錢 多，沈靜慧，王玫玲

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其全球發(fā)病率和病死率分別位居第5位和第3位[1-2]，主要治療方法有外科手術、血管內介入、射頻消融聯(lián)合治療等。由于大多數肝癌患者確診時已屬中晚期或已經伴有其他臟器的轉移，手術治療的希望渺茫，因此血管內介入治療已經成為當前肝癌患者的重要治療方法[3]。臨床護理路徑作為一種新的護理模式，制定了入院患者應完成的治療和護理活動，較傳統(tǒng)單純遵醫(yī)囑執(zhí)行的護理模式更具有規(guī)范性和嚴謹性[4]。目前，國內很多學者將護理路徑應用于肝癌介入治療的患者，但各研究的質量和評價指標尚無統(tǒng)一標準。因此，本研究通過文獻檢索，對已在國內醫(yī)學類刊物上公開發(fā)表的關于臨床護理路徑在肝癌介入治療術后患者中應用的干預性試驗文獻進行匯總分析，運用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，進一步評價護理路徑應用的效果，從而為臨床實踐提供有力的循征依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 (1)研究類型：干預性試驗；(2)研究對象：肝癌介入治療的患者 ；(3)干預措施：干預組應用臨床護理路徑，對照組采用常規(guī)護理措施，如介入科一般護理措施和疾病、藥物知識的宣教等；(4)結局指標：患者介入治療術后的舒適度(包括尿潴留 、惡心嘔吐、 腰酸背痛、負性情緒、失眠、臥床時間)和并發(fā)癥發(fā)生率(如穿刺處出血和血腫)、患者的健康知識得分、住院費用、住院天數、患者對護理的滿意度。

1.2 文獻排除標準 原始研究中的統(tǒng)計學數據無法轉化和使用、實驗設計不嚴謹、重要資料如樣本資料交代不清楚或信息太少等無法利用及重復收錄的文獻。

1.3 文獻檢索 (1)數據庫：中文科技期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普中文期刊全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，并適當追查了納入文獻的參考文獻，手工檢索有可能遺漏的文獻。(2)檢索策略：通過計算機檢索數據庫中1990年1月—2013年10月收錄的臨床護理路徑在我國肝癌介入治療術后患者中應用的文獻。其中題名或摘要中含有臨床路徑/護理路徑/介入治療/肝動脈化療栓塞術/肝癌/原發(fā)性肝癌的文獻，通過閱讀標題和摘要對文獻進行初篩，對符合要求的文獻進行全文追查。本研究不包括尚未公開發(fā)表的文獻或國外文獻。

1.4 文獻質量評價和資料提取 閱讀符合納入標準的文獻，由2位評價者參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊對文獻質量進行評定：(1)隨機方法正確記2分，僅描述隨機但具體方法未描述或為半隨機方法記1分；(2)隱藏分配方法正確記1分，隱藏分配方法未描述、未使用或方法不正確記0分；(3)盲法正確記1分，盲法未描述或方法不正確記0分；(4)失訪或退出描述，需要時實施意向性分析記2分，需要時未實施意向性分析記1分，未描述或方法不正確記0分?；谝陨?個標準將納入文獻的質量分為3個等級：A級(低度偏倚)5～6分，B級(中度偏倚)3～4分，C級(高度偏倚)1～2分。資料提取包括研究的基本情況,即第一作者姓名、發(fā)表年份、研究樣本量大小、干預的方法、評價的結局指標和評價方法。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.1.2軟件分析。評價指標為二分類資料時采用相對危險度(RR)，評價指標為連續(xù)性變量時采用加權均數差(WMD)或標準均數差(SMD)，兩者均以95%可信區(qū)間(CI)表示；采用Q檢驗分析納入文獻的異質性,當無統(tǒng)計學異質性時(I2<50%，P>0.10)，采用固定效應模型分析；如果存在統(tǒng)計學異質性，進一步分析異質性產生的原因，如無臨床異質性，則采用隨機效應模型；利用漏斗圖分析納入文獻的發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索 經檢索，共納入11篇[5-15]文獻。文獻納入流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征 納入11篇[5-15]文獻中包含受試者904例，其中干預組449例，對照組455例。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

