張曉凡，林長春，杜貴進

近年來，建立在循證醫(yī)學基礎上的復蘇指南在國內院前領域發(fā)揮著積極的指導作用，且圍繞心肺復蘇術(CPR)的效果及其影響因素、干預方法的研究也被作為復蘇領域內的重點而廣泛開展[1]。然而我國院前自主循環(huán)恢復(ROSC)率卻始終處于較低水平，與國外有很大差距[2-10]。這一方面說明應急反應時間過長、第一目擊者施救率低等影響因素沒有得到改善，另一方面也提示可能還存在一些影響復蘇質量的因素未得到關注。本研究參照Utstein模式[11-13]的要求，統(tǒng)一登記院前心搏驟?；颊呋厩闆r及其CPR資料，分析CPR效果及影響CPR預后的相關因素，探討院前CPR過程中可能被忽略的幾個關鍵問題，從而引起院前急救人員的關注和思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對無錫市急救中心2010年1月—2012年6月接診的2 946例心搏驟停患者的病歷資料按照Ustien模式進行登記，剔除急救人員施救前因家屬放棄搶救的患者692例、皮膚出現紫色斑塊或軀體僵硬者200例、創(chuàng)傷致心肝腎等重要實質臟器分離或毀形的患者211例、涉案患者72例、嚴重燒傷患者12例后，院前實際救治心搏驟?；颊? 759例。經急救人員現場搶救30 min后家屬放棄入院繼續(xù)治療者582例，其余1 177例送入醫(yī)院繼續(xù)搶救。其中院前ROSC者94例，院內急診室ROSC者13例,其余患者均無ROSC。

1.2 心搏驟停診斷依據 臨床表現為意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止，心電圖表現為心室纖顫(VF)、無脈搏心電活動(PEA)、心室停搏(直線) 或室上性心動過速(VT) 。

1.3 院前復蘇方法 采用胸外心臟按壓、球囊輔助通氣、呼吸機機械通氣、氣管插管、電擊除顫，靜脈注射腎上腺素、抗心律失常藥物等進行復蘇處理，同時給予心電監(jiān)護和脈氧監(jiān)護。

1.4 救治方式 急救人員到達現場后的急救方式包括：(1)邊救邊送，即對心搏驟停患者立即運送上救護車，在救護車上實施CPR，同時快速轉送至醫(yī)院。(2)現場充分復蘇，即急救人員到達現場后，在現場對患者實施復蘇至出現ROSC再轉送醫(yī)院；或現場至少復蘇30 min未出現ROSC再轉送醫(yī)院，同時給予高級心血管生命支持技術(ACLS)[14]。

1.5 復蘇成功判定標準 (1)院前復蘇成功：患者院前ROSC并維持到入院[11]；(2)院內復蘇成功：患者經院前救治后無ROSC，送入醫(yī)院后ROSC維持20 min以上[11]。

1.6 觀察指標 采用Utstein模式進行資料登記、匯總，包括性別、年齡、既往病史、發(fā)病至呼救時間、發(fā)病地點、第一目擊者是否行CPR、有無醫(yī)療優(yōu)先分級調度系統(tǒng)(MPDS)指導、心電圖表現、急救反應時間(從呼救到急救人員到達現場的時間)、現場救治時間、主要基礎病因、主要救治方式、院前和院內復蘇效果等。

1.7 統(tǒng)計學方法 將所有數據資料錄入Excel 2003，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Ustien模式登記2 946例心搏驟停患者的病歷資料 采用Utstein模式對2 946例心搏驟?；颊叩牟v資料進行登記、匯總(見表1)。

2.2 影響院前心搏驟?；颊逺OSC率的因素 1 759例復蘇患者中，男1 254例(71.29%)，女505例(28.71%)；>60歲老年人最多為936例(53.21%)，0～14歲患者最少為49例(2.79%)；發(fā)病地點以家中最常見為982例(55.83%)，其次是公共場所為327例(18.59%)，最少見的是基層醫(yī)院為74例(4.21%)和救護車上為68例(3.87%)；急救反應時間在6～10 min的患者最多為676例(38.43%)，急救反應時間≥16 min的患者為351例(19.95%)；心電圖表現以等電位線最常見為1 488例(84.59%)，最少見的是VF為47例(2.67%)；有第一目擊者施救的為218例(12.39%)；有急救人員在現場進行充分復蘇的為372例(21.15%)。性別、年齡、急救反應時間對ROSC率的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；發(fā)病地點、心電圖表現、第一目擊者是否行CPR、救治方式對ROSC率的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 Ustien模式登記2 946例心搏驟?；颊叩牟v資料

Table1 Registration 2 946 cases of cardiac arrest patients medical records with Ustien

