王 威，吳 華，李文凱

肩袖撕裂是肩部常見的疾病之一，17%～50%的60歲以上人群和80%的80歲以上人群均具有肩袖病變的可能，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。近年來，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖撕裂廣泛開展，其中以單排和雙排錨釘縫合為最常見、最有效的治療方法。盡管有研究報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下單排固定后臨床預(yù)后良好，但術(shù)后也存在發(fā)生再撕裂和肌腱不完全愈合的風(fēng)險(xiǎn)[2]。理論上，由于雙排固定技術(shù)增大了腱-骨的接觸面積，從而提高了術(shù)后肩袖的完整性[3]，可以有效恢復(fù)肩袖結(jié)構(gòu)并取得更好的臨床效果。然而，先前發(fā)表的研究樣本量小、結(jié)局指標(biāo)少，關(guān)于兩種技術(shù)的優(yōu)劣尚無定論[4-5]。由于雙排固定方法更復(fù)雜且昂貴，其性價(jià)比尚待商榷。本研究對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，比較單排和雙排固定技術(shù)治療肩袖全層撕裂后的臨床和影像學(xué)結(jié)果，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷為肩袖撕裂，接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖全層撕裂手術(shù)治療的患者，隨訪時(shí)間≥2年；(2)比較單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂的臨床和影像學(xué)結(jié)果；(3)前瞻性臨床對(duì)照試驗(yàn)；(4)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用雙排固定技術(shù)，對(duì)照組采用單排固定技術(shù)；(5) 主要觀察指標(biāo)包括試驗(yàn)組和對(duì)照組的功能評(píng)分，如Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(CMS)、洛杉磯加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(UCLA)和美國(guó)肩肘外科評(píng)分系統(tǒng)(ASES)等；次要觀察指標(biāo)包括兩組患者的再撕裂等并發(fā)癥。肩袖的完整性被分為3度：(1)全層撕裂；(2)部分撕裂；(3)肩袖完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床回顧性研究；干預(yù)措施不在上述類型內(nèi)；結(jié)局指標(biāo)不包含上述主要指標(biāo)；隨訪時(shí)間<2年；合并其他系統(tǒng)疾病(如感染、代謝性疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、血管疾病等)；同一研究重復(fù)發(fā)表。

1.2 檢索策略 依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的PRISMA guidelines進(jìn)行檢索。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed(1966年1月—2013年12月)、EMBase(1966年1月—2013年12月)、Springer(1966年1月—2013年12月)、Ovid(1966年1月—2013年12月)、Cochrane圖書館(2013年第4期)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1978年1月—2013年12月)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1978年1月—2013年12月)中發(fā)表的所有相關(guān)文獻(xiàn)。查閱所有檢出文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)目錄以發(fā)現(xiàn)灰色文獻(xiàn)。英文檢索詞為“rotator cuff”“single row”“double row”；中文檢索詞為“肩袖”“單排”“雙排”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 研究變量、相關(guān)結(jié)果以及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估由2位審閱人分別獨(dú)立進(jìn)行。不同意見通過討論和協(xié)商解決。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估參考系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析Cochrane手冊(cè)(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.0版)推薦的Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具，具體從以下幾方面對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、選擇性報(bào)告、不完全數(shù)據(jù)結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Review Manager 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量采用均數(shù)差(mean difference,MD)及95%CI進(jìn)行分析，二分變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及95%CI進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行分析，當(dāng)研究結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1或I2<50%)時(shí)采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；采用亞組分析探究異質(zhì)性來源；發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 198篇與研究目的一致的文獻(xiàn)被檢出，經(jīng)詳細(xì)閱讀全文及摘要共納入8篇[6-13]，其中6篇[6-7,9,11-13]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和2篇[8，10]前瞻性隊(duì)列研究，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究基本特征

