(shù)、1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值的百分比、呼吸困難評(píng)分和6分鐘步行距離；ADO指數(shù)包括FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比、呼吸困難評(píng)分和年齡。但BODE指數(shù)和ADO指數(shù)主要適用于穩(wěn)定期COPD患者的病情評(píng)估，且在臨床使用過程中實(shí)施難度較大，尤其是6分鐘步行距離。CAP評(píng)分最初包括13個(gè)觀察指標(biāo)，經(jīng)Logistic分析篩選出了9個(gè)有意義的變量并予以適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)權(quán)重，即性別、入住ICU時(shí)診斷、既往心房纖顫病史、此次COPD加重前2周運(yùn)動(dòng)功能、住院天數(shù)、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、格拉斯哥昏迷量表得分、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評(píng)分，這些觀察指標(biāo)相對(duì)容易獲得，在患者入住ICU 24 h內(nèi)即可做出病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

CAP評(píng)分與新版BODE指數(shù)和ADO指數(shù)一樣，是評(píng)價(jià)COPD患者預(yù)后的綜合性指標(biāo)，其綜合了慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評(píng)分，因此更加科學(xué)合理。2010年，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)更新的COPD穩(wěn)定期患者診治指南指出，F(xiàn)EV1降低程度僅反映氣流阻塞的嚴(yán)重程度，而不是COPD的嚴(yán)重程度，COPD嚴(yán)重程度需要更為詳細(xì)的評(píng)估，其綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括體質(zhì)指數(shù)、呼吸困難評(píng)分、運(yùn)動(dòng)能力和合并肺源性心臟病情況等[11]。該指南從理論上支持了CAP評(píng)分的合理性。

本研究結(jié)果顯示，死亡組CAP評(píng)分明顯高于存活組，Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CAP評(píng)分與實(shí)際病死率呈正相關(guān)，即隨著CAP評(píng)分升高，AECOPD并機(jī)械通氣患者病死率逐漸升高；繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，CAP評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD并機(jī)械通氣患者死亡的曲線下面積為0.734，當(dāng)取CAP評(píng)分為110分時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.4。提示CAP評(píng)分能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估AECOPD并機(jī)械通氣患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后。但本研究納入的患者中無一例CAP評(píng)分<80分，病情較為嚴(yán)重，治療難度較大，因此，CAP評(píng)分140～149分者及≥150分者實(shí)際病死率反而低于130～139分者，當(dāng)然，也不排除本研究樣本量較小的關(guān)系。此外，受條件限制，本研究未對(duì)患者180 d內(nèi)COPD急性加重次數(shù)及住院次數(shù)進(jìn)行分析，因此，是將110分還是130分作為CAP評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD并機(jī)械通氣患者死亡的最佳臨界值還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究驗(yàn)證。

本組患者實(shí)際病死率為55%，中位生存期為114 d，說明AECOPD并機(jī)械通氣患者病情危重、病死率高、遠(yuǎn)期預(yù)后差。但本研究為單中心研究，且不同經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平地區(qū)AECOPD并機(jī)械通氣患者病死率可能存在一定差異。目前，我國(guó)關(guān)于AECOPD并機(jī)械通氣患者的流行病學(xué)調(diào)查較少，期待以后會(huì)有更多的多中心聯(lián)合研究，以更好地了解AECOPD并機(jī)械通氣患者生存狀況，提出更合理科學(xué)的綜合治療方案以改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。

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5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(9)：513-518.

6 張牧城，汪正光，程金霞，等.慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者病情評(píng)估的價(jià)值研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(5)：275-278.

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