張帆,張揚(yáng),高競(jìng)逾

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.耳鼻咽喉科;2.眼科云南昆明650032)

.眼耳鼻美容.

局部皮瓣在鼻部皮膚惡性腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

張帆1,張揚(yáng)2,高競(jìng)逾1

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.耳鼻咽喉科;2.眼科云南昆明650032)

目的:探討應(yīng)用局部皮瓣在鼻部皮膚惡性腫瘤切除后修復(fù)創(chuàng)面缺損的方法和效果.方法:2012年1月到2014年1月收治的鼻部皮膚惡性腫瘤患者39例.其中基底細(xì)胞癌31例,鱗狀細(xì)胞癌8例,所有患者病變局限且未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移證據(jù).手術(shù)切除腫瘤后根據(jù)缺損的大小、形狀、位置及周圍皮膚情況設(shè)計(jì)局部皮瓣進(jìn)行修復(fù).皮瓣大小為0.8cmX1.0cm~4.5cmX5.0cm,其中菱形皮瓣9例,雙葉瓣1例,V-Y皮瓣4例,O-Z皮瓣5例,鼻唇溝皮瓣15例,額鼻皮瓣4例,額瓣1例.結(jié)果:37例患者缺損區(qū)局部皮瓣修復(fù)后Ⅰ期愈合,2例患者切口感染,經(jīng)抗炎治療并加強(qiáng)換藥后Ⅱ期愈合.供區(qū)均未形成繼發(fā)性缺損,達(dá)到Ⅰ期愈合.全部患者術(shù)后隨訪8~20個(gè)月,惡性腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā).鼻部外形總體輪廓良好,移植皮瓣與周圍皮膚在顏色、質(zhì)地等方面匹配良好,達(dá)到滿意的面部形態(tài)和整形美容效果.結(jié)論:鼻部惡性腫瘤切除后根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、位置、形狀及周圍皮膚情況選用合適的局部皮瓣進(jìn)行修復(fù),可以取得較好及穩(wěn)定的整形美容效果.

鼻部;皮膚;惡性腫瘤;外科重建手術(shù);局部皮瓣

皮膚惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升[1],常見(jiàn)發(fā)病部位為顏面部及四肢等光暴露部位.鼻部作為最常見(jiàn)的發(fā)病部位之一,手術(shù)切除與缺損區(qū)的修復(fù)重建是面臨解決的重要問(wèn)題.本研究就39例鼻部皮膚惡性腫瘤患者在腫瘤切除后行外科修復(fù)重建報(bào)告如下.

1 臨床資料

1.1 一般資料:2012年1月到2014年1月收治本院的鼻部皮膚惡性腫瘤患者39例.男性29例,女性10例.患者年齡39~82歲,平均年齡63.4歲.病程3~15月,平均病程9.3月,全部患者住院時(shí)病變局限且未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù),見(jiàn)表1.

表1 鼻部皮膚惡性腫瘤患者一般資料

1.2 手術(shù)方法:所有手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行.切除范圍為病變邊緣外0.3~0.5 cm,切除深度到肌層或骨膜.手術(shù)切除腫瘤后立即于切緣及基底部取材行術(shù)中冰凍明確是否有殘留腫瘤組織,以確保徹底切除.術(shù)后腫瘤標(biāo)本送病理石蠟切片,明確腫瘤類型、分化程度.腫瘤徹底切除后根據(jù)缺損的大小、形狀、位置及周圍皮膚情況設(shè)計(jì)皮瓣進(jìn)行修復(fù).皮瓣通過(guò)推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)完全覆蓋缺損面,切口逐層進(jìn)行間斷縫合.本次研究所運(yùn)用的皮瓣均為局部皮瓣,皮瓣大小為0.8cmX1.0cm~4.5 cmX5.0cm,其中菱形皮瓣9例,雙葉瓣1例,V-Y皮瓣4例,O-Z皮瓣5例,鼻唇溝皮瓣15例,額鼻皮瓣4例,額瓣1例.見(jiàn)表2.

1.3 結(jié)果:37例患者缺損區(qū)皮瓣移植修復(fù)后Ⅰ期愈合,2例患者切口感染,經(jīng)抗炎治療并加強(qiáng)換藥后Ⅱ期愈合.供區(qū)均未形成繼發(fā)性缺損,創(chuàng)面達(dá)到Ⅰ期愈合.全部患者術(shù)后隨訪8~20個(gè)月,惡性腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā).鼻外形總體輪廓良好,移植皮瓣與周圍皮膚在顏色、質(zhì)地等方面匹配良好,達(dá)到滿意的面部形態(tài)和整形美容效果.