注：C=對(duì)照組，T=試驗(yàn)組

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究質(zhì)量較高，見圖2。

注：“+”為正確；“-”為不正確；“？”為不詳

圖2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

Figure2 The methodological quality of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 4項(xiàng)研究[6-7,11-12]報(bào)道了兩組肩袖撕裂術(shù)后CMS，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=3.86，P=0.43，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：對(duì)照組與試驗(yàn)組CMS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.00，95%CI(-2.37,0.37)，P=0.15,見圖3〕。5項(xiàng)研究[6-7,11-13]使用了ASES，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=4.76，P=0.45，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：對(duì)照組與試驗(yàn)組ASES評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.84，95%CI(-1.66,-0.02)，P=0.05，見圖4〕。3項(xiàng)研究[6,12-13]使用了UCLA，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=1.24，P=0.74，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：對(duì)照組與試驗(yàn)組UCLA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.75，95%CI(-1.30,-0.20)，P=0.007，見圖5〕。

圖3 兩組CMS評(píng)分比較的森林圖

圖4 兩組ASES評(píng)分比較的森林圖

圖5 兩組UCLA評(píng)分比較的森林圖

2.3.2 亞組分析 根據(jù)肩袖撕裂大小進(jìn)行亞組分析，即肩袖撕裂長(zhǎng)度<3 cm和肩袖撕裂長(zhǎng)度≥3 cm。對(duì)于肩袖撕裂長(zhǎng)度<3 cm患者，試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后CMS評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于肩袖撕裂長(zhǎng)度≥3 cm患者，試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后CMS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組ASES評(píng)分和UCLA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 肩袖撕裂大小亞組分析結(jié)果

注：CMS=Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，ASES=美國(guó)肩肘外科評(píng)分系統(tǒng)，UCLA=洛杉磯加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)

2.3.3 肩袖完整性 6項(xiàng)研究[6-9,12-13]報(bào)道了兩組肩袖完整發(fā)生率，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=5.55，P=0.25，I2=10%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組肩袖完整發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.81，95%CI(0.72，0.91)，P=0.000 4，見圖6〕。5項(xiàng)研究[6，8-9,12-13]報(bào)道了部分撕裂發(fā)生率，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=4.44，P=0.35，I2=10%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組部分撕裂發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.93，95%CI(1.20，3.11)，P=0.007，見圖7〕。5項(xiàng)研究[6，8-9,12-13]報(bào)道了全層撕裂發(fā)生率，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=2.59，P=0.63，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：兩組全層撕裂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.45，95%CI(0.88，2.41)，P=0.15，見圖8〕。

圖6 肩袖完整發(fā)生率比較的森林圖

圖7 部分撕裂發(fā)生率比較的森林圖

圖8 全層撕裂發(fā)生率比較的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖基本對(duì)稱，無明顯異常點(diǎn)，發(fā)表偏倚的可能性不大(見圖9)。

圖9 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

臨床功能評(píng)分是對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估的最常用和最有效的方法。本研究通過對(duì)目前已發(fā)表的比較肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)單排與雙排固定的高質(zhì)量研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示對(duì)照組與試驗(yàn)組ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分比較有明顯差異，提示相比于單排固定術(shù)，雙排固定術(shù)可提供更好的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果；但兩組CMS評(píng)分間未見明顯差異，其原因可能與患者樣本量沒有達(dá)到足以檢測(cè)的目的有關(guān)。

對(duì)3種評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行亞組分析顯示，當(dāng)撕裂長(zhǎng)度<3 cm時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組CMS評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分間無顯著差異；然而當(dāng)撕裂長(zhǎng)度≥3 cm時(shí)，試驗(yàn)組ASES評(píng)分和UCLA評(píng)分則顯著高于對(duì)照組，與分亞組前的總合并結(jié)果不同，提示撕裂大小可能為總合并結(jié)果的影響因素。但由于本研究納入文獻(xiàn)較少，應(yīng)謹(jǐn)慎看待這一結(jié)果。鑒于上述證據(jù)，筆者認(rèn)為無論肩袖撕裂程度有多嚴(yán)重，雙排固定均表現(xiàn)出了利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的趨勢(shì)。此外，對(duì)于撕裂長(zhǎng)度<3 cm的患者，兩種固定方式效果相同。然而，對(duì)于撕裂長(zhǎng)度≥3 cm的患者，雙排固定術(shù)則體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究術(shù)后影像學(xué)結(jié)果還表明，試驗(yàn)組肩袖完整發(fā)生率高于對(duì)照組，部分撕裂發(fā)生率低于對(duì)照組，提示雙排固定可更好地恢復(fù)肩袖完整性，減少部分或全層撕裂的再次發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為雙排固定后，解剖愈合顯著優(yōu)于單排固定方法。有研究表明，在6項(xiàng)比較術(shù)后肩袖完整性的研究中，只有一項(xiàng)根據(jù)撕裂的大小對(duì)亞組進(jìn)行了分類[13]，因此尚不能確定是否雙排固定術(shù)對(duì)于小范圍的肩袖撕裂依然具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，納入本研究的隨訪時(shí)間不盡相同，也可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究的不足之處在于納入的研究樣本量較小，并未提供足夠的信息做出確切的療效評(píng)價(jià)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度等；且隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果可能發(fā)生變化，因此尚存在發(fā)表偏倚和語言偏倚的可能，還有待高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證。

