盛宇偉，任建強(qiáng)，于金玲，周予民，潘 炯

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移方式，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是乳腺癌重要的預(yù)后指標(biāo)之一。目前乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃仍是腋窩局部控制和獲取預(yù)后信息的重要手段。傳統(tǒng)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，保留肋間臂神經(jīng)較困難。近年來(lái)，采用腫脹液溶脂及乳腔鏡技術(shù)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床研究不斷有新進(jìn)展。已有研究證實(shí)其可以有效保留肋間臂神經(jīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥[1-3]，但乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的操作空間相對(duì)較小，解剖層次復(fù)雜，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高[4]，手術(shù)設(shè)備器械和手術(shù)費(fèi)用昂貴，導(dǎo)致乳腔鏡技術(shù)不能在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。腫脹液溶脂法是指注射腫脹液后，局部脂肪被溶解、抽吸后，原本實(shí)性的腋窩變得似蜘蛛網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，利于直視下進(jìn)行手術(shù)操作，本研究即對(duì)腫脹液溶脂法直視下行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 單發(fā)乳房腫塊≤5 cm；無(wú)局部皮膚浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前空芯針活檢或手術(shù)活檢確診為乳腺癌；無(wú)腋窩手術(shù)史及放療史。

1.3 方法 溶脂組在行乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)，經(jīng)腋窩注射腫脹液溶脂，腋窩脂肪被溶解、抽吸后，在直視下行腋窩淋巴結(jié)清掃；傳統(tǒng)組行乳腺癌改良根治時(shí)行傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.1 膨脹液注射方法 脂肪膨脹液為0.5%氯化鈉溶液250 ml、滅菌蒸餾水250 ml、腎上腺素1 mg、2%利多卡因20 ml的混合液，于腋窩多點(diǎn)分層次注入，注意回抽確定無(wú)回血方可注入，避免注入血管內(nèi)。注射量應(yīng)足夠，同時(shí)注意患者血壓及心率變化。注射范圍內(nèi)側(cè)達(dá)胸大肌外緣，外側(cè)至背闊肌前緣，上界為腋頂部腋窩外皺襞，下界為背闊肌與前鋸肌的夾角處。注射后15 min開(kāi)始清掃淋巴結(jié)。

1.3.2 手術(shù)方法及觀察指標(biāo) 兩組均氣管插管全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，行乳腺常規(guī)皮瓣游離及切除。傳統(tǒng)組僅在行乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)行傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃。溶脂組當(dāng)游離好乳腺組織近腋窩時(shí)，將脂肪腫脹液注入。15 min后待膨脹液充分作用后開(kāi)始清掃腋窩淋巴結(jié)，這時(shí)可看到飽含水分的脂肪組織，清掃過(guò)程中腫大的淋巴結(jié)清晰可見(jiàn)，可很好地暴露并保留胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肩胛下血管及肋間臂神經(jīng)。牽開(kāi)胸小肌，可以很容易地清除第Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)。手術(shù)完畢后，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面和腋窩，在腋窩、胸骨旁各放置一根扁平引流管接一次性胃腸減壓器計(jì)量，胸帶加壓包扎。記錄手術(shù)時(shí)間和出血量；術(shù)后記錄引流時(shí)間、引流量，隨訪1年內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥情況。

淋巴結(jié)分檢由病理科同一位醫(yī)生完成，標(biāo)本由10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片厚度5 μm，HE染色，光鏡下觀察淋巴結(jié)的病理形態(tài)學(xué)改變。

脫落細(xì)胞的收集和制片、觀察：腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)畢，取出腋窩纖維、淋巴結(jié)和殘留的脂肪組織后，向腋腔沖入 500 ml 0.5%氯化鈉溶液沖洗，將沖洗液吸入無(wú)菌收集袋，置-4 ℃冰箱保存待用。將沖洗液分裝到50 ml試管內(nèi)，天平稱平后離心，3 000 r/mim，5 min。棄上清液，將離心沉淀物收集到1個(gè)試管，加入紅細(xì)胞裂解液，1∶10 ml，輕輕搖晃10～15 min，當(dāng)液體顏色變?yōu)榈u油色時(shí)，再離心10 min，用吸管去除上清液，底部絮狀部分滴到玻片上，均勻涂開(kāi)。涂片放到70 ℃烤箱里烘干，95%酒精固定，HE染色。由兩位資深病理科醫(yī)師雙盲閱片。只要有1張涂片查到癌細(xì)胞即定為脫落癌細(xì)胞“陽(yáng)性”；均查不到癌細(xì)胞為“陰性”；如果查到異形細(xì)胞，但不能肯定為癌細(xì)胞或2名檢查者意見(jiàn)不一致時(shí)定為“可疑”。

1.4 淋巴結(jié)的病理形態(tài)改變 包括：(1)淋巴結(jié)碎裂：淋巴結(jié)包膜和實(shí)質(zhì)均破碎；(2)淋巴結(jié)包膜破裂：淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)完整，包膜部分?jǐn)嗔鸦蛉笔В?3)囊分離：淋巴結(jié)包膜和邊緣竇的薄壁組織之間分離；(4)出血；(5)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移+碎裂：淋巴結(jié)包膜碎裂合并癌轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 溶脂組患者的腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)間較傳統(tǒng)組短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少(P<0.05)；兩組總手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間和引流量間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和病理學(xué)改變比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 溶脂組27例保留肋間臂神經(jīng)，傳統(tǒng)組為6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.697，P=0.000)。術(shù)后溶脂組前臂內(nèi)側(cè)麻木疼痛發(fā)生率少于傳統(tǒng)組(P<0.05，見(jiàn)表3)。溶脂組患者創(chuàng)面沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)鏡檢未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例、傳統(tǒng)組發(fā)現(xiàn)1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.017，P=0.313)。經(jīng)1年隨訪，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、切口種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

