孟愛華，林蕊艷，張虹霞，張淑明，胥振陽，張 帥

N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)已在心血管疾病，尤其在心功能不全的診斷和治療中廣泛應(yīng)用[1]，其水平變化與心功能不全嚴(yán)重度及預(yù)后相關(guān)[2]。近年來國外研究顯示，NT-proBNP與社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系，可作為CAP短期和長期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本研究通過對148例CAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討CAP合并與未合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(system inflammatory response syndrome，SIRS)患者NT-proBNP水平變化及其對CAP患者預(yù)后的判斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAP的診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷及治療指南》[4]。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸頻率>20次/min或二氧化碳分壓<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L,或<4×109/L,或幼稚粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)>0.1；符合以上標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)及以上即可診斷SIRS。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 排除心功能不全、腎功能不全、肝臟疾病等基礎(chǔ)疾病者。

1.3 臨床資料 選擇2012年1月—2013年3月在我院住院的CAP患者148例；其中男73例，年齡24～86歲，平均(59.8±15.0)歲；女75例，年齡18～90歲，平均(62.1±17.7)歲。

1.4 方法

1.4.1 分組 根據(jù)是否合并SIRS分為CAP非SIRS組78例和CAP合并SIRS組70例。

1.4.2 觀察指標(biāo)及檢測方法 觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸頻率、收縮壓/舒張壓。NT-proBNP、D-二聚體：抽取靜脈血4 h內(nèi)檢測，首先應(yīng)用80 C醫(yī)用低速離心機(jī)(離心機(jī)參數(shù)：最高轉(zhuǎn)速4 000 r/min，最大相對離心力1 780×g)以3 000 r/min，離心10 min，取血清，應(yīng)用Mini-Vidas儀器及其配套試劑，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。血?dú)夥治觯撼槿飫?dòng)脈血，應(yīng)用NOVA-PHOXPLUSL血?dú)夥治鰞x及其配套試劑進(jìn)行檢測；包括pH、氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)。紅細(xì)胞沉降率。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、空腹血糖、尿素氮、肌酐、血清鈉、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。24 h內(nèi)行血清C反應(yīng)蛋白水平檢測。

1.4.3 采用肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng)對CAP患者進(jìn)行評分 評分標(biāo)準(zhǔn)為，一般資料：年齡〔男(按年齡計(jì)分),女(按年齡計(jì)分-10分)〕,居住養(yǎng)老院(+10分)；并發(fā)疾病:腫瘤性疾病(+30分),肝臟疾病(+20分),充血性心力衰竭(+10分),腦血管疾病(+10分),腎臟疾病(+10分)；查體發(fā)現(xiàn)：精神狀態(tài)改變(+20分)，呼吸頻率≥30次/min(+20分)，收縮壓<90 mm Hg(+10分),體溫<35 ℃或≥40 ℃(+15分)，脈搏≥125次/min(+10分)；實(shí)驗(yàn)室檢查：pH<7.35(+30分),尿素氮>10.7 mmol/L(+20分),血清鈉<130 mmol/L(+10分),空腹血糖>13.9 mmol/L(+10分),血細(xì)胞比容<30%(+10分),氧分壓<60 mm Hg(+10分),胸腔積液(+10分)。將所有分?jǐn)?shù)相加即為PSI評分。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓及慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、腦血管疾病發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；體溫、脈搏、呼吸頻率及糖尿病發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組患者ALT、AST、尿素氮、肌酐、血清鈉、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及PSI評分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NT-proBNP、D-二聚體、pH、氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、空腹血糖、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 CAP患者NT-proBNP水平與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)相關(guān)性分析 CAP患者 NT-proBNP水平與體溫、脈搏、二氧化碳分壓、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、C反應(yīng)蛋白、PSI評分相關(guān)；與呼吸頻率、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、紅細(xì)胞沉降率無直線相關(guān)性(見表3)。