總之，基于目前的研究結(jié)果，雙排固定更有利于恢復(fù)術(shù)后肩袖的完整性，提高臨床療效，尤其是對(duì)于全層肩袖撕裂長(zhǎng)度≥3 cm的患者更為有效；而對(duì)于撕裂長(zhǎng)度<3 cm的患者，兩種技術(shù)臨床效果類似。

1 Boileau P,Brassart N,Watkinson DJ,et al.Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus:does the tendon really heal?[J].J Bone Joint Surg Am，2005,87(6):1229-1240.

2 Galatz LM,Ball CM,Teefey SA,et al.The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears[J].J Bone Joint Surg Am，2004,86(2):219-224.

3 Smith CD,Alexander S,Hill AM,et al.A biomechanical comparison of single and double-row fixation in arthroscopic rotator cuff repair[J].J Bone Joint Surg Am，2006,88(11):2425-2431.

4 Pauly S,Gerhardt C,Chen J,et al.Single versus double-row repair of the rotator cuff:does double-row repair with improved anatomical and biomechanical characteristics lead to better clinical outcome?[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010,18(12):1718-1729.

5 Prasathaporn N,Kuptniratsaikul S,Kongrukgreatiyos K.Single-row repair versus double-row repair of full-thickness rotator cuff tears[J].Arthroscopy，2011,27(7):978-985.

6 Koh KH,Kang KC,Lim TK,et al.Prospective randomized clinical trial of single- versus double-row suture anchor repair in 2- to 4-cm rotator cuff tears:clinical and magnetic resonance imaging results[J].Arthroscopy，2011,27(4):453-462.

7 Lapner PL,Sabri E,Rakhra K,et al.A multicenter randomized controlled trial comparing single-row with double-row fixation in arthroscopic rotator cuff repair[J].J Bone Joint Surg Am，2012,94(14):1249-1257.

8 Charousset C,Grimberg J,Duranthon LD,et al.Can a double-row anchorage technique improve tendon healing in arthroscopic rotator cuff repair? A prospective,nonrandomized,comparative study of double-row and single-row anchorage techniques with computed tomographic arthrography tendon healing assessment[J].Am J Sports Med，2007,35(8):1247-1253.

9 Franceschi F,Ruzzini L,Longo UG,et al.Equivalent clinical results of arthroscopic single-row and double-row suture anchor repair for rotator cuff tears:a randomized controlled trial[J].Am J Sports Med，2007,35(8):1254-1260.

10 Grasso A,Milano G,Salvatore M,et al.Single-row versus double-row arthroscopic rotator cuff repair:a prospective randomized clinical study[J].Arthroscopy，2009,25(1):4-12.

11 Park JY,Lhee SH,Choi JH,et al.Comparison of the clinical outcomes of single- and double-row repairs in rotator cuff tears[J].Am J Sports Med，2008,36(7):1310-1316.

12 Carbonel I,Martinez AA,Calvo A,et al.Single-row versus double-row arthroscopic repair in the treatment of rotator cuff tears:a prospective randomized clinical study[J].Int Orthop，2012,36(9):1877-1883.

13 Ma HL,Chiang ER,Wu HT,et al.Clinical outcome and imaging of arthroscopic single-row and double-row rotator cuff repair:a prospective randomized trial[J].Arthroscopy，2012,28(1):16-24.