陳來榮,張名忠,喬乃春

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的臨床常見癥狀，常見的急腹癥包括急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦產(chǎn)科疾病以及一些慢性疾病急性發(fā)作，需要早期診斷和及時(shí)處理。其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延遲，治療方法不當(dāng)，將會(huì)給患者帶來嚴(yán)重危害甚至造成死亡[1]。因此，對(duì)急腹癥的鑒別診斷是非常重要的?；颊呒痹\時(shí)首先要進(jìn)行腹部攝片檢查，一般情況下胃十二指腸穿孔、膽囊結(jié)石、輸尿管結(jié)石等腹部平片可提供明確、可靠的征象。急性膽囊炎、婦產(chǎn)科疾病有比較典型的臨床病史和體征，可不需要腹部平片的檢查；而胰腺炎和急性闌尾炎的早期疼痛部位、疼痛癥狀相似，臨床工作中發(fā)現(xiàn)兩者在腹部平片中有一定的輔助征象，可提示引起腹痛病變的部位，從而為臨床診斷提供參考。本研究主要探討脊柱側(cè)彎改變對(duì)胰腺炎和急性闌尾炎的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010-08-09—2013-05-21連云港市東方醫(yī)院收住入院的33例急性胰腺炎和慢性胰腺炎急性發(fā)作患者的急診CT影像學(xué)資料；收集2012-09-19—2013-06-18連云港市東方醫(yī)院收住入院的22例急性闌尾炎常規(guī)腹部平片的影像學(xué)資料。胰腺炎患者中男20例，女13例；年齡13～88歲，中位年齡為47歲。急性闌尾炎中男13例，女9 例；年齡7～77歲，中位年齡為39歲。

1.2 研究方法 胰腺炎患者均行急診CT (PHILIPS MX-6000型雙排螺旋CT)平掃及部分腹部立位平片，急性闌尾炎患者均為排除腹部其他疾病而行直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)(PHILIPS Dighost 800 mA)腹部立位平片。由2位副主任醫(yī)師明確排除腸梗阻、消化道穿孔、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、膽囊炎、膽囊結(jié)石等其他急腹癥患者。

1.3 觀察內(nèi)容 所有被收集的“脊柱側(cè)彎”圖片由2名副主任醫(yī)師進(jìn)一步閱片，明確側(cè)彎方向，并結(jié)合臨床病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 胰腺炎常規(guī)報(bào)道的直接、間接表現(xiàn) CT平掃定位像顯示胰腺彌漫性、局限性增大，胰腺腫脹共24例(72.7%)，胰腺內(nèi)壞死10例(30.3%)，其內(nèi)出血鈣化灶、出血、點(diǎn)片狀高密度灶28例(84.8%)，胰腺周圍滲出積液22例(66.7%)，胰腺假性囊腫9例(27.3%)，腎周筋膜增厚、條索狀改變25例(75.8%)，“蜂窩組織炎”未見明確形成。

2.2 胰腺炎急腹癥檢查患者定位像及部分患者腹部立位平片 胰腺炎急腹癥檢查患者CT平掃定位像及部分患者腹部立位平片(見圖1、2)結(jié)果顯示，腰椎脊柱不同程度右側(cè)彎改變達(dá)20例，占60.6%；無明顯側(cè)彎改變12例，占36.4%；僅1例為明顯左側(cè)彎改變，占3.0%。

注：男性胰腺炎患者，42歲，腰椎脊柱右側(cè)彎

圖1 腹部立位平片

Figure1 The erect abdominal plain radiograph

2.3 臨床診斷并治療的急性闌尾炎患者腹部立位平片 急性闌尾炎患者腹部立位平片檢查均無直接陽性征象，發(fā)現(xiàn)4例表現(xiàn)為右下腹腸管間隙增寬，腸管邊界模糊；3例表現(xiàn)有不完全小腸梗阻改變(見圖3)。腰椎脊柱左側(cè)彎改變(輕度、上段右側(cè)彎下段左側(cè)彎)16例(見圖4)，占72.7%；腰椎脊柱右側(cè)彎改變2例，占9.1%；腰椎脊柱無明顯側(cè)彎改變4例，占18.2%。

3 討論

胰腺炎和急性闌尾炎在我國是比較常見的疾病，而這兩種病變引起脊柱側(cè)彎的改變少有文獻(xiàn)報(bào)道，筆者查閱了相關(guān)疾病的臨床資料發(fā)現(xiàn)：(1)急性胰腺炎臨床癥狀多為腹痛，且腹痛部位多在上腹部并可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。胰腺的炎性滲出液、胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織，少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，均可引起腹痛[1]。(2)慢性胰腺炎患者的腹痛在膝屈曲位時(shí)可有所緩解，躺下或進(jìn)食時(shí)加劇。此為慢性胰腺炎本身的炎癥(合并急性胰腺炎或病灶周圍炎癥等)[2]。關(guān)于急性闌尾炎病變時(shí)則沒有說明是否存在脊柱側(cè)彎表現(xiàn)。但是實(shí)際工作中這兩種疾病引起的脊柱側(cè)彎還是非常常見的，且因其病變部位、周圍結(jié)構(gòu)、病理特點(diǎn)相互關(guān)聯(lián)，其引起的脊柱側(cè)彎方向也不相同，本研究觀察發(fā)現(xiàn)，一般胰腺炎引起脊柱右側(cè)彎改變，急性闌尾炎引起脊柱左側(cè)彎改變。