注：T=干預組，C=對照組

2.3 納入文獻的質量評價 11篇[5-15]納入文獻中，僅有1篇[6]采用了正確的隨機分組方法，其余10篇[5，7-15]僅標注了隨機字樣(具體方法未寫出)或未注明是否隨機。文獻均未提及分配隱藏和盲法的實施。3篇[5，7，12]文獻未提及失訪/退出情況。1篇[6]文獻質量評價為B級，其余文獻均為C級。文獻方法學質量評價見表2。

表2 文獻方法學質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 尿潴留發(fā)生率 6篇文獻[5-6,8,12,14-15]比較了干預組與對照組的尿潴留發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.93，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組尿潴留發(fā)生率低于對照組〔RR=0.29,95%CI(0.16,0.52)，P<0.000 1，見圖2〕。

圖2 干預組和對照組尿潴留發(fā)生率比較的森林圖

Figure2 Forest plot for comparison of the incidence of urinary retention between intervention group and control group

2.4.2 惡心嘔吐發(fā)生率 5篇文獻[5-6,8,14-15]比較了干預組與對照組的惡心嘔吐發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.10，I2=48%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組〔RR=0.26,95%CI(0.18,0.36)，P<0.000 01，見圖3〕。

圖3 干預組和對照組惡心嘔吐發(fā)生率比較的森林圖

Figure3 Forest plot for comparison of the incidence of nausea and vomiting between intervention group and control group

2.4.3 腰酸背痛發(fā)生率 4篇文獻[5-6,8,14]比較了干預組與對照組的腰酸背痛發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.93，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組腰酸背痛發(fā)生率低于對照組〔RR=0.43,95%CI(0.32,0.57)，P<0.000 01，見圖4〕。

圖4 干預組和對照組腰酸背痛發(fā)生率比較的森林圖

Figure4 Forest plot for comparison of the incidence of waist sour backache between intervention group and control group

2.4.4 負性情緒發(fā)生率 3篇文獻[5-6,8]比較了干預組與對照組的負性情緒發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=1.00，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組負性情緒發(fā)生率低于對照組〔RR=0.42,95%CI(0.30,0.58)，P<0.000 01，見圖5〕。

圖5 干預組和對照組負性情緒發(fā)生率比較的森林圖

Figure5 Forest plot for comparison of the incidence of negative emotions between intervention group and control group

2.4.5 失眠發(fā)生率 4篇文獻[5-6,8,14]比較了干預組與對照組的失眠發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.99，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組失眠發(fā)生率低于對照組〔RR=0.38,95%CI(0.28,0.52)，P<0.000 01，見圖6〕。

圖6 干預組和對照組失眠發(fā)生率比較的森林圖

Figure6 Forest plot for comparison of the incidence of insomnia between intervention group and control group

2.4.6 穿刺處出血、血腫發(fā)生率 3篇文獻[12,14-15]比較了干預組與對照組的穿刺處出血、血腫發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.21，I2=37%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組穿刺處出血、血腫發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學意義 〔RR=0.50,95%CI(0.17,1.43)，P=0.20，見圖7〕。

圖7 干預組和對照組穿刺處出血和血腫發(fā)生率比較的森林圖

Figure7 Forest plot for comparison of the incidence of puncture hematoma between intervention group and control group

2.4.7 術后臥床時間 3篇文獻[5-6,8]比較了干預組與對照組術后臥床時間，各研究間有統(tǒng)計學異質性(P=0.02，I2=75%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組術后臥床時間短于對照組〔WMD=-6.74,95%CI(-7.95,-5.53)，P<0.000 01，見圖8〕。

圖8 干預組和對照組術后臥床時間比較的森林圖

Figure8 Forest plot for comparison of bed time between intervention group and control group

2.4.8 住院天數 10篇文獻[5-10,12-15]比較了干預組與對照組住院天數，各研究間有統(tǒng)計學異質性(P<0.000 01，I2=81%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組住院天數短于對照組〔WMD=-3.41,95%CI(-3.97,-2.58)，P<0.000 01，見圖9〕。

2.4.9 住院費用 10篇文獻[5-10,12-15]比較了干預組與對照組住院費用，各研究間有統(tǒng)計學異質性(P<0.000 01，I2=95%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組住院費用少于對照組〔WMD=-2 197.41,95%CI(-2 894.55,-1 500.27)，P<0.000 01，見圖10〕。