項目項目性別(男/女)2045/901發(fā)病地點〔n(%)〕年齡(歲)60.2±22.0 家中1683(57.13)主要基礎病因〔n(%)〕 公共場所506(17.17) 原因不明2035(69.08) 道路361(12.25) 車禍304(10.32) 工作單位212(7.20) 溺水106(3.60) 基層醫(yī)院106(3.60) 墜落傷94(3.19) 救護車上78(2.65) 電擊傷65(2.21)發(fā)病至呼救時間(min)28.3±56.9 腫瘤59(2.00)急救反應時間(min)11.6±7.4 慢性病47(1.60)心電圖表現〔n(%)〕 中毒41(1.39) 等電位線2504(85.00) 燒傷3(0.10) PEA362(12.29) 其他192(6.51) VF80(2.71)既往心臟病史〔n(%)〕469(15.92)第一目擊者行CPR〔n(%)〕392(13.31)

注：PEA=無脈搏心電活動，VF=心室纖顫

表2 影響院前心搏驟?；颊逺OSC率的因素

Table2 The factors affecting the rate of ROSC for the patients with cardiac arrest

觀察指標例數ROSC〔n(%)〕院前 院內 合計非ROSC〔n(%)〕χ2值P值性別2.570.108 男125463(5.02)6(0.48)69(5.50)1185(94.50) 女50531(6.14)7(1.39)38(7.52)467(92.48)年齡(歲)2.110.348 0～14491(2.04)0 1(2.04)48(97.96) 15～6077444(5.68)8(1.03)52(6.72)722(93.28) >6093649(5.24)5(0.53)54(5.77)882(94.23)發(fā)病地點24.120.000 家中98269(7.03)4(0.41)73(7.43)909(92.57) 公共場所3279(2.75)1(0.31)10(3.06)317(96.94) 道路事故1673(1.80)1(0.60)4(2.40)163(97.60) 工作單位1417(4.96)2(1.42)9(6.38)132(93.62) 基層醫(yī)院741(1.35)0 1(1.35)73(98.65) 救護車上685(7.35)5(7.35)10(14.71)58(85.29)急救反應時間(min)5.480.130 ≤532819(5.79)7(2.13)26(7.93)302(92.07) 6～1067641(6.07)5(0.74)46(6.80)630(93.20) 11～1540420(4.95)0 20(4.95)384(95.05) ≥1635114(3.99)1(0.28)15(4.27)336(95.73)心電圖表現32.280.000 等電位線148864(4.30)6(0.40)70(4.70)1418(95.30) PEA22424(10.71)6(2.68)30(13.39)194(86.61) VF476(12.77)1(2.13)7(14.89)40(85.11)第一目擊者行CPR81.050.000 是21837(16.97)6(2.75)43(19.72)175(80.28) 否154157(3.70)7(0.45)64(4.15)1477(95.85)救治方式16.300.000 現場充分復蘇37275(20.16)0 75(20.16)297(79.84) 邊救邊送138719(1.37)13(0.94)32(2.31)1355(97.69)總計175994(5.34)13(0.74)107(6.08)1652(93.92)

注：ROSC=自主循環(huán)恢復，CPR=心肺復蘇術

2.3 MPDS啟用前后對第一目擊者行CPR的影響 本中心于2011年4月起啟用MPDS，啟用前接診的心搏驟?；颊邽? 527例，有第一目擊者行CPR的為99例(6.5%)；啟用后接診的心搏驟?；颊邽? 419例，有第一目擊者行CPR的為265例(18.7%)。MPDS啟用前后對第一目擊者行CPR的影響有統(tǒng)計學意義(χ2=100.96，P<0.05)。

2.4 MPDS指導對心搏驟?；颊逺OSC率的影響 MPDS啟用后共救治心搏驟?；颊?54例，利用電話醫(yī)學指導第一目擊者行CPR救治119例，院前、院內ROSC患者56例。MPDS指導對心搏驟?；颊逺OSC率的影響無統(tǒng)計學意義(χ2=0.68，P=0.408，見表3)。

表3 MPDS指導對心搏驟?；颊逺OSC率的影響〔n(%)〕

Table3 The outcome of ROSC for the patients with cardiac arrest by MPDS-instructive assistance

有無MPDS指導ROSC非ROSC合計有 5(0.52) 114(11.95)119(12.47)無51(5.35)784(82.18)835(87.53)合計56(5.87)898(94.13)954(100.00)

