于 蕾，宋奕寧，李建國

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是2型糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者失明的重要原因，在失明的2型糖尿病患者中，約85%是由DR引起的。既往對DR與頸動脈內(nèi)中膜厚度關(guān)系的研究報道較多，但對DR與頸動脈斑塊關(guān)系的研究報道較少。本研究旨在探討頸動脈斑塊積分對DR的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2012年12月在本院眼科和內(nèi)分泌科確診的DR患者120例(200只眼)為觀察組，2型糖尿病無眼底病變患者50例(100只眼)為對照組；2型糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者均散瞳行熒光素眼底血管造影，并根據(jù)1985年中華醫(yī)學(xué)會眼科分會制定的標(biāo)準(zhǔn)將觀察組患者分為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變組(NPDR組，60例)和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變組(PDR組，60例)。NPDR組(100只眼)中男35例，女25例；年齡25～80歲，平均(55.1±11.5)歲；雙眼病變40例，單眼病變20例。PDR組中(100只眼)男34例，女26例，年齡28～82歲，平均(55.5±11.6)歲；雙眼病變40例，單眼病變20例。對照組中男30例，女20例；年齡32～81歲，平均(56.2±10.5)歲。3組患者性別(χ2=0.125)、平均年齡(F=0.130)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 頸動脈斑塊積分 3組患者均在熒光素眼底血管造影后1周行頸動脈超聲檢查，采用ALOKA α10、GE Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀及高頻線陣探頭(7～12 MHz)。將頸動脈局限性內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm定義為斑塊[1]，參照美國華盛頓大學(xué)頸動脈斑塊積分計算標(biāo)準(zhǔn)[2]，無斑塊計0分，只有1處斑塊且斑塊厚度≤2.0 mm計1分(見圖1)，有2處斑塊但2處斑塊厚度均≤2.0 mm或有1處斑塊而斑塊厚度>2.0 mm計2分，有2處斑塊且僅有1處斑塊厚度>2.0 mm計3分，有2處斑塊且斑塊厚度均>2.0 mm或有2處以上斑塊計4分(見圖2)。超聲檢查雙側(cè)頸動脈，雙側(cè)頸動脈斑塊積分相加為最終積分。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈斑塊積分 對照組頸動脈斑塊積分為(1.14±1.26)分，PDR組為(2.64±1.38)分，NPDR組為(1.80±1.64)分，3組頸動脈斑塊積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.920，P=0.000)；其中PDR組頸動脈斑塊積分大于NPDR組和對照組(q值分別為4.502和7.665，P<0.01)，NPDR組大于對照組(q=3.373，P<0.05)。

2.2 頸動脈斑塊積分對DR的診斷價值 頸動脈斑塊積分診斷DR的曲線下面積為0.720，頸動脈斑塊積分為0.5分時，診斷DR的敏感度為80%，特異度為42%，約登指數(shù)為0.22；頸動脈斑塊積分為1.5分時，診斷DR的敏感度為63%，特異度為66%，約登指數(shù)為0.29；頸動脈斑塊積分為2.5分時，診斷DR的敏感度為52%，特異度為86%，約登指數(shù)為0.38；頸動脈斑塊積分為3.5分時，診斷DR的敏感度為31%，特異度為92%，約登指數(shù)為0.23(見圖3)。

注：A為頸動脈超聲圖像，超聲顯示有1處斑塊，斑塊厚度<2.0 mm；B為熒光素眼底血管造影圖像，造影顯示小出血點

圖1 1例單側(cè)頸動脈斑塊積分為1分、非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的檢查結(jié)果

Figure1 Result of a NPDR patient with unilateral carotid artery plaque score 1 point

注：A為頸動脈超聲圖像，超聲顯示有2處斑塊，斑塊厚度均>2.0 mm；B為熒光素眼底血管造影圖像，造影顯示新生血管形成和纖維增殖

圖2 1例單側(cè)頸動脈斑塊積分為4分、增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的檢查結(jié)果