圖9 干預組和對照組住院天數比較的森林圖

Figure9 Forest plot for comparison of the length of hospital stay between intervention group and control group

圖10 干預組和對照組住院費用比較的森林圖

Figure10 Forest plot for comparison of hospitalization expenses between intervention group and control group

2.4.10 健康知識得分 2篇文獻[10,14]比較了干預組與對照組健康知識得分，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.74，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組健康知識得分高于對照組〔WMD=7.00,95%CI(4.63,9.38)，P<0.000 01，見圖11〕。

圖11 干預組和對照組健康知識得分比較的森林圖

Figure11 Forest plot for comparison of grasp of health knowledge between intervention group and control group

2.4.11 對護理滿意度 5篇文獻[8,11-13,15]比較了干預組與對照組對護理滿意度，各研究間有統(tǒng)計學異質性(P=0.0007，I2=79%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，干預組對護理滿意率高于對照組〔RR=1.18,95%CI(1.03， 1.34)，P=0.02，見圖12〕。

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚 將本次納入研究分析結果指標更換效應模型后，尿潴留 〔RR=0.30，95%CI(0.17,0.55)，P<0.000 1〕、惡心嘔吐〔RR=0.26 ，95%CI(0.16,0.43)，P<0.000 01〕、 腰酸背痛〔RR=0.44，95%CI(0.33,0.58)，P<0.000 01〕、負性情緒〔RR=0.42，95%CI(0.30,0.58)，P<0.000 01〕、失眠〔RR=0.38，95%CI(0.28,0.52)，P<0.000 01〕、穿刺處出血、血腫〔RR=0.47，95%CI(0.09,2.52)，P=0.38〕、臥床時間〔WMD= -6.96，95%CI(-7.54,-6.39)，P<0.000 01〕、住院天數〔WMD= -3.28，95%CI(-3.49,-3.07)，P<0.000 01〕、住院費用〔WMD=-1213.62，95%CI(-1323.83,-1103.42)，P<0.000 01〕、健康知識得分〔WMD=7.00，95%CI(4.63,9.38)，P<0.000 01〕、對護理的滿意度〔RR=1.21，95%CI(1.13,1.29)，P<0.000 01〕，可見隨機效應模型與固定效應模型分析的結果相近，結果較為穩(wěn)定可信。本研究發(fā)表偏倚漏斗圖呈現(xiàn)不對稱，提示本研究可能存在發(fā)表偏倚(見圖13)。

圖12 干預組和對照組對護理滿意度比較的森林圖

Figure12 Forest plot for comparison of satisfaction degree towards to nursing between intervention group and control group

圖13 發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

3.1 對肝癌患者介入治療術后臨床護理路徑的實施現(xiàn)狀 肝癌俗稱“癌中之王”，其病死率和相應的治療費用均很高。近年來，血管內介入治療的開展使肝癌患者獲得了較長的帶瘤生存期，也進一步提高了患者的生活質量。然而，對于入院行介入治療的肝癌患者來說，需要面臨各項檢查、陌生的手術環(huán)境、手術創(chuàng)傷、術后并發(fā)癥的困擾和術后恢復等一系列問題。以往的護理模式僅僅是遵醫(yī)囑執(zhí)行的過程，忽略了對患者的整體化護理。將護理措施引入到臨床路徑后，其對患者每個步驟的護理均做到程序化、具體化和目標化，從而規(guī)范了患者的治療和護理措施，為患者制定包括住院治療內容、時間、階段目標、效果反饋的護理路徑執(zhí)行表，由責任護士為患者及家屬介紹和解釋相關內容并根據路徑表履行其職責，使患者以最快的速度在最短的時間完成相應治療與護理，同時也安排高年資的護理人員定時監(jiān)督檢查，落實每個環(huán)節(jié)，提高了護理質量[16]。國內外將臨床治療路徑引入肝癌介入治療術的文獻研究目前并不少見，然而，護理臨床路徑實施在肝癌介入治療術后患者中的研究較少，其優(yōu)越性還有待于進一步研究。