在綜合治療模式的時(shí)代，應(yīng)更加重視乳腺癌外科手術(shù)中的基本問(wèn)題，提高手術(shù)技巧，降低手術(shù)并發(fā)癥，改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量，為患者提供最佳的治療。

傳統(tǒng)的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)保留了胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)，但常將肋間臂神經(jīng)連同腋窩淋巴結(jié)脂肪組織一起切除，術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺(jué)異常，主要表現(xiàn)為麻木、疼痛感，從而影響生活質(zhì)量。上臂感覺(jué)異常雖可在術(shù)后2～3個(gè)月有所改善，但大多數(shù)難以完全恢復(fù)[1，5]。本研究溶脂組90%(27例)的患者保留了至少1根肋間臂神經(jīng)，而傳統(tǒng)組僅有20%(6例)的患者保留了肋間臂神經(jīng)，結(jié)果顯示溶脂組患者術(shù)后前臂內(nèi)側(cè)麻木疼痛發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。溶脂組經(jīng)腋窩注射腫脹液后，腋窩脂肪被溶解、抽吸，原本實(shí)性的腋窩解剖結(jié)構(gòu)變得清晰，對(duì)肋間臂神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的識(shí)別確切，有利于保護(hù)神經(jīng)，可最大限度地避免術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，從而改善患者的生活質(zhì)量。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

表2 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及病理改變比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

腫脹液溶脂技術(shù)是否對(duì)淋巴系統(tǒng)造成不良影響是一直被關(guān)注的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為注射腫脹液溶脂后可能會(huì)破壞淋巴結(jié)的完整性并增加腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，同時(shí)脂肪溶解亦有一定的不良反應(yīng)[6]。本研究中，溶脂組和傳統(tǒng)組中淋巴結(jié)碎裂、包膜破裂、囊分離、出血、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移+碎裂的發(fā)生率間無(wú)明顯差異，證實(shí)脂肪抽吸不影響淋巴結(jié)的病理特征。這與Kitamura等[7]研究結(jié)果相符，其利用淋巴系統(tǒng)造影觀察了淋巴系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，并在術(shù)中注射染色劑進(jìn)行直接觀察，術(shù)后再次造影，證實(shí)了腫脹液溶脂后脂肪抽吸不會(huì)破壞淋巴系統(tǒng)。

同時(shí)，本研究對(duì)患者腋窩沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，溶脂組未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例，傳統(tǒng)組發(fā)現(xiàn)1例，這與Reynaud等[8]研究結(jié)果相似。兩組術(shù)后均行化療，隨訪1年，均無(wú)切口種植、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本研究溶脂組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目與傳統(tǒng)組相當(dāng)，兩組患者的皮瓣壞死、皮下積液、上肢腫脹、舉肩障礙等并發(fā)癥發(fā)生率間亦無(wú)明顯差異。溶脂組腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組，但兩組總手術(shù)時(shí)間間無(wú)明顯差異，考慮與術(shù)中溶脂組患者均保留至少一根肋間臂神經(jīng)有關(guān)。由于保留肋間臂神經(jīng)時(shí)需分離其周圍的殘留脂肪、淋巴結(jié)和結(jié)締組織，而傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)由于分離困難且耗時(shí)很長(zhǎng)，對(duì)肋間臂神經(jīng)常不做常規(guī)保留。因此總的手術(shù)時(shí)間兩組相比無(wú)明顯差異。同時(shí)，溶脂組手術(shù)出血量較少，考慮可能與溶脂后血管暴露清晰，止血更確切，同時(shí)溶脂液中含有腎上腺素有關(guān)。

綜上所述，腫脹液溶脂法可以清晰暴露腋窩血管和神經(jīng)，直視下行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)簡(jiǎn)單易行，對(duì)于保護(hù)肋間臂神經(jīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。另外，本術(shù)式對(duì)手術(shù)者無(wú)內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)要求，淋巴結(jié)清掃更加方便容易，容易開(kāi)展和普及，且不需要患者付出昂貴的腔鏡費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療資源。對(duì)于無(wú)乳腔鏡設(shè)備和器械的醫(yī)院提供了一種新的方便有效的腋窩淋巴結(jié)清掃方式；但遠(yuǎn)期隨訪效果及安全性尚待加大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。

1 駱成玉.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)技術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(5)：341-342.

2 武正炎.腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在乳腺癌治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2009，36(1)：4-5.

3 朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：152-158.

4 郭貴龍，郭美琴，姚榛祥，等.腔鏡在早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價(jià)值：附21例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2008，17(5)：440-443.

5 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值[J].中華外科雜志，2001，39(10)：773-774.

6 Langer I，Kocher T，Guller U，et al.Long-term outcomes of berast cancer patients after endoscopic axillary lymph node dissection：a prospective analysis of 52 patients[J].Breast Cancer Res Treat，2005，90(1)：85-91.

7 Kitamura K，Hashizume M，Sugimachi K，et al.Early experience of endoscopic extirpation of benign breast tumors via an extra-mammary incision[J].The American Journal of Surgery，1998，176(3)：235-238.

8 Reynaud P，Abbey-Toby S，Albuisson E，et al.Histologic comparison between endoscopic axillary lymphadenectomy after lipo-suction and classical surgical technique[J].Ann Pathol，1999，19(4)：289-293.