馬新福，王曉龍，張成武，趙久達(dá)，文 英

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，全球每年約有655 000人因此而死亡。在西方國家，結(jié)直腸癌是第三位最常見的惡性腫瘤，其病死率在惡性腫瘤中居第二位[1]。在我國結(jié)直腸癌是第五位最常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，尤其是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌仍占有較大比例[2]。晚期結(jié)直腸癌的治療主要以化療為主，但化療的效果似乎已經(jīng)達(dá)到了平臺期。基礎(chǔ)研究已表明機(jī)體的免疫狀況與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，目前結(jié)直腸癌的化療推薦以5-氟尿嘧啶(5-FU)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案為主。有研究表明干擾素α(IFN-α)不僅具有免疫調(diào)節(jié)作用，而且可以調(diào)節(jié)5-FU在體內(nèi)的代謝過程，逆轉(zhuǎn)部分化療耐藥[3]。目前雖有不少隨機(jī)對照試驗評價IFN-α聯(lián)合治療晚期結(jié)直腸癌的療效[4-13]，但各研究樣本量均較小，證據(jù)強(qiáng)度不高。IFN-α聯(lián)合常規(guī)化療是否可以使晚期結(jié)直腸癌患者生存受益尚不明確，為此，本研究將運用Meta分析的方法定量評價其治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對照試驗，語種不限；(2)研究對象：細(xì)胞學(xué)或是病理學(xué)檢查證實為結(jié)直腸癌的患者，影像學(xué)檢查診斷為復(fù)發(fā)或是轉(zhuǎn)移的晚期患者；至少有1個可測量的病灶；18歲<年齡<70歲；體力活動狀態(tài)(performance status，PS)評分<2分；重要臟器功能基本正常，預(yù)計生存期>3個月；種族、國籍、地域、年齡不限；排除對生物制品有過敏史及過敏體質(zhì)者、孕婦及哺乳期婦女。(3)干預(yù)措施：試驗組采用IFN-α聯(lián)合常規(guī)化療，對照組采用常規(guī)化療。(4)觀察指標(biāo)：有效率(overall response rate)和總生存期(overall survival)?？偵嫫谑侵笍碾S機(jī)化開始至因任何原因引起死亡的時間。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索Cochrane Library(2012年第2期)、PubMed(1966年1月—2012年8月)、Embase(1974年1月—2012年8月)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1978年1月—2010年8月)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1989年1月—2012年8月)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994年1月—2012年8月)關(guān)于IFN-α聯(lián)合化療治療晚期結(jié)直腸癌的隨機(jī)對照試驗，檢索式為：(結(jié)直腸癌OR結(jié)直腸腫瘤)AND化療AND干擾素，手工檢索腫瘤學(xué)領(lǐng)域重要的中文雜志，追查納入研究的參考文獻(xiàn)，與本領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)系獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。如試驗報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者進(jìn)行聯(lián)系獲取。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由兩位研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，首先閱讀所獲文獻(xiàn)的題目及摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)一步確定，對有爭議而難以確定其是否納入的文獻(xiàn)通過小組討論決定其是否納入。兩位研究人員獨立地對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗進(jìn)行資料提取，并交叉核對提取的資料，缺乏的資料通過與臨床試驗的負(fù)責(zé)人聯(lián)系予以補(bǔ)充。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 按照Cochrane 5.1系統(tǒng)評價手冊評價納入的隨機(jī)對照試驗的方法學(xué)質(zhì)量，包括以下條款：隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法、分配方案隱藏、盲法實施、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報道偏倚、其他偏倚等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比(odd ratio，OR)或相對危險度(risk ratio，RR)為療效分析統(tǒng)計量；計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)；總生存期采用風(fēng)險比(hazard ratio，HR)為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。采用χ2檢驗確定納入研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，如各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.10，I2≥50%)，應(yīng)先分析異質(zhì)性來源，若無明顯臨床異質(zhì)性且無法找到確定的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性來源時，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如存在明顯的臨床和方法學(xué)異質(zhì)性時，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般特征和質(zhì)量評價