2 典型病例

2.1 病例1:某女,67歲.發(fā)現(xiàn)鼻部腫物8月,自覺(jué)腫物逐漸增大1周.檢查:右側(cè)鼻側(cè)壁腫物,大小1.2cmX1.6cm,呈黑色,邊緣不光滑,突出于皮膚,表面有壞死;左側(cè)鼻背部可見(jiàn)一黑色腫物,大小0.2cmX0.2cm(圖1A).于局麻下行腫物切除,術(shù)中冰凍報(bào)告右側(cè)鼻側(cè)壁腫物為惡性,需術(shù)后石蠟切片明確病理分型,左側(cè)鼻背處腫物為良性.所有切緣及基底部未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞.采用同一切口同時(shí)切除兩個(gè)腫物,鼻背及鼻側(cè)壁形成繼發(fā)缺損創(chuàng)面,大小1.5cmX1.8cm.于創(chuàng)面外下方設(shè)計(jì)鼻唇溝皮下蒂皮瓣,大小2.0cmX4.5cm,向內(nèi)上移動(dòng)修復(fù)創(chuàng)面,供區(qū)創(chuàng)面皮下減張后直接拉攏縫合(圖1B).術(shù)后病理檢查示右側(cè)鼻側(cè)壁腫瘤為基底細(xì)胞癌,左側(cè)鼻背部腫瘤為痣細(xì)胞痣,切緣及基底均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞殘留.術(shù)后皮瓣成活良好.術(shù)后7 d,創(chuàng)面Ⅰ期愈合.術(shù)后3個(gè)月隨訪,鼻部形態(tài)對(duì)稱,皮瓣色澤與創(chuàng)面周圍皮膚相同,獲得較為滿意的美學(xué)效果(圖1C).術(shù)后1年隨訪,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā).

表2 缺損部位及修復(fù)情況

圖1 鼻唇溝推進(jìn)皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損

圖2 額鼻皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損

2.2 病例2:某男,57歲.發(fā)現(xiàn)鼻部腫物10個(gè)月.檢查:右側(cè)鼻背部、鼻側(cè)壁及鼻旁見(jiàn)3.6cmX3.8cm腫塊,稍高出皮面,中央有壞死并少量出血.雙眼活動(dòng)好,無(wú)溢淚.入院診斷為鼻部腫物,惡性可能(圖2 A).局麻下沿腫塊邊緣外約0.4cm,深達(dá)鼻背筋膜切除腫塊,形成繼發(fā)創(chuàng)面4.0cmX4.2cm.于額鼻部設(shè)計(jì)額鼻瓣4.8cmX5.2cm,蒂位于左側(cè),皮瓣形成后向下旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面,額部繼發(fā)創(chuàng)面皮下減張后逐層縫合(圖2B、2C).術(shù)后皮瓣成活良好,術(shù)后7天創(chuàng)面Ⅰ期愈合.術(shù)后隨訪1月皮瓣愈合好,面部形態(tài)無(wú)明顯改變,皮瓣色澤正常(圖2D).術(shù)后6月皮瓣與周圍皮膚顏色質(zhì)地相近,獲得較為滿意的面部形態(tài)和美學(xué)效果(圖2E).術(shù)后1年隨訪,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā).

3 討論

皮膚惡性腫瘤包括基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、黑素瘤、Bowen病、Paget病等.其中最常見(jiàn)的是基底細(xì)胞癌,其次是鱗狀細(xì)胞癌,黑素瘤在亞洲人則較少見(jiàn)[2],本組研究中未見(jiàn)黑素瘤病例.

鼻部位于面中部最明顯的位置,其皮膚軟組織缺損的修復(fù)與術(shù)后美容效果密切相關(guān).修復(fù)鼻部缺損最常用的方法是運(yùn)用各種皮瓣,如局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣、游離皮瓣等.本組研究均采用局部皮瓣,這樣可以在皮膚類型、顏色、質(zhì)地及輪廓上最大程度接近原來(lái)缺損部位的皮膚,且皮瓣較少壞死,供區(qū)不易形成繼發(fā)性缺損,操作也相對(duì)簡(jiǎn)單,術(shù)后能達(dá)到較為滿意的面部形態(tài)及美學(xué)效果[3-4].