3 討論

NT-proBNP主要由心室肌合成并分泌,被酶降解或內(nèi)吞受體清除，主要通過肝臟及腎臟代謝。有研究表明CAP患者NT-proBNP水平明顯高于健康者[6]，CAP合并SIRS患者NT-proBNP水平明顯高于急性支氣管炎患者，且與患者住院時(shí)間呈正相關(guān)[7]。進(jìn)一步研究亦提示NT-proBNP為CAP患者死亡及治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PSI評分聯(lián)合NT-proBNP較單獨(dú)使用PSI評分有更高的預(yù)測價(jià)值[8]。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率為常見的炎性標(biāo)記物，PSI評分是用于評價(jià)肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白水平同樣亦可用來評估CAP嚴(yán)重程度[9]。已有研究表明CAP合并SIRS組NT-proBNP水平較CAP非SIRS組明顯增高[10]，年齡、性別、血壓、心腦血管疾病、肺部基礎(chǔ)疾病及肝腎功能均可影響NT-proBNP水平的變化[11-12]。本研究表明，兩組患者ALT、AST、尿素氮、肌酐、血清鈉及心肌損傷指標(biāo)(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶)間無明顯差異，糖尿病發(fā)生率和空腹血糖水平間有差異，但相關(guān)性分析顯示NT-proBNP與空腹血糖水平并無直線相關(guān)性，提示空腹血糖變化并不能影響NT-proBNP的變化。有研究顯示，用于評價(jià)CAP氧合狀態(tài)的氧合指數(shù)在CAP非SIRS組高于CAP合并SIRS組，且NT-proBNP水平與低氧血癥相關(guān)[13]，但本研究相關(guān)性分析顯示NT-proBNP水平與氧合指數(shù)間無直線相關(guān)性。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：*為χ2值

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

注：*為Z值；NT-proBNP=N-末端腦鈉肽前體，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，PSI評分=肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分

表3 NT-proBNP與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析

本研究顯示，PSI評分在CAP非SIRS組與CAP合并SIRS組間并無明顯差異，提示兩組肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)后間無差異；但兩組的體溫、脈搏、呼吸頻率、D-二聚體、pH、氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白水平間有差異，其中體溫、脈搏、呼吸頻率、二氧化碳分壓及白細(xì)胞計(jì)數(shù)是用于評價(jià)CAP是否合并SIRS的指標(biāo)，進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與體溫和脈搏呈正相關(guān)，與二氧化碳分壓呈負(fù)相關(guān)。故推測，PSI評分雖可應(yīng)用于肺炎嚴(yán)重度的評價(jià)，但并不能依此來區(qū)分CAP是否合并SIRS。本研究同時(shí)顯示，NT-proBNP水平在CAP合并SIRS組和CAP非SIRS組間有明顯差異，提示NT-proBNP水平的變化可用于區(qū)分CAP患者是否合并SIRS。

NT-proBNP作為一項(xiàng)心血管疾病特別是心功能不全的指標(biāo)，在CAP患者明顯高于健康對照者[6]。既往研究表明沒有心臟收縮功能障礙的膿毒血癥患者血清NT-proBNP水平與C反應(yīng)蛋白及IL-1β相關(guān)[14]，而在感染及炎性組織中C反應(yīng)蛋白由IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子刺激產(chǎn)生，肺炎患者IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子水平明顯升高[15]，提示感染加重不僅可導(dǎo)致常見炎性標(biāo)記物，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率的改變，同樣可使NT-proBNP水平升高。NT-proBNP不僅與C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，并與PSI評分呈正相關(guān)，這與國外研究基本一致(r=0.152,P=0.015)[8]。

PSI評分系統(tǒng)能夠預(yù)測重癥CAP并可作為疾病嚴(yán)重程度分級的標(biāo)準(zhǔn)[16]，PSI評分系統(tǒng)可對CAP患者的預(yù)后及死亡率進(jìn)行較準(zhǔn)確地評估[17]；PSI評分作為反映肺炎嚴(yán)重程度的指數(shù)，是CAP患者的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)；C反應(yīng)蛋白與CAP住院患者28 d住院死亡率相關(guān)[18]，國外研究提示NT-proBNP與PSI評分密切相關(guān)(r=0.53,P<0.001),且與CAP患者的預(yù)后呈正相關(guān)，可作為CAP患者短期〔NT-proBNP曲線下面積(AUC)=0.73,95%CI(0.67,0.77)〕與長期〔NT-proBNPAUC=0.75,95%CI(0.70,0.80)〕預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]；同樣Jeong等[19]對住院的CAP患者研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平是預(yù)后及死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。本研究顯示NT-proBNP與PSI評分及C反應(yīng)蛋白均呈正相關(guān)，推測NT-proBNP亦可用于CAP疾病嚴(yán)重度的分級。本研究為回顧性分析，缺乏預(yù)后資料，有必要進(jìn)一步探討NT-proBNP與患者預(yù)后的關(guān)系。NT-proBNP是否能作為一項(xiàng)感染控制/未控制指標(biāo)及在CAP細(xì)菌感染及非典型致病菌感染(如支原體)患者中是否存在差異，將是今后的研究目標(biāo)。

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