田長征，董慧領

除藥物治療外，目前治療精神病的首選方法是無抽搐電休克治療(modified eleotroconvulsive therapy，MECT)。臨床應用MECT時多采用丙泊酚及琥珀酰膽堿，但存在一定的不良反應，如高血壓、心率快、術后疼痛等。鹽酸右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜及抑制應激反應的作用。吳剛明等[1]報道，DEX已用于MECT治療精神病。氯胺酮(KTM)用于MECT治療精神病的研究也得到了較多關注[2-3]，其可以改善抑郁癥患者的臨床癥狀。本研究旨在觀察DEX復合KTM在MECT治療精神病中的應用及其對MECT治療效果和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月—2013年10月于河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院首次進行MECT的精神科住院患者80例，其中男46例，女34例；年齡22～56歲，平均(36±11)歲；體質(zhì)量45～75 kg；病程10個月～25年；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級?；颊呔现袊窦膊》诸惙桨概c診斷標準第2版修訂本(CCMD2R)中精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等診斷標準。排除標準：(1)合并有心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、不穩(wěn)定型骨折等嚴重疾??；(2)體內(nèi)放置起搏器、假體等異物；(3)有癲癇發(fā)作病史；(4)有麻醉藥物不良反應史和濫用藥物史；(5)妊娠及未成年；(6)雙相障礙、有其他精神疾病、精神發(fā)育遲滯或由精神科醫(yī)生判斷不宜行MECT治療。采用隨機雙盲法，將患者分為生理鹽水(NS)組、DEX組、KTM組、DEX復合KTM(DKM)組，各20例。四組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

表1 四組患者一般資料比較

注：*為χ2值

1.2 方法 患者在MECT前均禁食、禁飲8 h。入治療室后，開放靜脈通道，以平衡液靜脈輸注維持血容量穩(wěn)定。監(jiān)測患者血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)與動態(tài)腦電圖。由同一麻醉醫(yī)師完成麻醉，患者不知所用麻醉藥物組合。DEX組患者術前10 min靜脈注射DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，規(guī)格200 μg/ml，批號11042734)0.5 μg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚(意大利AstraZeneca公司，批號KF171)。KTM組患者術前10 min靜脈注射KTM(福建古田藥業(yè)有限公司，批號120221) 0.5 mg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚。DKM組患者術前10 min靜脈注射DEX 0.5 μg/kg，10 min后靜脈注射KTM 0.5 mg/kg+丙泊酚。NS組患者術前10 min靜脈注射0.9%氯化鈉溶液0.5 μg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚。四組患者靜脈注射丙泊酚至動態(tài)腦電圖顯示睡眠慢波或睫毛反射消失時靜脈注射琥珀膽堿1.0 mg/kg，行輔助呼吸或控制呼吸。當患者發(fā)生去極化肌顫時，移開面罩，將牙托置入口內(nèi)，用電抽搐儀進行腦部雙側顳部電刺激(電量=年齡×0.8%)，顯示癲癇波后停止電刺激，取出牙托，繼續(xù)控制呼吸，待患者呼吸和意識恢復正常，無頭暈等不適癥狀，生命體征穩(wěn)定時送回病房。

1.3 觀察指標 記錄四組患者麻醉誘導前(T1)、電休克治療前即刻(T2)、電休克治療后即刻(T3)以及意識恢復時(T4)的生命體征，包括SpO2、平均動脈壓(MAP)、HR；同時記錄四組患者丙泊酚用量、抽搐能量指數(shù)、抽搐持續(xù)時間、意識恢復時間(MECT治療結束至呼喚患者能睜眼的時間)、定向力恢復時間(MECT治療結束至患者能回答姓名的時間)以及不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、煩躁、驚恐發(fā)作、蘇醒延遲(MECT治療結束30 min后意識仍未恢復)及頭痛。

2 結果

2.1 四組不同時點生命體征比較 四組不同時點SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。四組不同時點MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較顯示，四組T1、T2、T4時點MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；DEX組、KTM組、DKM組T3時點MAP、HR均低于NS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；KTM組T3時點HR高于DEX組和DKM組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)比較顯示，與T1比較，NS組T3時點MAP和HR均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與T1比較，KTM組T3時點HR升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 四組觀察指標比較 四組抽搐持續(xù)時間、意識恢復時間、定向力恢復時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。四組丙泊酚用量和抽搐能量指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中KTM組和DKM組丙泊酚用量均低于DEX組，抽搐能量指數(shù)均高于DEX組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；DKM組丙泊酚用量低于KTM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 四組不良反應發(fā)生率比較 四組蘇醒延遲發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.167)。四組惡心嘔吐、煩躁、驚恐發(fā)作、頭痛發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.037、0.024、0.045、0.003)，其中KTM組煩躁和驚恐發(fā)作發(fā)生率均高于DEX組，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.043、0.014)；DKM組煩躁、驚恐發(fā)作發(fā)生率均低于KTM組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037、0.048，見表4)。

表4 四組患者不良反應發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：與DEX組比較，*P<0.05；與KTM組比較，△P<0.05