3 討論

對心搏驟?；颊咴呵熬戎沃兄档盟伎嫉膸讉€問題進行分析，如下：

3.1 急救反應時間越長，院前ROSC率是否越低？ 國內許多關于院前CPR成敗原因分析的研究表明，急救反應時間越長，復蘇成功率越低[15-20]。本研究顯示，急救反應時間的長短與患者年齡的大小對院前ROSC率的影響并無差異，急救反應時間在6～10 min者院前ROSC率(6.07%)略高于≤5 min的院前ROSC率(5.79%)，院前ROSC患者中急救反應時間最長的超過30 min，這與國內大多數研究結果不同，可能與本研究樣本量小、院前ROSC率低、與其他研究所采用的統(tǒng)計方法不同有關。但更重要的是，在院前對CPR質量產生影響的可能因素很多，除了Utstien模式所給定的一些關鍵指標外，搶救的模式、環(huán)境的影響、團隊配合程度、監(jiān)督管理是否到位以及急救人員在現場搶救時的主觀能動性等因素都會對CPR質量和效果產生直接或間接的影響。因此，排除其他影響因素，僅對單一干預措施或因素進行統(tǒng)計學分析所得到的結果容易有偏差。在復蘇質量的評估指標和數據缺乏、復蘇質量影響因素未能排除的情況下，還不能確定本地急救反應時間的長短對院前ROSC率的影響程度。但由于存在公眾對病情的誤判和報警后病情的惡化，院前急救反應時間有時不等同于心搏驟停時間，因此，院前醫(yī)生不應憑急救反應時間長短作為規(guī)勸病人家屬放棄搶救的理由，只要沒有放棄CPR指征，就應盡全力復蘇，這樣既能避免相關的醫(yī)療隱患，又能提高院前CPR質量。

3.2 選擇邊救邊送，心搏驟?；颊叽婊盥适欠窀?？ 國內許多公眾甚至院前工作人員認為由于院內急診室條件明顯比院前完備，具有比院前更強的搶救危重癥的能力，因此遇到心搏驟停患者，應該邊救邊送至醫(yī)院，快捷的院前、院內綠色通道才是提高心搏驟停搶救成功率的關鍵之一[15]。本研究顯示，邊救邊送的心搏驟?；颊唠m有院內ROSC，但院前、院內ROSC率低于現場充分復蘇ROSC率。2010心肺復蘇指南[21]明確指出，高質量不間斷地胸外按壓能提高CPR質量，若CPR中斷>10 s則恢復的冠狀動脈灌注壓力再次下降為0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如果急救人員到現場首先搬抬患者上救護車，會延遲CPR開始時間，且在顛簸的救護車上施救人員不易控制身體姿勢、平衡重心，按壓部位易移位，按壓動作易變形，按壓力量和頻率難以掌控；同時由于車廂搶救空間狹小，車上搶救時間短，無法進行團隊配合，胸外按壓中斷的頻次可能會增加，無法實現高質量的CPR，也不利于醫(yī)生實施ACLS。相反，現場充分復蘇能避免低質量胸外按壓，同時給急救團隊實施ACLS提供有利條件。國外一些模型實驗與臨床研究的文獻均表明在搬抬轉送心搏驟?；颊哌^程中CPR質量會下降[22-26]，因此，在ROSC出現之前過早決定轉送去醫(yī)院可能不利于CPR的成功[23-24]。相對其他發(fā)病地點，家中環(huán)境相對安全，患者隱私能夠得到保護，急救醫(yī)生較容易得到家屬理解和配合而開展現場充分復蘇，患者可能得到高質量CPR的機會多于在其他地點和環(huán)境，這也較好地解釋了本研究中發(fā)病地點對ROSC有明顯影響的結果。因此，建議院前急救人員強化現場充分復蘇意識，并把實施現場充分復蘇作為心搏驟停患者的搶救規(guī)范來執(zhí)行。加大公眾對現場充分復蘇這一救治方法的認識，為急救人員開展現場救治營造有利的社會環(huán)境。

3.3 MPDS指導使第一目擊者行CPR率提高，ROSC率是否也會相應提高？ 調度員按照MPDS預設的關鍵問題詢問第一目擊者后，系統(tǒng)會自動識別心搏驟?；颊撸⒁笳{度員按照系統(tǒng)內設的救治流程指導第一目擊者對心搏驟?；颊邔嵤┏跫壣С旨夹g(BLS)，直至急救醫(yī)生到達為止。從理論上講，對于心搏驟?；颊?，由于第一目擊者提前干預，縮短了院前急救反應時間，可使更多的心搏驟?；颊咴邳S金時間得到初步救治。國外文獻報道，由于調度員的直接指導，第一目擊者對心搏驟?；颊叩氖┚嚷试黾樱瑫r接受過調度員指導的第一目擊者很可能在以后的相關心搏驟停事件中也給予相應的CPR，而在調度員指導下的第一目擊者實施CPR的效果接近于接受過初級救生術培訓的公眾實施復蘇的效果[27]；但也有研究稱通過MPDS指導第一目擊者行CPR對心搏驟?；颊邚吞K的效果并不確切[28]?？梢?，MPDS指導可提高第一目擊者行CPR率，但是否能提高ROSC率，尚需要更多的循證依據。本研究顯示，自2011年4月啟用MPDS后，第一目擊者施救率由6.5%上升為18.7%，有顯著提高；但是對心搏驟?；颊邚吞K效果卻沒有統(tǒng)計學差異。由于公眾對電話指導的接受程度和配合意愿的影響，第一目擊者行CPR率雖有改善，但仍處于較低水平，與國外發(fā)達國家有明顯差距[29]，因此MPDS指導對復蘇效果有無影響還需進一步研究。

綜上所述，在努力縮短急救反應時間、提高第一目擊者施救率的同時，關注第一目擊者和急救人員的復蘇質量應成為今后復蘇領域研究的方向和重點。

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