田長(zhǎng)征，董慧領(lǐng)

除藥物治療外，目前治療精神病的首選方法是無(wú)抽搐電休克治療(modified eleotroconvulsive therapy，MECT)。臨床應(yīng)用MECT時(shí)多采用丙泊酚及琥珀酰膽堿，但存在一定的不良反應(yīng)，如高血壓、心率快、術(shù)后疼痛等。鹽酸右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜及抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。吳剛明等[1]報(bào)道，DEX已用于MECT治療精神病。氯胺酮(KTM)用于MECT治療精神病的研究也得到了較多關(guān)注[2-3]，其可以改善抑郁癥患者的臨床癥狀。本研究旨在觀察DEX復(fù)合KTM在MECT治療精神病中的應(yīng)用及其對(duì)MECT治療效果和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月—2013年10月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院首次進(jìn)行MECT的精神科住院患者80例，其中男46例，女34例；年齡22～56歲，平均(36±11)歲；體質(zhì)量45～75 kg；病程10個(gè)月～25年；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊呔现袊?guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂本(CCMD2R)中精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、不穩(wěn)定型骨折等嚴(yán)重疾病；(2)體內(nèi)放置起搏器、假體等異物；(3)有癲癇發(fā)作病史；(4)有麻醉藥物不良反應(yīng)史和濫用藥物史；(5)妊娠及未成年；(6)雙相障礙、有其他精神疾病、精神發(fā)育遲滯或由精神科醫(yī)生判斷不宜行MECT治療。采用隨機(jī)雙盲法，將患者分為生理鹽水(NS)組、DEX組、KTM組、DEX復(fù)合KTM(DKM)組，各20例。四組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 四組患者一般資料比較

注：*為χ2值

1.2 方法 患者在MECT前均禁食、禁飲8 h。入治療室后，開(kāi)放靜脈通道，以平衡液靜脈輸注維持血容量穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)患者血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)與動(dòng)態(tài)腦電圖。由同一麻醉醫(yī)師完成麻醉，患者不知所用麻醉藥物組合。DEX組患者術(shù)前10 min靜脈注射DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，規(guī)格200 μg/ml，批號(hào)11042734)0.5 μg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚(意大利AstraZeneca公司，批號(hào)KF171)。KTM組患者術(shù)前10 min靜脈注射KTM(福建古田藥業(yè)有限公司，批號(hào)120221) 0.5 mg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚。DKM組患者術(shù)前10 min靜脈注射DEX 0.5 μg/kg，10 min后靜脈注射KTM 0.5 mg/kg+丙泊酚。NS組患者術(shù)前10 min靜脈注射0.9%氯化鈉溶液0.5 μg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚。四組患者靜脈注射丙泊酚至動(dòng)態(tài)腦電圖顯示睡眠慢波或睫毛反射消失時(shí)靜脈注射琥珀膽堿1.0 mg/kg，行輔助呼吸或控制呼吸。當(dāng)患者發(fā)生去極化肌顫時(shí)，移開(kāi)面罩，將牙托置入口內(nèi)，用電抽搐儀進(jìn)行腦部雙側(cè)顳部電刺激(電量=年齡×0.8%)，顯示癲癇波后停止電刺激，取出牙托，繼續(xù)控制呼吸，待患者呼吸和意識(shí)恢復(fù)正常，無(wú)頭暈等不適癥狀，生命體征穩(wěn)定時(shí)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄四組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、電休克治療前即刻(T2)、電休克治療后即刻(T3)以及意識(shí)恢復(fù)時(shí)(T4)的生命體征，包括SpO2、平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR；同時(shí)記錄四組患者丙泊酚用量、抽搐能量指數(shù)、抽搐持續(xù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(MECT治療結(jié)束至呼喚患者能睜眼的時(shí)間)、定向力恢復(fù)時(shí)間(MECT治療結(jié)束至患者能回答姓名的時(shí)間)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、煩躁、驚恐發(fā)作、蘇醒延遲(MECT治療結(jié)束30 min后意識(shí)仍未恢復(fù))及頭痛。

2 結(jié)果

2.1 四組不同時(shí)點(diǎn)生命體征比較 四組不同時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較顯示，四組T1、T2、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DEX組、KTM組、DKM組T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR均低于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；KTM組T3時(shí)點(diǎn)HR高于DEX組和DKM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較顯示，與T1比較，NS組T3時(shí)點(diǎn)MAP和HR均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T1比較，KTM組T3時(shí)點(diǎn)HR升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 四組觀察指標(biāo)比較 四組抽搐持續(xù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組丙泊酚用量和抽搐能量指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中KTM組和DKM組丙泊酚用量均低于DEX組，抽搐能量指數(shù)均高于DEX組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DKM組丙泊酚用量低于KTM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 四組蘇醒延遲發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.167)。四組惡心嘔吐、煩躁、驚恐發(fā)作、頭痛發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037、0.024、0.045、0.003)，其中KTM組煩躁和驚恐發(fā)作發(fā)生率均高于DEX組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043、0.014)；DKM組煩躁、驚恐發(fā)作發(fā)生率均低于KTM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037、0.048，見(jiàn)表4)。