注：女性胰腺炎患者，47歲，腰椎脊柱右側(cè)彎

圖2 CT平掃定位像

Figure2 The localization image of CT scan

注：男性闌尾炎患者，11歲，腰椎脊柱左側(cè)彎，伴腸梗阻表現(xiàn)

圖3 腹部立位平片

Figure3 The erect abdominal plain radiograph

注：女性闌尾炎患者，12歲，腰椎脊柱輕度左側(cè)彎

圖4 腹部立位平片

Figure4 The erect abdominal plain radiograph

胰腺位于腎旁前間隙內(nèi)，與腹膜后間隙及亞腹膜間隙存在廣泛的交通是急性胰腺炎向腹膜后間隙和腹膜下間隙擴(kuò)散的解剖基礎(chǔ)[3]：腎旁前間隙在不同的解剖平面與同屬于腹膜后的腎周間隙和腎旁后間隙之間交通；且胰腺炎可沿腹膜后間隙擴(kuò)散。急性胰腺炎胰液外滲是急性胰腺炎常見的影像學(xué)表現(xiàn)，胰腺周圍缺乏完整包膜，炎性胰液易向胰周及腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散[4-6]。筆者認(rèn)為大部分患者胰腺炎發(fā)生于胰體尾部，全胰腺炎時(shí)病灶大部分也位于脊柱的左側(cè)，上述“解剖基礎(chǔ)”及炎癥擴(kuò)散部位是導(dǎo)致患者疼痛并保持體位發(fā)生側(cè)彎和屈曲的直接原因，因此大部分患者在行影像學(xué)檢查時(shí)保持了脊柱右側(cè)彎體位；少部分患者胰腺炎局限于胰頭部，若有滲出至后腹壁則會(huì)引起腰椎脊柱向相反方向側(cè)彎即左側(cè)彎改變；急性闌尾炎患者出現(xiàn)腰椎左側(cè)彎體位可能與該原因相同。當(dāng)然也有部分患者其滲出液或其他炎性因子未造成比較強(qiáng)烈的刺激或在患者能夠忍受范圍內(nèi)，患者可保持標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)。

闌尾一般位于右髂窩內(nèi)，回盲前位約占28.0%、盆位約占26.0%、盲腸后位約占24.0%、回腸后位約占8.0%、盲腸下位約占6.0%[7]。不同部位的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎腹痛在右側(cè)腰部，盆位闌尾炎腹痛在恥骨上區(qū)，肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛，極少數(shù)左下腹部闌尾炎呈左下腹痛[8]。因此，絕大部分闌尾炎滲出和臨床疼痛部位都在右腹部，患者一般會(huì)采取相應(yīng)的“強(qiáng)迫體位”，以減輕右側(cè)的疼痛。

上述兩種腹痛患者往往是在急診狀態(tài)下進(jìn)行的檢查，33例胰腺炎患者腰椎脊柱右側(cè)彎20例，占60.6%；急性闌尾炎患者22例，患者腹部立位平片顯示腰椎脊柱左側(cè)彎16例，占72.7%。急診狀態(tài)下短時(shí)間內(nèi)其生化檢查通常不能及時(shí)得到結(jié)果；而兩種病變腰椎脊柱側(cè)彎的間接影像學(xué)表現(xiàn)比較明顯，因此可間接提示該部位可能已有滲出反應(yīng)，并能為臨床提供較可靠的參考依據(jù)。但是葛輝玉等[9]在《急性闌尾炎的影像學(xué)診斷》中描述“盲腸后位或回腸后位的闌尾炎可刺激右側(cè)腰大肌，引起脊柱向右側(cè)彎曲和右髖微屈”，“當(dāng)有闌尾周圍膿腫或盲腸后位闌尾膿腫時(shí)，腰大肌影像模糊；當(dāng)腰大肌痙攣時(shí)，可出現(xiàn)脊柱右彎”。該觀點(diǎn)與內(nèi)科教材和筆者觀察相反，可能是由于理解脊柱成角方向不同和實(shí)際工作中對(duì)該間接征象未關(guān)注所致。

綜上所述，在胰腺炎及急性闌尾炎時(shí)各類炎性因子、消化酶、壞死組織及出血等沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下后,易造成相應(yīng)部位的神經(jīng)、肌肉組織受到一定刺激，此時(shí)反射弧的前兩個(gè)重要因素形成，患者必定要做出相應(yīng)的反應(yīng)，采取一定的“保護(hù)措施”，從而引起腰椎脊柱相應(yīng)的側(cè)彎。筆者認(rèn)為結(jié)合其他相關(guān)文獻(xiàn)資料，腰椎脊柱的側(cè)彎改變可作為胰腺炎和急性闌尾炎在急診診斷工作中的有力輔助征象，能為臨床診斷工作提供比較可靠的早期線索和參考依據(jù)。

1 何乾文,馬麗,羅來華.急性壞死性胰腺炎及其并發(fā)癥的介入治療[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2003,19(2):178-180.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：471-476.

3 Ishikawa K,Idoguchi K,Tanaka H,et al.Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension:application of the concept of interfascial planes[J].European Journal of Radiology,2006,60(3):445-452.

4 唐明.急性胰腺炎腹膜后間隙,腹膜下間隙擴(kuò)散的 CT 表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(11):2065-2068.

5 郭旭武,鄭永平.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)及相關(guān)分析[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(9):1552-1553.

6 胡海波,郭霞,王韶峰,等.自身免疫性胰腺炎1例[J].中國基層醫(yī)藥,2010,17(8):2575.

7 彭裕文.局部解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：119.

8 吳在德.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：539.

9 葛輝玉,崔立剛,苗立英.急性闌尾炎的影像學(xué)診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2003,19(5):644-645.