王桂蘭，彭 紅，張銘鷹

新生兒紅臀又稱為新生兒尿布皮炎，是由于潮濕的尿布長時(shí)間刺激局部皮膚所致的接觸性皮炎[1]，也是臨床護(hù)理中棘手的問題[2]。新生兒紅臀的危害大，嚴(yán)重危害患兒的健康，降低了患兒的舒適度[3]。新生兒紅臀的發(fā)病率高，國內(nèi)外報(bào)道發(fā)病率為16%～35%[4-5]。既往調(diào)查顯示，自貢市第一人民醫(yī)院新生兒科新生兒紅臀發(fā)生率為36.9%，可見改變管理模式，提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量勢在必行。因此，本研究結(jié)合等級醫(yī)院的評審，將計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理(Plan-Do-Check-Action,PDCA)循環(huán)管理模式引入患兒基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中，降低紅臀發(fā)生率及程度，增進(jìn)患兒舒適度，收到了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：新入住新生兒室，無腹瀉，臀部皮膚完好無損，色澤正常，無尿布皮炎者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腹瀉，大便次數(shù)≥10次/d者；入住時(shí)確診為尿布皮炎者；入住時(shí)患有除尿布皮炎以外的臀部皮膚病(如紅、腫、破潰甚至感染等)者。本研究以患兒家屬知情同意自愿為原則，并經(jīng)自貢市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 一般資料 2013年1—6月自貢市第一人民醫(yī)院新生兒科收治患兒671例，排除83例(院外帶入紅臀81例，腹瀉1例，皮膚病1例)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)者588例作為對照組,其中男329例，女259例；平均體質(zhì)量(2.8±1.0)kg。另選擇2013年7—12月入住本院新生兒科的患兒713例，排除92例(院外帶入紅臀87例，腹瀉2例，皮膚病3例)，621例作為試驗(yàn)組，其中男356例，女265例 ；平均體質(zhì)量(2.8±0.7)kg。兩組的性別構(gòu)成和體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.232，P=0.630；t=1.285，P=0.199)。

1.3 紅臀分度標(biāo)準(zhǔn)[6]輕度為僅局限于皮膚潮紅；重度根據(jù)皮損程度分為3度，Ⅰ度為局部潮紅，伴有皮疹；Ⅱ度為皮疹潰破脫皮；Ⅲ度為局部有較大片糜爛或表皮脫落，有時(shí)可繼發(fā)感染。

1.4 方法

1.4.1 管理模式 對照組應(yīng)用常規(guī)管理模式：即由護(hù)士長作日常管理，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并通過護(hù)士長每日5查、隨機(jī)抽查、責(zé)任護(hù)士主動(dòng)報(bào)告等發(fā)現(xiàn)問題，針對典型患兒進(jìn)行分析整改等。試驗(yàn)組應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，具體步驟如下。

1.4.2 計(jì)劃(Plan) 收集患兒資料，分析現(xiàn)狀，查找紅臀發(fā)生原因，制定合理的工作計(jì)劃和目標(biāo)。

1.4.2.1 查找紅臀發(fā)生原因 采用頭腦風(fēng)暴及魚骨圖(見圖1)分析法分析新生兒紅臀發(fā)生原因，采用柏拉圖(見圖2)分析法分析新生兒紅臀發(fā)生的主要原因。

圖1 新生兒紅臀發(fā)生原因魚骨圖

圖2 新生兒紅臀發(fā)生主要原因柏拉圖

1.4.2.2 制定工作計(jì)劃與工作目標(biāo) 本院2013年7月成立“降低新生兒紅臀發(fā)生率”專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組：由正、副護(hù)士長及各專業(yè)組長組成。采取層級管理，全程控制模式共同履行管理和監(jiān)控職責(zé)。工作計(jì)劃主要包括：建立健全有效的管理制度及工作指引；完善培訓(xùn)和考核機(jī)制；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理監(jiān)管及執(zhí)行力。工作目標(biāo)包括：全體護(hù)理人員目標(biāo)明確，形成共識，人人參與紅臀管理，將院內(nèi)紅臀發(fā)生率降至10%～15%，提高患兒家屬滿意度。

1.4.3 實(shí)施計(jì)劃(Do)