局部皮瓣包括很多類型,本組研究中所選用的菱形皮瓣、雙葉皮瓣、V-Y皮瓣、O-Z皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額鼻皮瓣、額瓣等都屬于局部皮瓣[5].本研究期望達(dá)到的手術(shù)效果是:徹底切除腫瘤組織;術(shù)后如眼瞼、眉、唇及鼻等面部重要解剖標(biāo)志無(wú)移位和明顯畸形,整個(gè)面部容貌無(wú)明顯改變;修復(fù)缺損的組織在顏色,質(zhì)地,輪廓與周圍皮膚匹配協(xié)調(diào);術(shù)后瘢痕線盡量接近自然皮紋線.因此術(shù)前需綜合考慮皮紋、血管走形、腫瘤位置、周圍皮膚顏色及預(yù)計(jì)缺損大小等因素選用不同的局部皮瓣進(jìn)行修復(fù).本組研究中對(duì)于鼻部較大的組織缺損(>2.5cmX2.5cm),選用額瓣或額鼻瓣.前額中線區(qū)域處皮量大,額瓣取于此,可用于修復(fù)大面積、較深的缺損或全層鼻缺損[6-7].額鼻皮瓣蒂部包含內(nèi)眥血管,皮瓣在長(zhǎng)寬上有較大的變化空間,因此無(wú)需擔(dān)心蒂部狹窄帶來(lái)的血運(yùn)障礙.因蒂部較窄,皮瓣旋轉(zhuǎn)后形成的褶皺畸形不大,修復(fù)后切口縫合線位于不顯著的鼻側(cè)面和額部正中不易增長(zhǎng)瘢痕的部位,有較好的美容效果.如例2中我們采用了以左側(cè)角血管為蒂的額鼻皮瓣修復(fù)右側(cè)鼻背、鼻側(cè)壁、鼻旁基底細(xì)胞癌切除后皮膚軟組織缺損,術(shù)后6個(gè)月時(shí)即達(dá)到較好的修復(fù)美容效果.鼻唇溝皮瓣是本組研究中應(yīng)用最多的一種皮瓣,占比38.46%,其優(yōu)點(diǎn)是可以提供同正常鼻部皮膚一樣富含皮脂腺的皮膚,有充分的皮下組織來(lái)修復(fù)較深的缺損.鼻唇溝皮瓣的寬度足夠覆蓋鼻側(cè)部1/3寬度,長(zhǎng)度足以折疊用于鼻翼邊緣缺損修復(fù),同時(shí)皮瓣位于面動(dòng)脈分布區(qū)域,很少發(fā)生血供障礙.鼻唇溝皮瓣在實(shí)際運(yùn)用時(shí)可以靈活改變皮瓣的長(zhǎng)度及寬度,蒂可以在上方也可以在下方,還可以跨中線修復(fù)對(duì)側(cè)缺損[8],修復(fù)愈合后的切口瘢痕剛好位于鼻唇溝皮紋上,美容效果較好,是修復(fù)鼻部皮膚軟組織缺損時(shí)最常用的一種皮瓣.如例1中我們使用鼻唇溝推進(jìn)皮瓣修復(fù)鼻側(cè)壁及鼻背部的皮膚軟組織缺損.菱形皮瓣,雙葉瓣,V-Y皮瓣,O-Z皮瓣等多用在鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼等部位[9-11],且缺損面積較小時(shí),本組研究中運(yùn)用范圍為< 1.5cmX1.5cm.1985年Burget和Menick提出以鼻部亞單位為基礎(chǔ)的鼻部整形原則:將鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻側(cè)壁、軟三角劃分為鼻部亞單位,如果50%鼻部亞單位缺失,則需要切除整個(gè)亞單位并重建修復(fù)該亞單位[12].但是在鼻部某一亞單位缺損超過(guò)50%時(shí),我們的觀點(diǎn)同國(guó)內(nèi)學(xué)者邢新[13]一樣,并不主張進(jìn)行整個(gè)亞單位的切除重建.因整個(gè)亞單位的重建比較困難,同時(shí)通過(guò)保留殘余亞單位并修復(fù)重建后長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)修復(fù)組織在顏色、質(zhì)地及輪廓方面均有較好的匹配,切口縫線并不明顯,尤其是在老年患者身上.鼻部皮膚惡性腫瘤往往在切除后缺損面積比較大(本組研究中最大者達(dá)4.2cmX4.7cm),缺損區(qū)有時(shí)橫跨2個(gè)甚至3個(gè)亞單位,此時(shí)修復(fù)必須結(jié)合缺損位置、大小、血供等因素個(gè)體化設(shè)計(jì)局部皮瓣,方能達(dá)到滿意的術(shù)后修復(fù)效果.

此外,通過(guò)本組研究,總結(jié)出在進(jìn)行鼻部缺損修復(fù)時(shí)的一些經(jīng)驗(yàn):①皮瓣的長(zhǎng)度在皮瓣旋轉(zhuǎn)后會(huì)縮短,旋轉(zhuǎn)角度越大縮短越明顯,需結(jié)合創(chuàng)面大小提前估計(jì)好;②在確定皮瓣大小時(shí)我們使用無(wú)菌無(wú)粉手套橡皮,一是柔軟,容易裁剪形狀,裁剪后面積較紗布更恒定;二是不會(huì)像紗布樣脫落棉絲;③皮瓣遠(yuǎn)端用縫線懸吊,不使用止血鉗以避免損傷皮瓣;④皮瓣轉(zhuǎn)移后可預(yù)先簡(jiǎn)單縫合定位,再重新調(diào)整位置和角度,最后逐層縫合;⑤供區(qū)及受區(qū)創(chuàng)面周邊皮下適當(dāng)游離,降低縫合張力,減少術(shù)后瘢痕形成;⑥術(shù)后密切觀察皮瓣有無(wú)壞死,血腫及感染情況,如有發(fā)生需盡快處理.

