蘇 琳，張慶文，李 衛(wèi)，康麗萍，周 全，楊素敏，郭 遠(yuǎn)，張萬蕾

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，老年高血壓患者中罹患輕度認(rèn)知損害(mild cognitive impairment，MCI)和癡呆者數(shù)量增多。腔隙性腦梗死是缺血性微梗死，常發(fā)生于多個腦區(qū)，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，臨床癥狀輕，但其對認(rèn)知功能的影響已引起人們重視，是認(rèn)知功能下降和血管性癡呆的重要危險因素。腦白質(zhì)病變，尤其是腦室旁白質(zhì)病變與認(rèn)知功能下降密切相關(guān)。頸動脈粥樣硬化與缺血性腦卒中之間的密切關(guān)系也越來越受到重視，早期預(yù)測老年高血壓患者缺血性腦卒中的發(fā)生對指導(dǎo)干預(yù)治療具有重要意義[1]。本研究旨在探討老年高血壓患者不穩(wěn)定性頸動脈斑塊與腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變及認(rèn)知功能障礙的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年10月—2012年12月在北京大學(xué)人民醫(yī)院老年科住院的老年高血壓患者64例，高血壓的診斷符合《中國高血壓防治指南(2005)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即非同日3次收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mm Hg；排除急性腦梗死、呼吸衰竭、嚴(yán)重心腎功能不全、心房纖顫、惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓、肝性腦病、風(fēng)濕性心臟病、腦出血、帕金森病及焦慮、抑郁等精神障礙患者。采集所有患者病史并測量坐位血壓。

根據(jù)頸動脈斑塊性質(zhì)將患者分為穩(wěn)定性斑塊組27例和不穩(wěn)定性斑塊組37例，另選同期在我院體檢血壓正常且無頸動脈粥樣硬化的老年人38例為對照組。對照組中男16例，女6例；平均年齡為(75.6±11.5)歲； 平均受教育時間(10.3±2.8)年。穩(wěn)定性斑塊組中男13例，女14例；平均年齡為(77.5±9.3)歲；平均受教育時間(10.1±4.1)年；高血壓病程(16.5±14.1)年。不穩(wěn)定性斑塊組中男25例，女12例；平均年齡為(76.8±9.2)歲，平均受教育時間(11.9±3.0)年，高血壓病程(17.4±15.1)年。3組受試者性別(χ2=3.77)、年齡(F=0.217)、受教育時間(F=2.45)及兩組高血壓患者的高血壓病程(t=2.47)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 頸動脈超聲檢查 采用Acuson-128型全數(shù)字化彩色多普勒超聲儀對所有受試者進(jìn)行頸動脈超聲檢查，受試者取仰臥位，探頭中心頻率為7.5 MHz。在距頸動脈球部膨大起始處10 mm內(nèi)測量雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)，在距頸動脈球部分叉處10 mm測量雙側(cè)頸內(nèi)動脈IMT，均取雙側(cè)測量值的平均值。IMT為管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離，為減少測量誤差，在選定點前后1 cm處再次測量，取3次測量值的平均值。以頸總動脈IMT>0.9 mm為IMT增厚。

頸動脈斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突入管腔厚度>1.2 mm，分為硬斑、軟斑、混合斑。硬斑表現(xiàn)為局部回聲增強(qiáng)，表面光滑，后方伴聲影或明顯的聲衰減；軟斑表現(xiàn)為內(nèi)膜下大量脂質(zhì)沉積，超聲表現(xiàn)為表面有連續(xù)輪廓的回聲較強(qiáng)的纖維帽，表面粗糙不平，斑塊內(nèi)部脂質(zhì)沉積有明顯的低回聲區(qū)；混合斑具有軟斑和硬斑的兩種回聲特征，回聲強(qiáng)弱不等。以硬斑為穩(wěn)定性斑塊，軟斑、混合斑及伴有頸動脈管腔內(nèi)徑狹窄的斑塊為不穩(wěn)定性斑塊[2]。

1.3 顱腦CT檢查 采用GE公司Lightspeed多層螺旋CT對所有受試者進(jìn)行頭部平掃。腔隙性腦梗死診斷符合1995年全國第四屆腦血管病修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，指腦動脈深穿支閉塞引起的大腦、小腦及腦干深部的小梗死，影像學(xué)表現(xiàn)為直徑0.2～20.0 mm的缺血病灶。腦白質(zhì)病變CT表現(xiàn)：兩側(cè)大腦白質(zhì)內(nèi)斑片狀或彌漫性互相融合的低密度灶，邊緣模糊，呈月暈狀，常兩側(cè)對稱，以腦室周圍明顯；采用雙盲法由2名專業(yè)技術(shù)人員診斷腦白質(zhì)病變。

1.4 認(rèn)知功能測定 采用改良中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA量表)[3]對所有受試者進(jìn)行認(rèn)知功能測定，該量表包括視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語言功能、抽象思維、延遲回憶、定向力等方面，測試時間為8～10 min。為避免教育程度對評分的影響，受教育年限<12年者加1分，以MoCA量表總分<26分為認(rèn)知功能障礙。