2.1.1 納入研究的一般特征 通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)459篇，通過閱讀題名及摘要，排除明顯不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)422篇，剩余37篇文獻(xiàn)通過閱讀全文，進(jìn)一步排除非隨機(jī)對照試驗及干預(yù)措施、研究對象不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的27篇文獻(xiàn)后，10篇[4-13]隨機(jī)對照試驗納入分析。共納入1 625例晚期結(jié)直腸癌患者。5篇[4-8]研究比較了5-FU+亞葉酸鈣(LV)+IFN-α與5-FU+LV治療晚期結(jié)直腸癌的療效；5篇[9-13]研究比較了5-FU+IFN-α與5-FU治療晚期結(jié)直腸癌的療效，納入研究的基本特征見表1。

注：5-FU=5-氟尿嘧啶，LV=亞葉酸鈣，IFN-α=干擾素α，MU=百萬單位

2.1.2 納入研究的質(zhì)量評價 納入的10篇文獻(xiàn)中，有7篇描述了具體的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，6篇的分配隱藏方法正確，10篇均未采用盲法，8篇報道了失訪的病例數(shù)(見圖1)。

圖1 10篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量偏倚風(fēng)險概括

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 有效率 10篇[4-13]文獻(xiàn)報道了IFN-α聯(lián)合化療與單純化療治療晚期結(jié)直腸癌的有效率，共納入1 625例患者，試驗組784例，對照組841例。Meta分析結(jié)果顯示：各研究間無異質(zhì)性(I2=48%，P=0.05)；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的有效率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=1.03，95%CI(0.74，1.43)，見圖2〕。

按照化療方案中是否應(yīng)用LV進(jìn)行亞組分析。(1)5-FU+LV亞組納入5項研究[4-8]共計862例患者，其中5-FU+LV+IFN-α組408例，5-FU+LV組454例，Meta分析結(jié)果顯示：5項研究存在異質(zhì)性(I2=55%，P=0.06)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)兩組有效率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=0.91，95%CI(0.58，1.43)〕。(2)5-FU亞組納入5項研究[9-13]共計763例患者，其中5-FU+IFN-α組387例，5-FU組376例，Meta分析結(jié)果顯示：5項研究無異質(zhì)性(I2=45%，P=0.12)，故采用固定效應(yīng)模型分析，兩組有效率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=1.20，95%CI(0.70，2.04)，見圖2〕。

2.2.2 總生存期 8篇文獻(xiàn)[4，6，8-13]報道了IFN-α聯(lián)合化療與單純化療治療晚期結(jié)直腸癌的總生存期，共納入1 265例患者，其中試驗組628例，單純化療組637例。Meta分析結(jié)果顯示：各研究間無異質(zhì)性(I2=3%，P=0.41)，采用固定效應(yīng)模型分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者的總生存期間差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔HR=0.97，95%CI(0.86，1.10)，見圖3〕。

為了驗證結(jié)果的穩(wěn)定性，按照化療方案中是否應(yīng)用LV進(jìn)行亞組分析。(1)5-FU聯(lián)合LV亞組納入3項研究[4，6，8]共計503例患者，其中試驗組252例，對照組251例，Meta分析結(jié)果顯示：3項研究間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.95)，采用固定效應(yīng)模型分析，發(fā)現(xiàn)兩組總生存期間差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔HR=1.04，95%CI(0.87，1.24)〕。(2)5-FU亞組納入5項研究[9-13]共計763例患者，其中試驗組376例，對照組387例，Meta分析結(jié)果顯示：5項研究間無異質(zhì)性(I2=36%，P=0.18)，采用固定效應(yīng)模型分析，發(fā)現(xiàn)兩組總生存期間差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔HR=0.93，95%CI(0.79，1.08)，見圖3〕。