表2 四組患者不同時點生命體征比較

注：與NS組比較，*P<0.05；與KTM組比較，△P<0.05；與T1比較，☆P<0.05；SpO2=血氧飽和度，MAP=平均動脈壓，HR=心率

表3 四組患者觀察指標比較

注：與DEX組比較，*P<0.05；與KTM組比較，△P<0.05

3 討論

MECT已成為治療精神分裂癥和嚴重抑郁癥等精神疾病的重要方法之一，其不僅可以提高治療安全性，還可以消除患者對電休克治療的恐懼，提高治療依從性[4]。目前，臨床上有較多研究對不同的麻醉藥物組合進行比較，觀察其對MECT治療效果的影響。如單純丙泊酚或依托咪酯，丙泊酚復合阿片類鎮(zhèn)痛藥的方案，但均存在劇烈心血管反應或呼吸延遲的不良反應，對患者的安全不利，而且單純丙泊酚對海洛因或酒精依賴患者效果較差[5-7]。

如何將麻醉藥物靈活組合，既不影響MECT治療效果，又能減少麻醉藥物不良反應，一直是麻醉醫(yī)生與精神科醫(yī)生研究的課題。右美托咪定是新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其激活突觸前膜受體，使傳導通路上交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而抑制交感神經(jīng)活性，減弱心血管反應，穩(wěn)定血流動力學，抑制應激反應，吳剛明等[1]已將右美托咪定用于MECT治療。小劑量KTM定義為肌注射單次用量<2 mg/kg、靜脈或硬膜外注射用量<1 mg/kg或者持續(xù)靜脈滴注速率≤20 mg·kg-1·min-1[8]。小劑量KTM具有抗抑郁作用，已用于MECT治療[2-3，9]。

本研究選擇DEX復合小劑量KTM對實施MECT治療的患者進行麻醉。結果顯示，DEX組、KTM組、DKM組T3時點MAP和HR均低于NS組，說明單純給予丙泊酚存在引起劇烈心血管反應，與李海萬[10]研究結果相符。KTM組T3時點HR高于DEX組和DKM組，術前10 min靜脈持續(xù)泵注DEX進行MECT治療，能較好地抑制心血管反應的高峰，但DKM組效果最好。說明DEX復合KTM可以較好地抑制MECT治療后患者的心血管反應，保持較平穩(wěn)的血流動力學狀態(tài)。

評判MECT療效的重要指標包括抽搐能量指數(shù)和抽搐持續(xù)時間。抽搐能量指數(shù)是指抽搐時間與癲癇放電平均波幅的乘積，抽搐持續(xù)時間是指大腦皮質(zhì)癲癇放電持續(xù)的時間。抽搐能量指數(shù)越高、抽搐持續(xù)時間越長，MECT療效越好。本研究結果顯示，KTM組和DKM組抽搐能量指數(shù)均高于DEX組，可能與KTM有致驚厥作用、可降低癲癇發(fā)作閾值、誘發(fā)癲癇有關。四組患者在抽搐持續(xù)時間、意識恢復時間、定向力恢復時間比較無差異，說明DKM組在抑制心血管反應的同時，不延長患者MECT治療后的恢復時間，臨床上較易接受。而且DKM組丙泊酚用量最少，在一定程度上減少了患者的費用負擔，多藥組合又避免單純丙泊酚對海洛因或酒精依賴患者效果較差的情況，增加臨床治療的有效性及滿意度。

本研究結果顯示，四組患者蘇醒延遲發(fā)生率間無明顯差異；DEX組和DKM組煩躁和驚恐發(fā)作發(fā)生率均低于KTM組，說明KTM安全性尚不令人滿意，而DEX組及DKM組由于DEX鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制應激反應的特點，煩躁和驚恐發(fā)作發(fā)生率較低，效果滿意。值得注意的是，在麻醉前應用DEX會明顯降低患者的心率和血壓。本研究中無嚴重心動過緩發(fā)生。但臨床應用DEX時必須加強監(jiān)測和制定嚴密的給藥方案。

綜上所述，DEX復合KTM可以安全有效地用于MECT治療，心血管反應小，不良反應少，可減少丙泊酚用量，增加抽搐能量指數(shù)，值得臨床推薦應用。

1 吳剛明，任長和，莫利群.鹽酸右美托咪定復合丙泊酚在無抽搐電休克中的應用研究[J].重慶醫(yī)科大學學報，2012，37(2)：162-164.

2 Wang X，Chen Y，Zhou X，et al.Effects of propofol and ketamine as combined anesthesia for electroconvulsive therapy in patients with depressive disorder[J].JECT，2012，28(2)：128-132.

3 Okamoto N，Nakai T，Sakamoto K，et al.Rapid antidepressant effect of ketamine anesthesia during electroconvulsive therapy of treatment-resistant depression：comparing ketamine and propofol anesthesia[J].JECT，2010，26(3)：223-227.

4 杜建彬，邱亞峰.無抽搐電休克治療精神疾病的研究進展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2012，12(4)：423-427.

5 姜瑋，任艷萍，湯宜朗，等.改良電休克治療中麻醉藥和肌松藥的使用種類和劑量[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2011，25(11)：835-839.

6 賈玉萍，王曉敏，肖文斌，等.依托咪酯聯(lián)合丙泊酚誘導麻醉用于老年患者無抽搐電休克治療的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(11)：1062-1064.

7 阮義峰，王寧，朱美華，等.雷米芬太尼用于無抽搐電休克的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2009，25(12)：1097.

8 劉國凱，黃宇光，羅愛倫.小劑量氯胺酮用于術后鎮(zhèn)痛的研究及其臨床價值[J].中華麻醉學雜志，2003，23(3)：238-240.

9 Kranaster L，Kammerer-Ciernioch J，Hoyer C，et al.Clinically favourable effects of ketamine as an anaesthetic for electroconvulsive therapy：a retrospective study[J].Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2011，261(8)：575-582.

10 李海萬.無抽搐電休克治療精神障礙患者的麻醉處理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(13)：121-122.