1.5 血脂測定 采集所有受試者空腹靜脈血4 ml，4 ℃、3 000 r/min離心10 min分離血清，離心半徑為15 cm，于30 min內(nèi)采用同一臺全自動生化分析儀檢測總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，檢測批間變異系數(shù)均≤5%。

2 結(jié)果

2.1 血脂、血壓 3組受試者TC、TG、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不穩(wěn)定性斑塊組LDL水平高于穩(wěn)定性斑塊組，HDL水平低于穩(wěn)定性斑塊組，收縮壓高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而不穩(wěn)定性斑塊組、穩(wěn)定性斑塊組LDL、HDL水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 頸總動脈和頸內(nèi)動脈IMT 3組受試者頸總動脈和頸內(nèi)動脈IMT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3 2型糖尿病、腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率 不穩(wěn)定性斑塊組2型糖尿病、腦白質(zhì)病變及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于穩(wěn)定性斑塊組和對照組，腔隙性腦梗死發(fā)生率低于穩(wěn)定性斑塊組、高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；穩(wěn)定性斑塊組2型糖尿病、腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 3組受試者血脂、血壓、頸總動脈和頸內(nèi)動脈IMT比較

注：與穩(wěn)定性斑塊組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05；TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，IMT=內(nèi)膜中層厚度

表3 3組受試者M(jìn)oCA量表得分比較分)

注：與穩(wěn)定性斑塊組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05；MoCA=改良中文版蒙特利爾認(rèn)識評估量表

表2 3組受試者2型糖尿病、腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of incidence of type 2 diabetes，lacunar infarction，leukoencephalopathy and cognitive dysfunction in the three groups

組別例數(shù)2型糖尿病腔隙性腦梗死腦白質(zhì)病變認(rèn)知功能障礙對照組223(13 6) 3(13 6) 5(22 7) 4(18 2) 穩(wěn)定性斑塊組2710(37 0)△ 22(81 5)△ 13(48 1)△ 10(37 0)△ 不穩(wěn)定性斑塊組3719(51 4)?△28(75 7)?△29(78 4)?△19(51 4)?△χ2值15 4026 4017 9022 60P值0 0000 0000 0000 000

注：與穩(wěn)定性斑塊組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.4 MoCA量表得分 3組受試者M(jìn)oCA量表總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各分項中，3組視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶得分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且不穩(wěn)定性斑塊組兩項得分均較穩(wěn)定性斑塊組和對照組降低(P<0.05)，3組其余分項的得分間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.5 相關(guān)性分析 線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，不穩(wěn)定性斑塊檢出率與腦白質(zhì)病變發(fā)生率呈正相關(guān)(r=0.187，P<0.05)，與HDL水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.536，P=0.033)，與腔隙性腦梗死、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均無直線相關(guān)性(P>0.05)。

3 討論

我國正在進(jìn)入人口快速老齡化階段，據(jù)2013年國家統(tǒng)計局發(fā)布的國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，目前我國60歲以上老年人約為1.94億。截止到2010年，我國失能半失能老年人已達(dá)3 600多萬，60歲以上人群高血壓的患病率為49%。高血壓對老年人的危害主要表現(xiàn)為靶器官損害，腦卒中是老年高血壓患者最主要的并發(fā)癥，而我國腦卒中發(fā)病率是冠心病的5倍[4]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，缺血性卒中為腦卒中的主要類型[5]。腦缺血損害主要有兩種形式，一是大動脈和中動脈粥樣硬化所致的血栓形成引起的腦梗死，一種是小動脈和微動脈病變引起的腔隙性梗死和腦白質(zhì)病變。

腔隙性腦梗死是缺血性腦卒中最常見的類型，占缺血性卒中的20%～25%。腔隙性腦梗死患者多為老年人，大多數(shù)患者至少有1項腦動脈硬化的高危因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。多發(fā)腔隙性腦梗死多為高血壓或糖尿病性小動脈玻璃樣變性，主要累及直徑50～200 μm的小動脈，如腦深部白質(zhì)及顱內(nèi)大動脈的穿通支病變等，但臨床發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死合并大中動脈粥樣硬化者亦不少見[6]。腦白質(zhì)病變的病因主要包括腦灌注不足和微血管病變，而深部腦白質(zhì)主要由來自大腦中動脈的滋養(yǎng)動脈供血，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，因此深部腦白質(zhì)對缺血易感[7-8]。腦白質(zhì)病患者臨床表現(xiàn)包括智力下降、認(rèn)知功能障礙及情緒影響[9]。