Figure2 Result of a PDR patient with unilateral carotid artery plaque score 4 points

圖3 頸動脈斑塊積分診斷DR的ROC曲線

Figure3 ROC curve for the diagnosis value of carotid artery plaque score to DR

3 討論

2型糖尿病是以高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，2型糖尿病患者心血管疾病發(fā)生率較非2型糖尿病人群增加2～4倍，部分病程較短的2型糖尿病患者可發(fā)現(xiàn)不同程度的動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化早期多無明顯癥狀，可僅表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)中膜厚度增加或血管內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成[3]。DR是2型糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者失明的重要原因。DR的發(fā)病是一個復(fù)雜的病理過程，可能與多元醇通路激活、細(xì)胞因子作用、蛋白質(zhì)非醇糖基化、糖化血紅蛋白、高血糖記憶等因素有關(guān)[4]，可分為NPDR和PDR。NPDR的特征性表現(xiàn)是微動脈瘤和血管結(jié)構(gòu)變化；PDR的特征性表現(xiàn)是視網(wǎng)膜新生血管形成和纖維化[5]。

通過無創(chuàng)性高分辨率超聲檢查頸動脈內(nèi)中膜厚度能反映頸動脈粥樣硬化的范圍和程度，可作為觀察2型糖尿病大血管病變的替代性指標(biāo)[6]。臨床上通過對頸動脈彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)的頸動脈內(nèi)中膜增厚的2型糖尿病患者及時進行眼底檢查，可早期預(yù)防、早期治療DR[7]。頸動脈斑塊形成是頸動脈粥樣硬化在內(nèi)中膜增厚基礎(chǔ)上的另一發(fā)展過程，目前公認(rèn)的頸動脈斑塊形成及其血管重塑機制有3個方面，即機械力學(xué)、炎癥和理化因素。高糖血癥可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激動脈內(nèi)膜下平滑肌細(xì)胞增生，加速動脈粥樣硬化的形成[8]，而長期慢性高糖血癥也是DR的發(fā)病基礎(chǔ)。高血糖可損害視網(wǎng)膜毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈，引起基底膜增厚、管腔狹窄和閉塞；而2型糖尿病患者的血液高黏狀態(tài)可擾亂視網(wǎng)膜微環(huán)境[9-11]。因此，在高血糖環(huán)境下，頸動脈斑塊形成和DR都會逐漸加重，但既往研究側(cè)重于DR與頸動脈內(nèi)中膜厚度的關(guān)系，關(guān)于DR與頸動脈斑塊關(guān)系的研究報道較少。

本研究結(jié)果顯示，PDR組頸動脈斑塊積分大于NPDR組和對照組，NPDR組大于對照組，提示隨著頸動脈斑塊積分的增加，即頸動脈粥樣硬化程度的加重，DR嚴(yán)重程度也隨之增加；進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊積分診斷DR的曲線下面積為0.720，診斷價值較高，頸動脈斑塊積分為2.5分時，約登指數(shù)最大，敏感度為52%、特異度為86%，表明頸動脈斑塊積分對DR有一定的診斷價值。但由于條件限制，樣本量較小，本研究未對患者相關(guān)生化指標(biāo)如血糖、三酰甘油、總膽固醇等進行分析，而這些指標(biāo)異常也可引起頸動脈斑塊形成，可能會對本研究結(jié)果造成一定的影響，需在今后的研究中加以控制，進一步完善。

綜上所述，隨著頸動脈斑塊積分的增加，DR嚴(yán)重程度也隨之增加，頸動脈斑塊積分與DR密切相關(guān)；頸動脈斑塊積分對DR具有較高的診斷價值，頸動脈斑塊積分≥2.5分可作為預(yù)測DR較好的指標(biāo)。臨床上要對2型糖尿病患者定期行頸動脈超聲檢查，如出現(xiàn)頸動脈斑塊增大和斑塊數(shù)量增多，應(yīng)引起高度重視，適時行熒光素眼底血管造影，以降低患者失明率，提高患者生活質(zhì)量。

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