萬海方，羅 宏，汪國香，汪翼凡，曲丕盛，黃麗霞，陶 凡

脊柱結核在全身骨關節(jié)結核中發(fā)病率最高，占50%左右。經胸入路手術治療胸椎結核的目的是清除感染灶，預防和矯正脊柱畸形，改善神經功能[1]。術中打開胸腔，肺萎陷后可明顯改善術野的暴露，減少術者對術側肺的擠壓，降低術中損傷肺組織的機會，因此術中需要進行單肺通氣技術。胸椎結核患者手術單肺通氣時，通常采用雙腔支氣管導管(雙腔管)行單肺通氣。近年來，Coopdech封堵支氣管導管(Coopdech管)通過單腔氣管導管置入，在纖維支氣管鏡(纖支鏡)下定位準確，操作方便，在國內外廣泛應用于胸科手術的麻醉[2-3]，但未見Coopdech管用于胸椎手術患者單肺通氣麻醉的報道。本研究旨在比較Coopdech管和雙腔管用于胸椎結核患者經胸入路手術單肺通氣麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年4月—2012年7月在本院擇期全麻下行經胸入路病灶清除術聯(lián)合胸椎后路內固定術的胸椎結核患者40例，男25例，女15例；年齡26～72歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，無明顯通氣功能障礙，心肝腎功能無明顯異常，無精神疾病史。排除肺部有活動性結核者、重度通氣功能障礙者、80歲以上高齡者、嚴重心肝腎功能受損者、失訪者。本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會批準，在實施麻醉前，向患者或其家屬講明Coopdech管及雙腔管的價錢、操作方法、可能的并發(fā)癥等，并由患者或其家屬簽署知情同意書。

按隨機數字表法，將患者隨機分成Coopdech管組(A組)和雙腔管組(B組)，每組20例。兩組患者的性別構成、年齡、體質量、身高、手術側別間有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 A、B兩組患者一般資料比較

注：*為t值

1.2 方法 患者進入手術室后監(jiān)測(S/5麻醉監(jiān)護儀，通用電氣醫(yī)療集團芬蘭公司)心電圖、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal partial pressure of carbon dioxide，PetCO2)和熵指數。麻醉誘導前，局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管。麻醉誘導：咪達唑侖0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.08～0.15 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。A組患者在麻醉誘導后，在喉鏡直視下進行氣管插管，插入8號加強型氣管導管，距門齒21～23 cm，然后將B型Coopdech管潤滑后(大研醫(yī)器株式會社，日本)插入單腔氣管導管，由纖支鏡指引下將Coopdech管套囊置入目標支氣管側；B組在喉鏡直視下直接插入37號左側雙腔管(雙腔支氣管插管，泰科醫(yī)療器材國際貿易有限公司)，在纖支鏡明視下初步確定或調整導管位置。搬動體位后常規(guī)采用纖支鏡確定導管位置，俯臥位后路椎弓根內固定手術時采用雙肺通氣模式，側臥位經胸入路行病灶清除手術時，切開胸膜后采用單肺通氣模式。單肺通氣時A組采用Coopdech管氣囊充氣，B組鉗夾術側管腔。采用Drager呼吸機(Primus麻醉工作系統(tǒng)，德爾格醫(yī)療設備有限公司)容量控制模式行機械通氣，呼吸參數設置：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率10 次/min，吸呼比1∶2，吸入純氧，氧流量為1～2 L/min。單肺通氣后維持PetCO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：術中吸入0.5～1.3肺泡最低有效濃度的七氟烷，維持熵指數即反應熵、狀態(tài)熵數值在30～60，手術期間間斷追加芬太尼和維庫溴銨。手術結束后，患者帶(換)單腔氣管導管被送往重癥監(jiān)護室。