1.4.3.1 健全制度，規(guī)范管理 (1)建立新生兒基礎(chǔ)護(hù)理(特別是臀部護(hù)理)質(zhì)量管理、新生兒醫(yī)院感染管理(特別是手衛(wèi)生)、抗生素合理使用管理等制度及相關(guān)培訓(xùn)、考核制度；設(shè)計(jì)和建立新生兒病區(qū)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)：如《新生兒臀部護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《新生兒更換尿布質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《新生兒紅臀護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等。(2)制定正確的工作指引：如臀部護(hù)理操作規(guī)程、規(guī)范及紅臀護(hù)理常規(guī)等。(3)按責(zé)任制整體護(hù)理，修訂、完善各層級人員職責(zé)及各班崗位職責(zé)，加強(qiáng)崗位管理的力度，以增強(qiáng)其責(zé)任心。(4)優(yōu)化流程，改進(jìn)護(hù)理用品，如提供更為有效的皮膚保護(hù)劑；更換質(zhì)量好、不易導(dǎo)致新生兒皮膚過敏的尿褲；規(guī)范護(hù)理用品的放置，提供便利的護(hù)理車等，為提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量提供有效的保障。(5)修改完善新生兒病區(qū)紅臀登記表，采用量表收集數(shù)據(jù)。在既往登記紅臀發(fā)生時(shí)間、級別的基礎(chǔ)上，新增對影響紅臀發(fā)生的相關(guān)因素如喂養(yǎng)方式、奶粉種類、有無藍(lán)光治療、大便次數(shù)和性質(zhì)、尿褲品牌等進(jìn)行詳細(xì)觀察和記錄，便于分析主要原因。

1.4.3.2 系統(tǒng)培訓(xùn)，提高護(hù)士綜合素質(zhì) (1)崗前培訓(xùn)：對新入科及支援、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修的護(hù)士由教學(xué)老師進(jìn)行相關(guān)理論、操作、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和崗位責(zé)任心的教育，考核合格后在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下工作。(2)?？婆嘤?xùn)及綜合培訓(xùn)：針對新生兒的病理、生理特點(diǎn)進(jìn)行?？坪途C合能力的培訓(xùn)考核，提高護(hù)理人員的病情觀察及認(rèn)知能力和對護(hù)理問題的評估、處置能力及應(yīng)對能力。(3)重點(diǎn)培訓(xùn)：對個(gè)別理論、技能及責(zé)任心較差的人員給予個(gè)別指導(dǎo)，并實(shí)行導(dǎo)師制進(jìn)行一對一的幫扶、指導(dǎo)和監(jiān)管。

1.4.4 跟進(jìn)檢查，促進(jìn)計(jì)劃落實(shí)(Check) (1)責(zé)任護(hù)士自查：每班責(zé)任護(hù)士對自己分管的患兒進(jìn)行自查，班班交接，并填寫新生兒病區(qū)紅臀登記表。(2)周重點(diǎn)檢查：周安排中將周一作為“紅臀管理日”，由質(zhì)控組長及小組成員對病區(qū)紅臀發(fā)生情況進(jìn)行全面檢查、登記、分析。(3)護(hù)士長檢查：護(hù)士長堅(jiān)持每日五查及隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析、及時(shí)指導(dǎo)，并在周二進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評。(4)定期考評，每月召開護(hù)理質(zhì)控會(huì)：分析新生兒紅臀的發(fā)生原因，并用柏拉圖找出主要原因；分析紅臀管理效果及處理情況；對存在的問題進(jìn)行評價(jià)并提出改進(jìn)措施。

1.4.5 處理(Action) 利用反饋結(jié)果及時(shí)合理調(diào)整：根據(jù)檢查結(jié)果，對需要改進(jìn)的制度、流程、指引，考核不良的護(hù)士，反饋問題較多的環(huán)節(jié)等，由管理小組在每月質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)措施，并作為下一個(gè)循環(huán)的監(jiān)控點(diǎn)，以保證整個(gè)PDCA循環(huán)在質(zhì)量管理過程中的良性運(yùn)行。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察新生兒紅臀發(fā)生率和嚴(yán)重程度(輕度、重Ⅰ度、重Ⅱ度、重Ⅲ度)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的分析采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒紅臀發(fā)生率比較 試驗(yàn)組紅臀發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組新生兒紅臀發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of the incidence of neonatal diaper dermatitis between the two groups

