張同軍，王忠義，孫學飛，靳紅緒，魏蘭雙，王福朝

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是迄今為止治療前列腺增生最常用的方法，然而術(shù)中灌洗液的吸收可高達200 ml/min[1]，常導致循環(huán)超負荷、低血鈉、低滲性水中毒，即經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)。TURS是TURP最危險的并發(fā)癥之一，處理關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早處理。術(shù)中實施中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測可預防TURS的發(fā)生[2-3]，但中心靜脈穿刺測壓是一種風險大且昂貴的操作，較少用于TURP患者。肘靜脈壓(EVP)的測量方法非常簡單，有研究顯示EVP和CVP相關(guān)性良好，可以替代CVP監(jiān)測，但未見其在TURP中應用。本研究旨在評估EVP和CVP在TURP中的相關(guān)性及應用價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年2月在我院行擇期TURP患者34例，前列腺增生≥Ⅲ度，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。年齡為68～76歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為20～30 kg/m2。均排除有嚴重心律失常、急性心力衰竭發(fā)作6個月內(nèi)、有椎管內(nèi)麻醉禁忌證和頸部感染或有皮膚缺損者。

1.2 方法 患者術(shù)前肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液5 mg，進入手術(shù)室后吸氧，常規(guī)監(jiān)測生命體征。所有患者首先將一根單腔中心靜脈導管經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入并固定，置入深度12～15 cm，對胸部進行X線檢查，確認患者中心靜脈導管的放置位置正確(尖端位于上腔靜脈與右心房交界處)，隨后將靜脈留置針置入同側(cè)肘正中靜脈，此臂外展并平腋中線。確認成功后將這兩根導管由延長管、三通同一個壓力傳感器連接，零點固定在平腋中線第四肋間水平。傳感器校零后分別監(jiān)測EVP和CVP。患者均采用椎管內(nèi)麻醉，麻醉平面控制在胸椎T10左右。術(shù)中灌洗液均為5%甘露醇，均不用鎮(zhèn)靜藥。如果患者術(shù)中EVP升高超過3 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，告知外科醫(yī)生盡快結(jié)束手術(shù)并調(diào)整灌洗液懸掛高度，并給予患者靜脈注射呋塞米注射液20 mg并靜脈滴注3%高滲氯化鈉200 ml[3]，行血氣電解質(zhì)分析并根據(jù)分析結(jié)果決定下一步治療方案。

記錄患者麻醉前后、截石位前后、術(shù)前、術(shù)中(隨機采集3組數(shù)據(jù))、術(shù)畢和放下截石位時EVP和CVP；如果患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)(如胸悶、惡心、煩躁、寒戰(zhàn)等)以及血生化改變(血漿鈉離子濃度<120 mmol/L) 即可做出TURS的診斷；比較患者手術(shù)前后血鈉變化情況并記錄患者TURS發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 本組患者平均手術(shù)時間為(127±22)min，平均輸液量為(376±52)ml，平均灌洗液量為(20 400±1 090)ml；肘靜脈穿刺置管全部成功，中心靜脈2例因反復穿刺未成功后在超聲引導下完成，1例穿刺中心靜脈時穿刺到頸動脈，余均未發(fā)現(xiàn)與穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 共收集到340對壓力數(shù)據(jù)(見表1)，CVP平均為(6.9±1.4)mm Hg，EVP平均為(7.9±1.4)mm Hg。手術(shù)各時間點采集的CVP和EVP走形一致(見圖1、圖2)。直線相關(guān)分析顯示，EVP與CVP呈正相關(guān)(r=0.933，R2=0.873，P<0.01)；直線回歸方程為CVP=0.934 1×EVP+0.034 2。

表1 TURP患者手術(shù)各時間點CVP和

注：CVP=中心靜脈壓，EVP=肘靜脈壓

圖1 TURP患者手術(shù)各時間點的CVP和EVP

Figure 1 The CVP and EVP of patients undergoing TURP at different time point of operation

圖2 TURP患者CVP和EVP的回歸直線

2.3 患者手術(shù)前后血鈉水平分別為(140.1±3.6)mmol/L和(133.8±5.6)mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.13，P<0.01)，但均在參考范圍；EVP升高超過3 mm Hg者7例，經(jīng)處理后均未出現(xiàn)煩躁、胸悶、寒戰(zhàn)等TURS癥狀，均未發(fā)生TURS。

