白冰,朱靜濤,代煒

(1.中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科,遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所遼寧沈陽110001;2.中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院奉天門診,遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所遼寧沈陽110010;3.中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科遼寧沈陽110001)

球帽附著體在上頜骨Ⅱ類缺損修復(fù)中的應(yīng)用

白冰1,朱靜濤2,代煒3

(1.中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科,遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所遼寧沈陽110001;2.中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院奉天門診,遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所遼寧沈陽110010;3.中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科遼寧沈陽110001)

目的:探討應(yīng)用球帽附著體修復(fù)上頜骨Ⅱ類缺損的修復(fù)方法及臨床療效.方法:應(yīng)用球帽附著體修復(fù)上頜骨半側(cè)切除術(shù)后上頜骨Ⅱ類缺損患者10例,分別于治療前、治療后1、3、6個(gè)月和1年,檢測(cè)患者上頜贗復(fù)體的固位、語音清晰度及咀嚼效率.結(jié)果:聯(lián)合球帽附著體與上頜鑄造支架贗復(fù)體修復(fù)上頜骨Ⅱ類缺損,頜面贗復(fù)體的固位、語音清晰度及咀嚼效率與修復(fù)前比較均有顯著性提高.結(jié)論:應(yīng)用球帽附著體修復(fù)上頜骨Ⅱ類缺損可以加強(qiáng)贗復(fù)體的臨床療效.

球帽附著體;頜面贗復(fù)體;上頜骨Ⅱ類缺損

頜面部腫瘤切除是最常見的造成頜面部缺損的原因,約占整個(gè)頜面缺損的60%[1].頜骨腫瘤、鼻部腫瘤、眼眶部腫瘤手術(shù)切除均會(huì)造成頜面部不同程度的缺損,由于上頜骨是面部外形的主要支撐結(jié)構(gòu),即承擔(dān)著咀嚼功能運(yùn)動(dòng),又是美觀、語言功能的間接承擔(dān)者;上頜骨部分缺失使患者面中1/3部分喪失了骨支撐,面中1/3塌陷,造成了對(duì)患者面部容貌、咀嚼功能、發(fā)音的巨大影響,患者迫切要求修復(fù)容貌并恢復(fù)口腔功能.國內(nèi)外已有多篇文章報(bào)道了通過種植體提高義眼、義耳、義鼻等顏面贗復(fù)體及頜骨阻塞器的固位、支持及穩(wěn)定的病例;也有通過3D打印技術(shù)打印出缺損的部分,繼而恢復(fù)上頜骨形態(tài)的成功病例[2-4].由于惡性腫瘤導(dǎo)致的頜面缺損患者往往需要術(shù)后進(jìn)行放射治療,另外由于上頜骨腫瘤的復(fù)發(fā)率較高,這就導(dǎo)致臨床大多數(shù)患者不宜采取種植體和頜面再造手術(shù)修復(fù)頜面部缺損,所以目前多數(shù)病例采用贗復(fù)體修復(fù)[5].

本研究采用聯(lián)合球帽附著體與上頜贗復(fù)體的設(shè)計(jì)方案修復(fù)上頜骨大面積骨缺損,既能獲得足夠的固位,又獲得了良好的咀嚼效果.

1 資料和方法

1.1 一般資料:本組10例(男性6例,女性4例),年齡51~72歲,平均64.7歲.均為上頜骨惡性腫瘤行上頜骨部分切除術(shù)后,缺損均為第Ⅱ類第2亞類,均有術(shù)后放療.術(shù)后3個(gè)月復(fù)診,張口度基本正常,所有患者缺損區(qū)無腫瘤復(fù)發(fā),面部均有不同程度塌陷畸形,全身情況穩(wěn)定,精神狀況正常,能配合贗復(fù)體的制作和臨床功能評(píng)價(jià).

所有研究對(duì)象均能用普通話進(jìn)行交流,無聽力減退或聽力障礙病史,未接受過語音治療.

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 外科手術(shù)過程:常規(guī)切除腫瘤,盡量保留臨近缺損區(qū)牙齒的牙槽間隔骨板.