組別例數(shù)紅臀非紅臀對照組588217(36 9)371(63 1)試驗(yàn)組621 92(14 8) 529(85 2)χ2值77 461P值<0 001

2.2 兩組新生兒紅臀嚴(yán)重程度的比較 試驗(yàn)組紅臀嚴(yán)重程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組新生兒紅臀嚴(yán)重程度比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the severity of neonatal diaper dermatitis between the two groups

組別例數(shù)輕度重Ⅰ度重Ⅱ度重Ⅲ度對照組58876(12 9)118(20 1)21(3 6)2(0 3)試驗(yàn)組62162(10 0)28(4 5)2(0 3)0Z值-4 653P值<0 001

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序 PDCA循環(huán)也稱戴明環(huán)，是由美國著名質(zhì)量管理專家戴明首先提出的,其管理模式廣泛應(yīng)用于持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量和安全的過程中，如今也被廣大的醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注并廣泛應(yīng)用，如基礎(chǔ)護(hù)理管理[7]、護(hù)士崗位培訓(xùn)[8]、靜脈藥物配置中心管理[9]、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理[10-11]、?？谱o(hù)理[12]等。但國內(nèi)外關(guān)于PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于降低新生兒紅臀發(fā)生率的研究報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組紅臀發(fā)生率低于對照組，紅臀嚴(yán)重程度輕于對照組，提示應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式在降低新生兒紅臀發(fā)生率及嚴(yán)重程度方面有較好的效果。

3.2 實(shí)施PDCA循環(huán)模式能降低新生兒紅臀發(fā)生率 調(diào)查結(jié)果顯示，本院病區(qū)紅臀發(fā)生率高，護(hù)理難度大，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量有待提高。本研究通過運(yùn)用全面質(zhì)量管理的魚骨圖工具，從患兒、護(hù)士、材料、管理、環(huán)境、治療因素等方面綜合分析了新生兒紅臀發(fā)生的諸多原因，并用柏拉圖找出主要原因，發(fā)現(xiàn)臨床上影響新生兒紅臀發(fā)生的因素很多，如便紙品種質(zhì)量、尿褲品質(zhì)、護(hù)膚品品種和質(zhì)量、喂養(yǎng)方式 、藍(lán)光治療等。本研究試驗(yàn)組在分析原因，確定主要原因的基礎(chǔ)上運(yùn)用PDCA循環(huán)模式制定計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、檢查結(jié)果并進(jìn)行持續(xù)處理，使紅臀發(fā)生率明顯降低，同時(shí)也說明在臨床工作中遇到每個(gè)具體問題均可通過全面質(zhì)量管理的思想和方法來進(jìn)行分析、總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)。

3.3 實(shí)施PDCA循環(huán)能減輕新生兒紅臀嚴(yán)重程度 根據(jù)PDCA循環(huán)模式的完整性、連續(xù)性、大環(huán)套小環(huán)、小環(huán)保大環(huán)等特點(diǎn)，每次循環(huán)均制定新的目標(biāo)，提出重點(diǎn)問題，解決問題，然后又制定新的計(jì)劃，在提高管理水平、降低紅臀發(fā)生率的同時(shí)，促進(jìn)了護(hù)士業(yè)務(wù)能力的提升和主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺性，促進(jìn)了護(hù)理人員職業(yè)責(zé)任感和慎獨(dú)精神的建立，進(jìn)而提高了護(hù)理人員的評估、認(rèn)知能力和處置、應(yīng)對能力，使護(hù)理人員在預(yù)防新生兒紅臀的發(fā)生及發(fā)生后有針對性的在早期干預(yù)方面形成較強(qiáng)的意識和較好的技能，因此在新生兒紅臀發(fā)生率明顯降低的同時(shí)紅臀發(fā)生嚴(yán)重程度明顯降低。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，可有效降低新生兒紅臀發(fā)生率及新生兒紅臀嚴(yán)重程度，改善患兒舒適度，持續(xù)提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。因自貢市第一人民醫(yī)院只有一個(gè)新生兒科，所以本研究采用歷史對照，未進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，今后還應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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