表4 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：與DEX組比較，*P<0.05；與KTM組比較，△P<0.05

表2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)生命體征比較

注：與NS組比較，*P<0.05；與KTM組比較，△P<0.05；與T1比較，☆P<0.05；SpO2=血氧飽和度，MAP=平均動(dòng)脈壓，HR=心率

表3 四組患者觀察指標(biāo)比較

注：與DEX組比較，*P<0.05；與KTM組比較，△P<0.05

3 討論

MECT已成為治療精神分裂癥和嚴(yán)重抑郁癥等精神疾病的重要方法之一，其不僅可以提高治療安全性，還可以消除患者對(duì)電休克治療的恐懼，提高治療依從性[4]。目前，臨床上有較多研究對(duì)不同的麻醉藥物組合進(jìn)行比較，觀察其對(duì)MECT治療效果的影響。如單純丙泊酚或依托咪酯，丙泊酚復(fù)合阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的方案，但均存在劇烈心血管反應(yīng)或呼吸延遲的不良反應(yīng)，對(duì)患者的安全不利，而且單純丙泊酚對(duì)海洛因或酒精依賴患者效果較差[5-7]。

如何將麻醉藥物靈活組合，既不影響MECT治療效果，又能減少麻醉藥物不良反應(yīng)，一直是麻醉醫(yī)生與精神科醫(yī)生研究的課題。右美托咪定是新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其激活突觸前膜受體，使傳導(dǎo)通路上交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而抑制交感神經(jīng)活性，減弱心血管反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，吳剛明等[1]已將右美托咪定用于MECT治療。小劑量KTM定義為肌注射單次用量<2 mg/kg、靜脈或硬膜外注射用量<1 mg/kg或者持續(xù)靜脈滴注速率≤20 mg·kg-1·min-1[8]。小劑量KTM具有抗抑郁作用，已用于MECT治療[2-3，9]。

本研究選擇DEX復(fù)合小劑量KTM對(duì)實(shí)施MECT治療的患者進(jìn)行麻醉。結(jié)果顯示，DEX組、KTM組、DKM組T3時(shí)點(diǎn)MAP和HR均低于NS組，說(shuō)明單純給予丙泊酚存在引起劇烈心血管反應(yīng)，與李海萬(wàn)[10]研究結(jié)果相符。KTM組T3時(shí)點(diǎn)HR高于DEX組和DKM組，術(shù)前10 min靜脈持續(xù)泵注DEX進(jìn)行MECT治療，能較好地抑制心血管反應(yīng)的高峰，但DKM組效果最好。說(shuō)明DEX復(fù)合KTM可以較好地抑制MECT治療后患者的心血管反應(yīng)，保持較平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

評(píng)判MECT療效的重要指標(biāo)包括抽搐能量指數(shù)和抽搐持續(xù)時(shí)間。抽搐能量指數(shù)是指抽搐時(shí)間與癲癇放電平均波幅的乘積，抽搐持續(xù)時(shí)間是指大腦皮質(zhì)癲癇放電持續(xù)的時(shí)間。抽搐能量指數(shù)越高、抽搐持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，MECT療效越好。本研究結(jié)果顯示，KTM組和DKM組抽搐能量指數(shù)均高于DEX組，可能與KTM有致驚厥作用、可降低癲癇發(fā)作閾值、誘發(fā)癲癇有關(guān)。四組患者在抽搐持續(xù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較無(wú)差異，說(shuō)明DKM組在抑制心血管反應(yīng)的同時(shí)，不延長(zhǎng)患者M(jìn)ECT治療后的恢復(fù)時(shí)間，臨床上較易接受。而且DKM組丙泊酚用量最少，在一定程度上減少了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，多藥組合又避免單純丙泊酚對(duì)海洛因或酒精依賴患者效果較差的情況，增加臨床治療的有效性及滿意度。

本研究結(jié)果顯示，四組患者蘇醒延遲發(fā)生率間無(wú)明顯差異；DEX組和DKM組煩躁和驚恐發(fā)作發(fā)生率均低于KTM組，說(shuō)明KTM安全性尚不令人滿意，而DEX組及DKM組由于DEX鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)，煩躁和驚恐發(fā)作發(fā)生率較低，效果滿意。值得注意的是，在麻醉前應(yīng)用DEX會(huì)明顯降低患者的心率和血壓。本研究中無(wú)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。但臨床應(yīng)用DEX時(shí)必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和制定嚴(yán)密的給藥方案。

綜上所述，DEX復(fù)合KTM可以安全有效地用于MECT治療，心血管反應(yīng)小，不良反應(yīng)少，可減少丙泊酚用量，增加抽搐能量指數(shù)，值得臨床推薦應(yīng)用。

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