綜上所述,鼻部惡性腫瘤切除后需要根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、位置、形狀及周圍皮膚情況合理設(shè)計(jì)皮瓣,選用適合的局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)可以取得較好及穩(wěn)定的整形美容效果.

[1]王常印,崔正軍,Seung-Kyu Han等.頭面部皮膚惡性腫瘤手術(shù)切除及創(chuàng)面修復(fù)與重建的方法探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2011,20(11):1694-1697.

[2]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M],8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 204-218.

[3]Gurunluoglu R,Shafighi M,Gardetto A,et al.Composite skin grafts for basal cell carcinoma defects of the nose[J]. Aesthetic Plast Surg,2003,27(4):286-292.

[4]RohrichRJ,GriffinJR,AnsariM,etal.Nasal reconstruction-beyond aesthetic subunits:a 15-year review of 1334 cases[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(6):1405-1416.

[5]邢新.皮瓣移植實(shí)例彩色圖譜[M],2版.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2011:118-119.

[6]張維天,張玉君,吳紅敏,等.額瓣在修復(fù)外鼻大面積缺損中的臨床應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(23): 1057-1060.

[7]張興安,吳蜀江,盧海彬,等.額瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21(9):2-3.

[8]Hakan Kerem,Ulas Bali,Erhan Sonmez,et al.The cranially based contralateral nasolabial flap for reconstruction of paranasal and periorbital surgical defects[J].J Plast Reconstr &Aesthetic Surg,2014,67:655-661.

[9]Shan Baker.Local Flaps in Facial Reconstruction[M].Second edition.Elsevier,2007:71-93.

[10]Shan Baker.Principles of Nasal Reconstruction[M].Second edition.Springer,2011:163-196.

[11]Hilko Weerda.Reconstructive Facial Plastic Surgery[M]. Thieme,2001.28-33.

[12]Burget GC,Menick FJ.The subunit principle in nasal reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,1985,76(2):239-247.

[13]邢新,薛春雨,李軍輝,等.鼻部皮膚腫瘤切除后的創(chuàng)面修復(fù)[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007,21(7):714-717.

Reconstruction of nose defect with local flap after cutaneous carcinoma excision

ZHANG Fang1,ZHANG Yang2,GAO Jing-yu1
(1.Department of Otolaryngology;2.Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650032,Yunnan,China)

ObjectiveTo explore the efficacy and kind of local flap in reconstructing nasal defect after cutaneous carcinoma excision.Methods From January 2012 to January 2014,according to the size,shape,location of nasal defect and the conditions of surrounding skin,homologous local flap was selected to cover the nasal defect in 39 cases which nasal cutaneous carcinoma were removed. Among 39 cases,there were 31 cases basal cell carcinoma,8 cases of squamous cell carcinoma. The clinical stage of malignant carcinoma was 0-Ⅰstage.The area of the local flaps ranged between 0.8cmX0.1cm and 4.5cmX5.0cm.The origin of flaps were rhomboid flap in 9 cases,bilobed flap in 1 case,V-Y flap in 4 cases,O-Z flap in 5 cases,nasolabial flap in 15 cases,frontonasal flap in 4 cases,forehead flap in 1 cases.Results Among 39 cases,37 cases acquired complete recovery;2 cases which had suffered low-grade infection of incision achieved healing by the anti-infective treatment and regional change dressings.The nasal defect was successfully repaired in all patients, and the all flaps survived.A total of 39 patients were available for follow-up of 8 to 20 months,no carcinoma recurrence occurred,and the repaired tissue were good match with surrounding tissue, good nasal contour was obtained,the cosmetic results were satisfactory.Conclusion According to the size,shape,location of nasal defect and the conditions of surrounding skin,homologous local flap can reconstruct the nose defect after cutaneous carcinoma excision and the cosmetic results are satisfactory.

nose;skin;carcinoma;reconstructive surgical procedures;local flap

R765.1

A

1008-6455(2014)21-1778-04

2014-09-27

2014-11-18

編輯/張惠娟

張揚(yáng),男,云南昆明人,眼科學(xué)碩士,副主任醫(yī)師.現(xiàn)工作于云南省昆明市昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科.主要研究方向:淚道疾病,眼肌,眼整形.E-mail:sailzh@163.com