1.3 觀察指標

1.3.1 通氣效果 分別于麻醉前(T1)、俯臥位后雙肺通氣15 min(T2)、側臥位單肺通氣15 min(T3)抽取患者橈動脈血1 ml，采用血氣分析儀(ABL800 Flex，丹麥雷度公司)行血氣分析，檢測動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。采用旁氣流通氣監(jiān)測法測定PetCO2和氣道峰壓，從而計算氣道峰壓增加率(即側臥位后單肺通氣前即刻的氣道峰壓與單肺通氣開始后氣道峰壓的差值與單肺通氣前即刻氣道峰壓之比)，記錄改變體位后導管移位率(側臥位時雙腔管的氣囊或Coopdech管的封堵氣囊疝入至氣管隆突之上，或主支氣管近端處不能見到氣囊邊緣，或導管插入至另一側支氣管)。

1.3.2 肺萎陷和術野暴露情況 骨科醫(yī)師參照文獻[4]采用的方法評價肺萎陷和術野暴露情況：術側肺完全萎陷，術野暴露滿意為優(yōu)；術側肺基本萎陷，肺內仍殘存部分氣體，術野暴露比較滿意為良；術側肺未萎陷或部分萎陷，影響手術操作為差。

1.3.3 術后24 h并發(fā)癥發(fā)生情況 術后隨訪時，觀察患者咽痛、聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 單肺通氣時間 術中A組患者單肺通氣時間為(158.1±82.2)min，B組為(149.2±72.3)min，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.364，P=0.718)。

2.2 通氣效果 兩組患者PaO2、PaCO2、導管移位率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而A組氣道峰壓增加率與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 術中肺萎陷和術野暴露情況 術中Coopdech管或雙腔管肺分隔良好，術側肺塌陷萎縮完全。A組肺萎陷和術野暴露優(yōu)17例，良3例，差0例；B組優(yōu)19例，良1例，差0例；兩組患者肺萎陷和術野暴露程度間差異有統(tǒng)計學意義(T=471.500，P=0.626)。

2.4 并發(fā)癥 術后A組并發(fā)咽痛、聲嘶4例(20.0%)，B組并發(fā)咽痛、聲嘶11例(55.0%)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.227，P=0.022)。

3 討論

胸椎結核手術麻醉中單肺通氣技術可以通過雙腔管和封堵支氣管導管實現，雙腔管最佳型號難以確定，外徑較粗，插管時易致聲帶等喉部結構損傷，嚴重的甚至導致氣管支氣管裂傷；內徑太細，存在肺氣壓傷等問題[5]，然而其仍然是該類手術中常用的導管。Coopdech管是封堵支氣管導管的一種，是一種新型簡易支氣管堵塞器，長60 cm，外徑3 mm，其前端套囊后有一導向彎曲，可引導方向，使方向操作的靈活性增強。Coopdech管的近端有一多孔適配器，分別是氣管導管連接孔、麻醉回路共同氣體連接孔、供纖支鏡檢查的自封膜孔及堵塞器導管孔。它的遠端有開孔，可吸引分泌物和排出肺內氣體。但是其在胸科肺部手術應用時仍存在吸引血液不暢的顧慮[6]，與胸椎手術時應用該導管不同，該手術時極少引發(fā)肺組織損傷出血，不用常規(guī)通過該管吸引血液。加強型氣管導管也是全身麻醉常規(guī)選擇的氣管導管，可以避免俯臥位和頸部活動時氣管受壓影響通氣。所以本研究采用Coopdech管聯(lián)合加強氣管導管下行單肺通氣。結果表明，Coopdech管與雙腔管比較，其手術各時點PaCO2、PaO2間無差異，說明Coopdech管可以提供安全通氣，同時其氣道峰壓增加率相對于雙腔管來說較低。機械通氣時氣道壓過高會對肺組織造成氣壓傷，氣壓傷的發(fā)生與氣道峰壓、肺組織的本身情況有關，氣道壓過高可能會導致肺大泡破裂、氣胸等發(fā)生。研究證實，由于雙腔氣管導管進行單肺通氣時需夾閉術側管腔，導致有效通氣管徑明顯降低，氣道阻力明顯升高，而Coopdech管的呼氣阻力升高程度低于雙腔管組[7]，這與本研究結果一致，因為Coopdech管的管徑較細，占用較少氣管內徑。