2.3 發(fā)表偏倚 從漏斗圖可以看出兩邊不對稱，發(fā)表偏倚的可能性大(見圖4)。

3 討論

IFN是一類由細(xì)胞受某些因素刺激后產(chǎn)生的高活性、多功能的誘生蛋白質(zhì)和糖蛋白，是具有多種生物學(xué)作用的細(xì)胞因子。1989年，Wadler等[3]首次將IFN-α應(yīng)用于晚期結(jié)直腸癌的治療，此后陸續(xù)有隨機(jī)對照試驗評價了IFN-α聯(lián)合化療治療晚期結(jié)直腸癌的療效，多數(shù)研究都表明IFN-α并不能改善其預(yù)后[4-7，12]，反而還會增加化療的毒副作用[3]。基礎(chǔ)實驗表明，IFN-α能調(diào)節(jié)5-FU的藥動學(xué)[14]，5-FU也會影響IFN-α的免疫調(diào)節(jié)作用[7]。因此，IFN-α聯(lián)合5-FU的效果尚不明確。為此，本研究采用Meta分析的方法定量評價IFN-α在晚期結(jié)直腸癌綜合治療中的作用，結(jié)果顯示IFN-α并不能提高患者的治療效果，也不能使患者生存受益，故不推薦晚期結(jié)直腸癌患者常規(guī)應(yīng)用IFN-α。

圖2 IFN-α聯(lián)合化療與單純化療治療晚期結(jié)直腸癌有效率的Meta分析

Figure 2 Meta-analysis of overall response rate between IFN-α combined with chemotherapy and chemotherapy for patients with advanced colorectal cancer

圖3 IFN-α聯(lián)合化療與單純化療治療晚期結(jié)直腸癌總生存期的Meta分析

Figure 3 Meta-analysis of overall survival between IFN-α combined with chemotherapy and chemotherapy for patients with advanced colorectal cancer

圖4 漏斗圖

有研究表明，與單純化療相比，IFN-α聯(lián)合化療會增加中性粒細(xì)胞減少癥和黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險，部分患者還會出現(xiàn)流感樣癥狀，顯著降低了患者的生活質(zhì)量[8]。2000年以前，結(jié)直腸癌的治療以5-FU化療為主，本研究納入的隨機(jī)對照試驗中常規(guī)化療方案為5-FU或5-FU+LV。本研究亞組分析亦表明無論是5-FU+IFN-α還是5-FU+LV+IFN-α均不能提高患者的有效率，也不能延長患者的總生存期。一篇Meta分析評價了5-FU+LV和5-FU+IFN-α治療晚期結(jié)直腸癌的療效，結(jié)果表明：與5-FU+IFN-α方案相比，5-FU+LV治療可以提高客觀緩解率，延長患者的生存時間[15]。提示LV可以增加5-FU的化療效果。近期發(fā)表的一篇隨機(jī)對照試驗評價了IFN-α在可手術(shù)切除的晚期結(jié)直腸癌輔助放化療中的地位，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期為Ⅱ期和Ⅲ期的患者隨機(jī)接受5-FU+LV和5-FU+IFN-α治療，結(jié)果表明5-FU+LV是更有效的方案[16]。

本研究的局限性：(1)本研究納入文獻(xiàn)的發(fā)表年代較早，實際質(zhì)量雖較高，但會受限于其固有的一些潛在偏倚。部分研究未提及隨機(jī)序列的產(chǎn)生，未采用分配隱藏，存在選擇性偏倚的可能，所有研究未實施盲法，存在測量偏倚和實施偏倚的可能；(2)納入的各研究5-FU及IFN-α的劑量各不相同，由于納入研究數(shù)量有限，無法探討化療劑量與治療效果間的關(guān)系，這在一定程度上可能會影響結(jié)果的真實性；(3)納入的各研究患者的基本特征不全相同，如轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、病理特征，各個國家采用的治療策略也有差異，上述因素均會影響結(jié)果的穩(wěn)定性；(4)納入的各研究中5-FU的給藥方式有持續(xù)靜脈輸注和快速滴注，可能會影響治療效果。上述結(jié)論尚需高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實。建議以后的研究都能全面報道研究結(jié)果。

1 Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2012[J]. CA Cancer J Clin，2012，62(1)：10-29.

2 Yang L，Parkin DM，Whelan S，et al.Statistics on cancer in China：cancer registration in 2002[J]. Eur J Cancer Prev，2005，14(4)：329-335.

