陳曉婷,郭杰,周道銀

.病例報(bào)告.

膝關(guān)節(jié)腔積液中檢出橙色血質(zhì)結(jié)晶1例

陳曉婷1,郭杰2,周道銀2

(1、晉江市醫(yī)院檢驗(yàn)科,福建晉江362200;2、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科,上海200433)

橙色血質(zhì)結(jié)晶;血性關(guān)節(jié)腔積液

我們報(bào)告血性關(guān)節(jié)腔積液中查見橙色血質(zhì)結(jié)晶一例,國外于1992年有一篇關(guān)于滑膜液(Synovial fluid,SF)中查見橙色血質(zhì)結(jié)晶的病例報(bào)道,而國內(nèi)尚無報(bào)道.該晶體為金黃色或棕黃色菱形、棒狀、矩形或不定形的顆粒,是一種在低氧張力條件下不含鐵的血紅蛋白分解產(chǎn)物.容易與某些已知病理性晶體混淆.

1 病歷資料

主述及病史:患者,男,76歲,于10年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛,不能遠(yuǎn)行及深蹲,休息后緩解,勞累后加重,期間于外院輾轉(zhuǎn)就診,行各種保守治療無好轉(zhuǎn).2013年9月2日,患者因右膝疼痛加重3d余,腫脹,發(fā)熱,體溫最高達(dá)39℃,就診于上海長海醫(yī)院急診科,并于次日收治入院.診斷為"1右膝骨關(guān)節(jié)炎2高血壓3冠心病4糖尿病".入院查體:體溫37.4℃,心率84次/min,呼吸18次/min,血壓170/84mmHg.正常面容,自動(dòng)體位,跛行入病房,右膝關(guān)節(jié)腫脹,觸診右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜明顯增生,右臏周及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓痛明顯,活動(dòng)受限,伸直屈曲活動(dòng)時(shí)疼痛加重,麥?zhǔn)险?,右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)+,右下肢張力4級(jí),遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)尚可.

2 輔助檢查

2.1 主要影像學(xué)檢查雙膝關(guān)節(jié)正位片,示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變,右膝為著,右側(cè)髕上囊積液.

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查住院期間兩次檢查肝腎功能均正常,抗"O"、類風(fēng)濕因子正常.于2013年9月4日行右膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù),抽出黃色渾濁液體80ml查關(guān)節(jié)腔積液常規(guī)+細(xì)菌培養(yǎng).SF細(xì)菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌生長;SF常規(guī):黃色,渾濁,蛋白++++,細(xì)胞總數(shù)25000X106/L,有核細(xì)胞計(jì)數(shù)20000X106/L,離心涂片后瑞姬染色細(xì)胞分類,中性粒細(xì)胞80%,淋巴細(xì)胞4%,巨噬細(xì)胞16%.血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長.經(jīng)使用鹽酸萬古霉素靜滴抗感染治療后于2013年9月11日第二次實(shí)施右膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù),抽取黃色渾濁液體30ml查關(guān)節(jié)腔積液常規(guī)+細(xì)菌培養(yǎng).SF細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長;SF常規(guī):橘黃色,渾濁,蛋白++++,細(xì)胞總數(shù)7500X106/L,有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1750X106/L,離心涂片后瑞姬染色細(xì)胞分類,中性粒細(xì)胞95%,淋巴細(xì)胞2%,巨噬細(xì)胞3%,全片顯微鏡下觀察,易見橙色血質(zhì)結(jié)晶,該結(jié)晶呈金黃色菱形或無定形顆粒.見圖1、圖2.

圖1 膝關(guān)節(jié)腔積液中橙色血質(zhì)結(jié)晶呈金黃色小菱形(瑞姬染色,X1000)

圖2 膝關(guān)節(jié)腔積液中橙色血質(zhì)結(jié)晶呈金黃色小菱形、無定形顆粒(瑞姬染色,X1000)

3 討論

橙色血質(zhì)結(jié)晶與膽紅素結(jié)晶相同,均是不含鐵的血紅蛋白分解產(chǎn)物,戴維等人就光鏡、電鏡及X-射線下兩者的異同做了充分的闡述[1].在正常光以及偏振光下檢查,橙色血質(zhì)結(jié)晶可以有不同的形狀和大小,金黃色或黃棕色單斜菱形晶為特征性表現(xiàn),也有可能呈放射狀排列的針狀,不規(guī)則碎片或小球體.通常見于細(xì)胞外,但有時(shí)也可被巨噬細(xì)胞吞噬于細(xì)胞內(nèi),容易與常在的不明原因的急性和慢性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)血腫、滑膜炎中觀察到的其他晶體混淆.送檢的關(guān)節(jié)腔積液應(yīng)在1h內(nèi)檢查,以免長時(shí)間放置導(dǎo)致體外形成晶體,影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性.橙色血質(zhì)結(jié)晶富歇三氯醋酸氯化鐵染色呈現(xiàn)淡綠色,而膽紅素結(jié)晶呈特征性的暗綠色;茜素紅鈣染色陰性,Gomori染色陰性,蘇丹黑脂染色陰性,借此與二水焦磷酸鈣鹽(CPPD)、磷灰石(apatite)、尿酸鈉(MSU)和脂類相鑒別[2].血紅蛋白在缺氧條件下形成橙色血質(zhì),常見于梗死組織、大出血灶或血腫的中心部位,組織損傷24~72h內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)橙色血質(zhì)結(jié)晶,通常在一周至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn),有文獻(xiàn)報(bào)道,發(fā)病4d后在腦脊液中可檢出橙色血質(zhì)結(jié)晶[3].

該患者直到第二次抽取到血性關(guān)節(jié)腔積液方檢出橙色血質(zhì)結(jié)晶,兩次抽積液間隔時(shí)間為7天,距離患者病情突然加重11d,時(shí)間上與橙色血質(zhì)結(jié)晶形成的條件相符合;該患者住院期間兩次查血清膽紅素正常,可以認(rèn)為其關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)紅細(xì)胞破壞為橙色血質(zhì)結(jié)晶的來源;患者血清尿酸正常,抗"O"、類風(fēng)濕因子及相關(guān)免疫學(xué)檢查正常,故可以排除尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的痛風(fēng)和風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.臨床根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)檢查,最后診斷為右膝骨關(guān)節(jié)炎合并金黃色葡萄球菌感染.經(jīng)過10余天抗感染治療+右下肢支具固定,患者右下肢明顯消腫,疼痛減輕,病情好轉(zhuǎn)出院.

橙色血質(zhì)結(jié)晶在缺氧性出血的診斷價(jià)值已經(jīng)獲得證實(shí),通過近年來的工作,我們搜集了一些橙色血質(zhì)結(jié)晶相關(guān)的病歷、資料,以供同行間互相交流,互相學(xué)習(xí),共同提高,期待能更好地為臨床提供有價(jià)值的檢驗(yàn)信息.

[1]Brenner DS,Drachenberg CB,Papadimitriou JC.Structural similarities between hematoidin crystals and asteroid bodies:evidence of lipid composition[J].Exp Mol Pathol,2001,70(1):37-42.

[2]Tate GA,Schumacher HR Jr,Reginato AJ,et al.Synovial fluid crystals derived from erythrocyte degradation products[J].J Rheumatol, 1992,19(7):1111-1114.

[3]陳曉華,劉斌劍,孫懿,等.腦脊液中檢出橙色血質(zhì)結(jié)晶一例[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013,28(8):697,703.

R446.19

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1674-1129(2014)03-0359-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2014.03.055

2014-01-09;

2014-01-27)