表2 兩組患者通氣效果比較

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，T1=麻醉前，T2=俯臥位后雙肺通氣15 min，T3=側臥位單肺通氣15 min；*為F值，△為t值，▲為χ2值

氣管導管移位情況在體位改變時經常發(fā)生，會導致低氧血癥和肺萎縮不良，在臨床上應用單肺通氣時應常規(guī)在插管完成后和體位改變后進行纖支鏡檢查。Coopdech管組術中有7例發(fā)生導管移位，雙腔管組有8例發(fā)生導管移位，兩組導管移位率間無差異。在纖支鏡引導下調整，均不影響通氣。在側臥位時雙腔管較難調整，而Coopdech管操作簡便，這與Campos等[4]研究結果一致。雖然調整位置后可以獲得良好的通氣效果，但不主張盲探插入Coopdech管，因為Coopdech管前端彎曲處可能會打折[8]，并且不容易定位，該操作應該在有經驗的麻醉醫(yī)師和纖支鏡引導下進行。

Campos等[4-5]研究報道，胸外科醫(yī)師評價肺萎陷和術野暴露情況分為優(yōu)、良、差，發(fā)現在左側插管時支氣管封堵器和雙腔管總體上的通氣效果相似。本研究亦發(fā)現兩組患者術中肺萎陷和術野暴露程度間無差異。在此文獻中，作者強調當遇到插管困難和氣道有畸形時，支氣管封堵器更容易被使用。胸椎手術不同于胸科手術，吸引肺內血液的情況較少，更能體現封堵器的特點。

有些情況下雙腔管需要換成單腔氣管導管，如術后呼吸機支持呼吸或患者需要送往重癥監(jiān)護室。由于雙腔導管較粗，導致的聲帶水腫可能會使更換單腔氣管導管困難。在本研究中，有1例患者雖然麻醉誘導插入雙腔管時不存在氣管插管困難，但是在術后更換單腔氣管插管時出現緊急氣道情況，發(fā)生嚴重低氧血癥，在纖支鏡引導下插管成功。文獻報道，即使應用導管更換裝置仍不能獲得雙腔管換單腔氣管導管的成功[9]。而Coopdech管放入單腔氣管導管中，如果需要呼吸機輔助通氣或去重癥監(jiān)護室時，在纖支鏡引導下直接拔出Coopdech管，可以避免拔出雙腔管再次插入氣管導管的刺激和損傷，這使圍術期氣道管理更簡便[10]。

咽痛和聲嘶是術后常見的并發(fā)癥，尤其是經歷過氣管插管的患者更為常見[11]。研究證實，氣管導管的粗細是咽痛和聲嘶發(fā)生率較高的共同危險因素。本研究觀察到雙腔管組患者聲嘶、咽痛發(fā)生率較高，可能與雙腔管外徑較粗有關。然而有報道認為，胸科麻醉經驗較少的麻醉醫(yī)師在進行插管操作時包括雙腔管和支氣管堵塞器，都會存在較大困難，這可能會影響該并發(fā)癥觀察的結果[4]。本研究中的手術均由有一定經驗的麻醉醫(yī)師進行操作，盡可能使結果受到較小影響。

綜上所述，在胸椎結核經胸入路手術時，選擇Coopdech管與雙腔導管均能提供安全的單肺通氣，并且前者術中氣道峰壓增加率低，術后聲嘶、咽痛發(fā)生率低。本研究不足之處在于觀察聲嘶和咽痛時未將其進一步分級，未能觀察兩種不同氣道管理設備造成的并發(fā)癥程度，有待今后進一步研究。

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