1.2.2 修復(fù)過程:①口腔頜面外科手術(shù)術(shù)前常規(guī)制作腭護(hù)板,在放療期前調(diào)整腭護(hù)板適合性;②在口腔頜面外科手術(shù)術(shù)后3個(gè)月,常規(guī)X線曲面平展觀察骨愈合情況,檢查是否有腫瘤復(fù)發(fā);③設(shè)計(jì)方案:盡量利用缺隙兩側(cè)的全部牙齒作為基牙,在基牙上設(shè)計(jì)牙合支托及鑄造卡環(huán);臨近缺損處的基牙進(jìn)行完善的根管治療后制作球帽附著體;缺牙區(qū)常規(guī)設(shè)計(jì)上頜鑄造支架贗復(fù)體,用金屬網(wǎng)做加強(qiáng);④制取義齒印模,臨床上可以參考全口義齒二次印模方法,先應(yīng)用齒科打樣膏做初步印模,在打樣膏上按照需要做出固位裝置及把手,這樣才能將初印模從缺隙處取出.在冷卻的打樣膏上均勻添加細(xì)部硅橡膠印模材制備二次印模,常規(guī)灌注超硬石膏模型.獲得牙合關(guān)系記錄,制作上頜鑄造支架贗復(fù)體;⑤上頜鑄造支架贗復(fù)體制作完成后,患者試戴1周后,粘結(jié)球帽附著體.

1.3 臨床療效測(cè)定

1.3.1 患者滿意度(Patient's Satisfaction,PS)評(píng)判方法[6]:患者主觀感覺,包括固位、摘戴舒適度等.按以下指標(biāo)記錄:①固位良好,摘戴舒適;②摘戴及使用過程中有無壓痛;③對(duì)面部外形恢復(fù)滿意度.

1.3.2 語音清晰度(Speech Intelligibility,SI)評(píng)判方法[7]:在無干擾的情況下,在患者初戴前后、戴修復(fù)體1個(gè)月后進(jìn)行錄音,錄音時(shí)口距麥克風(fēng)10cm,患者端坐位,自然放松,對(duì)普通話語音音節(jié)表逐字朗讀.組織8名以普通話為日常語言的判聽者對(duì)錄音材料進(jìn)行判聽,判聽者均無聽力減退或聽力障礙病史,并且在本研究之前未聽過腭裂語音.在判聽之前,確認(rèn)所有判聽人員能夠準(zhǔn)確認(rèn)讀表中的漢字.將判聽人員分為兩組,每組4人.對(duì)聽到的錄音以拼音形式進(jìn)行記錄,將記錄結(jié)果與普通話語音音節(jié)表逐一核對(duì).每組判聽人員都在1天之內(nèi)完成所有判聽工作,中間休息2h.每個(gè)判聽人員判聽兩遍,以檢測(cè)判聽人員自身判聽結(jié)果的一致性.計(jì)算清晰度:清晰度=念對(duì)字總數(shù)/字表字總數(shù)X 100%.

1.3.3 咀嚼效率(Masticatory Efficiency,ME)評(píng)判方法[8]:花生米過篩稱重法取市售花生仁兩粒,去皮,稱得其重量為總量,讓被測(cè)者咀嚼20次,時(shí)間約20s,然后將咀嚼物吐入篩內(nèi),再漱口3次,嗽液均吐于篩內(nèi),經(jīng)自來水徹底沖洗.篩子孔孔徑lmm,存留物吹干后稱得其重為余量,按下列公式計(jì)算咀嚼效率:咀嚼效率=(總量-余量/總量)X100%.

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度(PS):患者修復(fù)1月后自我滿意度評(píng)價(jià)見表1.10例上頜骨Ⅱ類缺損患者經(jīng)過贗復(fù)體治療后,在修復(fù)1個(gè)月后自我滿意度均較好,其中有3例出現(xiàn)黏膜壓痛;有2例對(duì)面部外形不滿意,需要二期修整.

表1 10例患者自我滿意度評(píng)價(jià)

2.2 修復(fù)前后語音清晰度(SI)的檢測(cè)結(jié)果:患者治療前、修復(fù)1個(gè)月、修復(fù)3個(gè)月、修復(fù)6個(gè)月、修復(fù)1年后SI評(píng)價(jià)見表2.10例上頜骨Ⅱ類缺損患者經(jīng)過贗復(fù)體治療后,在修復(fù)1個(gè)月后SI均顯著增高;在修復(fù)3個(gè)月后略增高;在修復(fù)6個(gè)月、1年后SI數(shù)值基本穩(wěn)定,SI數(shù)值見表2.10例患者語音功能均得到改善,達(dá)到語音正?；蚧菊?

表2 治療前后SI評(píng)價(jià)表(%)

表3 治療前后ME評(píng)價(jià)表(%)

2.3 咀嚼效率(ME):患者治療前、修復(fù)1、3、6個(gè)月和1年后ME評(píng)價(jià)見表3.10例上頜骨Ⅱ類缺損患者經(jīng)過贗復(fù)體治療后,在修復(fù)1個(gè)月后ME均顯著增高;在修復(fù)3個(gè)月、6個(gè)月、1年后ME數(shù)值基本穩(wěn)定,ME數(shù)值見表3.10例患者咀嚼功能均得到改善,可以達(dá)到可摘局部活動(dòng)義齒的咀嚼效果.