3 Wadler S，Schwartz EL，Goldman M，et al.Fluorouracil and recombinant alfa-2a-interferon：an active regimen against advanced colorectal carcinoma[J]. J Clin Oncol，1989，7(12)：1769-1775.

4 Colucci G，Maiello E，Gebbia V，et al.5-fluorouracil and levofolinic acid with or without recombinant interferon-2b in patients with advanced colorectal carcinoma：a randomized multicenter study with stratification for tumor burden and liver involvement by the Southern Italy Oncology Group[J]. Cancer，1999，85(3)：535-545.

5 Hausmaninger H，Moser R，Samonigg H，et al.Biochemical modulation of 5-fluorouracil by leucovorin with or without interferon-alpha-2c in patients with advanced colorectal cancer：final results of a randomised phase Ⅲ study[J]. Eur J Cancer，1999，35(3)：380-385.

6 Kohne CH，Schoffski P，Wilke H，et al.Effective biomodulation by leucovorin of high-dose infusion fluorouracil given as a weekly 24-hour infusion：results of a randomized trial in patients with advanced colorectal cancer[J]. J Clin Oncol，1998，16(2)：418-426.

7 Kalofonos HP，Nicolaides C，Samantas E，et al.A phase Ⅲ study of 5-fluorouracil versus 5-fluorouracil plus interferon alpha 2b versus 5-fluorouracil plus leucovorin in patients with advanced colorectal cancer：a Hellenic Cooperative Oncology Group(HeCOG) study[J]. Am J Clin Oncol，2002，25(1)：23-30.

8 Seymour MT，Slevin ML，Kerr DJ，et al.Randomized trial assessing the addition of interferon alpha-2a to fluorouracil and leucovorin in advanced colorectal cancer.Colorectal Cancer Working Party of the United Kingdom Medical Research Council[J]. J Clin Oncol，1996，14(8)：2280-2288.

9 Dufour P，Husseini F，Dreyfus B，et al.5-Fluorouracil versus 5-fluorouracil plus alpha-interferon as treatment of metastatic colorectal carcinoma.A randomized study[J]. Ann Oncol，1996，7(6)：575-579.

10 Greco FA，F(xiàn)iglin R，York M，et al.Phase Ⅲ randomized study to compare interferon alfa-2a in combination with fluorouracil versus fluorouracil alone in patients with advanced colorectal cancer[J]. J Clin Oncol，1996，14(10)：2674-2681.

11 Hill M，Norman A，Cunningham D，et al.Royal Marsden phase Ⅲ trial of fluorouracil with or without interferon alfa-2b in advanced colorectal cancer[J]. J Clin Oncol，1995，13(6)：1297-1302.

12 Palmeri S，Meli M，Danova M，et al.5-Fluorouracil plus interferon alpha-2a compared to 5-fluorouracil alone in the treatment of advanced colon carcinoma：a multicentric randomized study[J]. J Cancer Res Clin Oncol，1998，124(3/4)：191-198.

13 Piga A，Cascinu S，Latini L，et al.A phase Ⅱ randomised trial of 5-fluorouracil with or without interferon alpha-2a in advanced colorectal cancer[J]. Br J Cancer，1996，74(6)：971-974.

14 Otto U，Schneider AW，Conrad S，et al.Recombinant alpha-2 or gamma interferon in the treatment of metastatic renal cell carcinoma：results of two phase Ⅱ/Ⅲ trials[J]. Prog Clin Biol Res，1990，350：275-282.

15 Thirion P，Piedbois P，Buyse M，et al.Alpha-interferon does not increase the efficacy of 5-fluorouracil in advanced colorectal cancer[J]. Br J Cancer，2001，84(5)：611-620.

16 Kornmann M，Staib L，Wiegel T，et al.Adjuvant chemoradiotherapy of advanced resectable rectal cancer：results of a randomised trial comparing modulation of 5-fluorouracil with folinic acid or with interferon-alpha[J]. Br J Cancer，2010，103(8)：1163-1172.