頸動脈不穩(wěn)定性斑塊形成在缺血性卒中的發(fā)生過程中起著重要作用，而頸動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)對腦梗死的發(fā)生有一定的預(yù)測作用。大量研究表明，缺血性卒中的發(fā)生并不完全與血管狹窄程度成正比，而是與斑塊穩(wěn)定性關(guān)系更為密切[10]。頸動脈超聲主要用于頸動脈IMT及斑塊檢查，頸動脈斑塊是較頸動脈IMT更強(qiáng)的腦血管疾病的預(yù)測因子。穩(wěn)定性斑塊即硬斑，不易破裂；不穩(wěn)定性斑塊易破裂、脫落，形成微栓子，成為腔隙性腦梗死的重要栓子來源[11]，包括軟斑和混合斑，其特點是纖維帽薄，脂質(zhì)核心大和大量炎性細(xì)胞浸潤，常有內(nèi)皮剝脫、斑塊內(nèi)出血或潰瘍形成，患者有血栓形成傾向。頸動脈超聲可在易損斑塊周圍發(fā)現(xiàn)微栓子，其成分為一些脫落的細(xì)小微栓子或斑塊發(fā)生潰瘍時附壁血栓的碎屑，此類栓子很小，很容易溶解或被血流沖走，無不良后果；但若形成混合性紅白大血栓，一旦脫落入腦阻塞腦內(nèi)較粗動脈分支，即可引發(fā)缺血性腦卒中或腦梗死。

高血壓不僅是大動脈粥樣硬化的主要原因，也是小動脈發(fā)生玻璃樣變性的危險因素，長期高血壓可引起小動脈玻璃樣變性或纖維透明樣變，導(dǎo)致動脈內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉積、局部供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性白質(zhì)變性[12]。年齡增長可加速上述變化，多項針對老年高血壓患者進(jìn)行的臨床試驗的薈萃分析表明，降壓治療可使老年人腦卒中發(fā)生率降低40%[13]。

本研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定性斑塊組LDL水平高于穩(wěn)定性斑塊組，收縮壓高于對照組，HDL水平低于穩(wěn)定性斑塊組，腔隙性腦梗死發(fā)生率低于穩(wěn)定性斑塊組、高于對照組；線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，不穩(wěn)定性斑塊檢出率與HDL水平呈負(fù)相關(guān)，而與腔隙性腦梗死發(fā)生率無直線相關(guān)性。提示不穩(wěn)定性斑塊在腔隙性腦梗死的發(fā)生過程中起重要作用，而頸動脈不穩(wěn)定性斑塊形成主要與血脂異常相關(guān)。但本研究樣本量較小，且未考慮調(diào)脂藥物的影響，因此，出現(xiàn)了不穩(wěn)定性斑塊組腔隙性腦梗死發(fā)生率低于穩(wěn)定性斑塊組的結(jié)果，而線性相關(guān)分析未發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性斑塊檢出率與LDL及腔隙性腦梗死發(fā)生率之間的相關(guān)性的原因也可能與此有關(guān)，也不排除測量誤差、合并疾病(2型糖尿病)、診斷等的影響。

MoCA量表涵蓋了各個認(rèn)知領(lǐng)域，便于區(qū)分正常老化和伴有認(rèn)知損害的早期癡呆[3]。本研究選取我院體檢血壓正常且無頸動脈粥樣硬化的老年人為對照組，其與穩(wěn)定性斑塊組和不穩(wěn)定性斑塊組患者的年齡、性別、受教育程度均無差異，因此，排除了年齡、性別、受教育程度對MoCA量表得分的影響。本研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定性斑塊組視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶得分均較穩(wěn)定性斑塊組和對照組降低，提示高血壓伴不穩(wěn)定性斑塊患者的認(rèn)知功能障礙主要以延遲回憶、視空間和執(zhí)行能力(交替連線試驗、復(fù)制立方體、畫鐘)受損為主，而對注意力、語言功能、定向力等無明顯影響。多發(fā)腔隙性腦梗死常累及基底核及半卵圓中心、額葉深部、顳葉深部等，而額葉與執(zhí)行能力密切相關(guān)，顳葉與記憶相關(guān)，基底核與額葉、顳葉有著復(fù)雜而廣泛的纖維聯(lián)系，基底核病變導(dǎo)致的皮質(zhì)和皮質(zhì)下聯(lián)系纖維中斷也會影響執(zhí)行能力和記憶能力。多發(fā)腔隙性腦梗死患者梗死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞死亡及神經(jīng)纖維變性可導(dǎo)致與認(rèn)知功能有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損，缺血性損傷可使神經(jīng)細(xì)胞老化加速、發(fā)生淀粉樣變性等；慢性腦供血不足可使腦處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維纏結(jié)及認(rèn)知功能障礙[14]。

綜上所述，老年高血壓伴頸動脈不穩(wěn)定性斑塊形成患者腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增高，血脂異常是導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化的重要因素，在對老年高血壓患者進(jìn)行治療時，應(yīng)配合合理的調(diào)脂治療及膳食干預(yù)。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，且由于老年患者接受檢查的能力有限而未能行顱腦MRI檢查，所得結(jié)論的科學(xué)性尚需更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)行驗證。

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