2.4 典型病例:某男,72歲,上腭右側(cè)Ⅱ類2亞類骨缺損,術(shù)后做臨時(shí)腭護(hù)板修復(fù),面部略有塌陷,以改善腭護(hù)板封閉性、改善發(fā)音為主訴就診.常規(guī)檢查、診斷后,將臨近缺損側(cè)的基牙常規(guī)根管治療,制作球帽附著體(如圖1中白色箭頭),注意球帽的方向與后續(xù)的上頜鑄造支架贗復(fù)體就位道方向一致,常規(guī)制作上頜鑄造支架贗復(fù)體.上頜鑄造支架贗復(fù)體完成后,口腔內(nèi)試戴,檢查贗復(fù)體密封性與牙合關(guān)系.口腔內(nèi)戴用1周后,粘固球帽附著體(如圖2中白色箭頭).粘固球帽附著體后,贗復(fù)體固位良好、恢復(fù)面部外形、咀嚼效率有明顯提高(如圖3~4).

3 討論

3.1 上頜骨Ⅱ類缺損的原因:腫瘤手術(shù)切除和頜面骨嚴(yán)重創(chuàng)傷是引起上頜骨缺損的主要病因,嚴(yán)重?fù)p害患者的面部形態(tài)、語言、吞咽、咀嚼等功能和身心健康.上頜骨Ⅱ類缺損是指一側(cè)部分上頜骨缺損,其第2亞類是上頜骨后部缺損.對(duì)上頜骨缺損的修復(fù)重建要求是:修復(fù)術(shù)后或外傷造成的缺損,保護(hù)余留組織;恢復(fù)上頜骨的連續(xù)性、咬合關(guān)系及部分咀嚼功能.對(duì)于Ⅱ類第2亞類缺損的設(shè)計(jì)重點(diǎn)是保證贗復(fù)體的穩(wěn)定,尤其是抗下沉.目前上頜骨缺損的修復(fù)仍以贗復(fù)體修復(fù)為主,其優(yōu)點(diǎn)是:贗復(fù)體能較好的恢復(fù)患者的面容、語言和咀嚼功能;損傷小;便于對(duì)缺損區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)的檢查;特別適用于不能耐受大手術(shù)或者預(yù)后較差的患者.

圖1 口腔內(nèi)上頜骨缺損

圖2 制作完成的贗復(fù)體

圖3 贗復(fù)體戴入前正面像

圖4 贗復(fù)體戴入后正面像

3.2 上頜骨手術(shù)中為后期贗復(fù)體修復(fù)所做的準(zhǔn)備:①上頜骨部分切除術(shù)后,需進(jìn)行缺損區(qū)植皮,以抵抗贗復(fù)體對(duì)缺損區(qū)粘膜的摩擦;②保留上頜骨切除線位置基牙的牙槽間隔,以保證基牙的穩(wěn)定性.

3.3 系列治療

3.3.1 修復(fù)的時(shí)間:①上頜骨術(shù)后修復(fù)時(shí)間越早越好;②上頜骨術(shù)前、術(shù)后常規(guī)制作腭護(hù)板,注意及時(shí)調(diào)整腭護(hù)板,以適應(yīng)患者放療后的組織攣縮;訓(xùn)練患者張口練習(xí),保證足夠的張口度;③配合術(shù)后放療的患者,在放療結(jié)束后、黏膜基本恢復(fù)正常后即可進(jìn)行贗復(fù)體修復(fù).