3.2 臨床護理路徑的實施對介入術后肝癌患者的優(yōu)勢 本研究將所納入的11篇文獻進行匯總，以肝癌患者介入術后常出現(xiàn)的各項舒適度指標、住院時間以及住院費用來綜合評價臨床護理路徑的實施效果，涉及軀體、心理和社會多方面資料，更全面具體地反映出該護理模式對肝癌患者介入治療的有效性。本研究結果顯示，干預組患者術后尿潴留、惡心嘔吐、腰酸背痛、負性情緒、失眠的發(fā)生率及臥床時間、住院天數、住院費用、健康知識得分、對護理的滿意度與對照組患者有明顯差異，各項指標均好于對照組患者。由于臨床護理路徑的實施是以護士為主導，及時了解患者術后有可能出現(xiàn)的各項不適，及時采取措施并滿足患者的生理和心理需求，從而降低患者術后的各項不適癥狀的發(fā)生率。此外，患者可以在路徑實施的過程中預先知曉接下來的治療護理工作，緩解患者對治療上的疑慮，也可以進一步降低患者的焦慮情緒，促使患者主動參與配合就醫(yī)的過程，對患者的術后康復起到積極作用。同時，通過護理路徑模式，也促使護士不斷學習，查找資料，增強了護士的責任感和技術水平，使患者在溫馨、融洽和安全的醫(yī)療環(huán)境中得到最優(yōu)的護理服務，患者對其滿意度也相應增加。因此，臨床護理路徑的實施有利于改善肝癌介入治療術后患者的舒適感、節(jié)約醫(yī)療資源使用率。這與國內外大多數臨床路徑研究所體現(xiàn)的優(yōu)點相一致，可以為今后對肝癌介入治療術患者的臨床護理工作提供有力支持。

3.3 臨床護理路徑的實施對肝癌患者介入術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 本次Meta分析結果顯示，在肝癌介入治療后患者穿刺處出血和血腫并發(fā)癥的發(fā)生率上干預組和對照組患者并無差別。有部分研究結果表明，對患者實施健康教育路徑和護理路徑可以減少相應的介入治療術后并發(fā)癥以及降低術后復發(fā)率。究其原因，可能由于通過本研究將多個獨立且相關的研究個體進行匯總，進行總體效應的評價，提高了檢驗的功效，發(fā)現(xiàn)了單一的研究不能發(fā)現(xiàn)的問題。將多個相關的隨機對照研究合并后，本研究發(fā)現(xiàn)經過臨床護理路徑的實施后干預組與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率相似，然而，本研究所納入的介入術后并發(fā)癥指標較少，僅對術后穿刺點出血和血腫進行分析匯總，可能對術后并發(fā)癥的分析產生偏倚。

3.4 本研究的局限性 本研究所納入11篇文獻質量均不高，研究設計嚴謹性不夠，體現(xiàn)在：(1)未很好體現(xiàn)受試者隨機分組，多數研究未做到正確的隨機分組和分配隱藏。(2)在為患者制定護理路徑過程中，多數研究僅僅制定的是健康教育的強化和定時教育的措施，內容單一而且未體現(xiàn)個性化的護理措施。(3)在評價指標方面，使用方法大多為護士觀察記錄法，較少使用有效經過論證的評估工具，容易造成研究的測量偏倚，導致結果可靠性下降，且在11篇文獻中陽性結果幾乎均有利于臨床路徑，這也可能存在著發(fā)表偏倚的問題，導致結果可信性降低，發(fā)表偏倚的漏斗圖也顯示了本次納入的文獻存在發(fā)表偏倚。

3.5 對今后護理工作的啟示 盡管本研究的Meta分析結果提示了臨床上實施規(guī)范化的護理路徑可以減少患者術后不適感、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用及提高患者的滿意度。然而，鑒于本次研究的可信性偏低，今后還有待于設計出更科學、更嚴謹的大樣本多中心隨機對照試驗，并且收集更全面細致、統(tǒng)一的評價指標來驗證臨床護理路徑在肝癌患者介入治療術后的應用效果。其次，在臨床護理路徑實施過程中，還需要廣大醫(yī)護人員不斷探索合理個性化護理路徑模式，制定出適合肝癌患者的護理內容，更好地為患者服務，不斷提高護理質量。

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