3 討論

TURP被稱為治療前列腺增生的“金指標”，其最危險的并發(fā)癥之一是TURS，患者多為高齡，常合并心、肺等重要臟器疾病。TURS一旦發(fā)生可危及患者生命[4]，故TURP受到了挑戰(zhàn)[5]。隨著等離子電切鏡的應用及術(shù)中應用5%甘露醇為灌洗液，客觀上減少了這種危害[6]。但由于技術(shù)和設備的限制，TURS在基層醫(yī)院時有發(fā)生。術(shù)中CVP變化趨勢可反映患者右心功能和血容量變化，醫(yī)生可據(jù)此采取相應治療措施以預防TURS的發(fā)生[2-3]。但中心靜脈穿刺需要一定的技術(shù)、時間及特殊器材，且穿刺風險較高。肘部正中靜脈是上肢最粗大的外周靜脈，肘靜脈穿刺置管因其操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高而成為臨床中靜脈輸液、抽取血標本的主要途徑之一，因此EVP測定也相對簡單。國外研究顯示，EVP與CVP有很好的相關(guān)性，可以替代CVP來指導右心功能評估和液體治療[7-8]。唐梅宗等[9]比較了193例次CVP和EVP測定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)EVP與CVP呈直線正相關(guān)(r=0.641 2)，回歸方程為CVP=0.463×EVP+3.132。韓梅等[10]研究了右EVP與CVP在腹腔鏡手術(shù)中的相關(guān)性，認為無論是在氣腹前后，還是在氣腹中右EVP與CVP的相關(guān)性始終良好。目前EVP已代替CVP大量應用于心力衰竭患者和休克患者的監(jiān)測，可以評估患者的心臟功能、血容量變化，對于指導容量治療、利尿劑應用等均有臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，在椎管內(nèi)麻醉下接受TURP的患者EVP與CVP呈高度正相關(guān)，自主呼吸和截石位也未影響二者的相關(guān)性。從EVP和CVP的平均值來看，二者差值很小，遠低于預期?？赡苁怯捎诒O(jiān)護儀數(shù)據(jù)單位為1 mm Hg，不能更精確顯示壓力差值之故。EVP監(jiān)測理論上與CVP一樣可以用于TURP術(shù)中監(jiān)測，預防TURS發(fā)生；一旦發(fā)現(xiàn)TURS的風險，可以提示術(shù)者盡快結(jié)束手術(shù)，早期采取呋塞米、高滲氯化鈉治療等措施[11]。本組患者術(shù)畢血鈉水平均在參考范圍且無TURS發(fā)生，而依據(jù)典型癥狀評估患者TURS發(fā)生風險，一旦患者出現(xiàn)癥狀，往往此時其血鈉水平已經(jīng)極低，心臟負荷已經(jīng)很重，已置患者于危險境地。

EVP參考值為0.29～1.42 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。然而在臨床工作中，簡單的CVP測量有時無法準確反映所有患者的右心前負荷，因為右心壓力受到許多其他因素的影響，包括心室功能、血管張力和神經(jīng)內(nèi)分泌活動等；且影響EVP的因素更多，如靜脈管徑的大小、上腔靜脈通暢程度、麻醉因素及患者是否罹患糖尿病等均影響外周靜脈壓[9]。我們認為，EVP與CVP雖然相關(guān)性良好，但不能將壓力變化與容量負荷變化進行絕對量化對比，要注重靜脈壓變化趨勢。靜脈壓升高超出參考范圍時，血鈉已經(jīng)很低，而此時患者還無自覺癥狀[3]，所以要在靜脈壓有增高趨勢時即做出處理。基于此，本研究將靜脈壓變化超過3 mm Hg[12]作為治療時機，而不是在靜脈壓升高超出參考范圍時才采取治療措施。

綜上所述，TURP患者EVP與CVP的相關(guān)性好，故EVP也可以指導TURP術(shù)中優(yōu)化治療，預防TURS發(fā)生，是一種簡單、經(jīng)濟、有效的監(jiān)測手段。

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