3.3.2 修復(fù)方案的選擇:①上頜骨缺損的修復(fù)方式:由于上頜骨缺損區(qū)常有明顯的倒凹區(qū),常規(guī)需要利用該倒凹區(qū)輔助固位,但缺損區(qū)游離端的下沉是難于解決的問題.臨床上經(jīng)常將臨近缺損區(qū)部位的牙齒制作成聯(lián)冠,在聯(lián)冠上附加桿卡、栓道等輔助固位型.但在臨床應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)由于長(zhǎng)期承受較大的側(cè)向扭力而導(dǎo)致基牙松動(dòng)的情況.為了減輕基牙承受的扭力,增加基牙使用時(shí)間,筆者采用球帽附著體以達(dá)到減輕基牙受力并輔助固位的作用(如圖1~2白色箭頭).由于球帽附著體可以允許上部贗復(fù)體輕微的扭轉(zhuǎn),這樣就減輕了基牙受的側(cè)向扭力,但同時(shí)也意味著不能有效地控制上部贗復(fù)體的遠(yuǎn)中游離端下沉.對(duì)于上頜骨Ⅱ類缺損患者,口腔內(nèi)殘留的牙齒均應(yīng)盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保留,所以應(yīng)該把保護(hù)基牙放在首位,正確處理基牙穩(wěn)定性和贗復(fù)體穩(wěn)定性二者之間的關(guān)系.另外,由于腫瘤切除手術(shù)導(dǎo)致的頜骨缺損,在修復(fù)前應(yīng)詳細(xì)考慮后期腫瘤的復(fù)查;金屬修復(fù)體對(duì)放療的反射使臨近組織吸收劑量增加;金屬修復(fù)體對(duì)后期頜面部軟組織檢查(MRI)結(jié)果的影響等多方面因素,所以臨近缺損區(qū)部位的牙齒不適合用磁性附著體.②缺損區(qū)義齒組織面應(yīng)采用硅橡膠作為緩沖襯墊,該材料質(zhì)軟富有彈性,可以緩沖咬合力,并使咬合力均勻分布,減少壓痛點(diǎn).硅橡膠按硫化溫度可分為高溫硫化硅橡膠9、中溫硫化硅橡膠和室溫硫化硅橡膠3種類型,加成型中溫硫化硅橡膠是目前應(yīng)用最廣的頜面贗復(fù)材料.其一般由基質(zhì)和催化劑組成,可以在室溫下或中溫下硫化形成硅橡膠彈性體[10].其代表產(chǎn)品有Dow Corning公司生產(chǎn)的Silastic MDX4-4210與FactorⅡ公司生產(chǎn)的A-2000、A-2006、A-2186.③由于上頜缺損區(qū)存在周圍肌肉塌陷入缺損部位的現(xiàn)象,固應(yīng)對(duì)贗復(fù)體進(jìn)行定期檢查、進(jìn)行必要的襯里及維修工作.

本研究結(jié)果表明,應(yīng)用球帽附著體聯(lián)合鑄造可摘活動(dòng)義齒修復(fù)上頜骨Ⅱ類缺損后,恢復(fù)了患者面中1/3及唇部有效的支持,患者對(duì)面部外形滿意;修復(fù)體固位、穩(wěn)定性良好,可以較好地提高患者的咀嚼效率;有效地改善發(fā)音.雖然上頜骨Ⅱ類缺損患者贗復(fù)體在咀嚼過程中有小的移位和翹動(dòng),會(huì)產(chǎn)生以后基牙與臨近缺損區(qū)基牙為支點(diǎn)線,遠(yuǎn)中游離端下沉的現(xiàn)象,但應(yīng)用球帽附著體聯(lián)合鑄造可摘活動(dòng)義齒修復(fù)后,仍然可以恢復(fù)近50%的咀嚼效率.這提示在以后的臨床診治過程中,單獨(dú)應(yīng)用球帽附著體的修復(fù)方式不能完全控制修復(fù)體的下沉,應(yīng)結(jié)合其它基牙固位型綜合考慮贗復(fù)體的設(shè)計(jì)方案.關(guān)于語音清晰度,由于上頜骨缺損造成口鼻腔相通,影響腭咽封閉,故對(duì)語音的影響較大,只要贗復(fù)體封閉較好、隔絕口鼻腔,就可以較好地恢復(fù)語音功能.

綜上所述,利用球帽附著體聯(lián)合鑄造局部可摘活動(dòng)修復(fù)體修復(fù)上頜骨Ⅱ類缺損,可以取得滿意的固位力,患者的語音、咀嚼功能和面部外形均得到明顯改善(如圖3~4),值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用.

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Application ball cap attachment for the oral Prosthesis ofⅡclass defects of maxilla

BAI Bing1,ZHU Jing-tao2,DAI Wei3
(1.Department of Prosthodontics,School of Stomatology,China Medical University/Liaoning Institute of Dental Research,Shenyang 110001,Liaoning,China;2.Fengtian Dental Clinic,School of Stomatology, China Medical University/Liaoning Institute of Dental Research Shenyang 110010,Liaoning,China;3. Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,China Medical University/ Liaoning Institute of Dental ResearchShenyang 110001,Liaoning,China)

ObjectiveTo explore the effect of ball cap attachment for the prothesis ofⅡclass defects of maxilla.Methods We used oral prothesis for 10 patients with ball cap attachment.The Patient's Satisfaction(PS),Speech Intelligibility(SI)and Masticatory Efficiency(ME)were observed before and 1,3,6 and 12 months after treatment.ResultsSI and ME were higher in patients with ball cap attachment after treatment than before.Speech of all patients made great progress after the treatment.The ball cap attachment improved the quality of patient's life.ConclusionBall cap attachment has an effect to improve the the quality of patient's oral prothesis.

ball cap attachment;oral prothesis;Ⅱclass defects of maxilla

R782

A

1008-6455(2014)21-1824-04

2014-06-17

2014-08-28

編輯/何志斌

遼寧省自然科學(xué)基金(2013021038)