張靖華，王長(zhǎng)安，梁亞林，黑小杰

腎移植已經(jīng)成為治療終末期腎病的最佳治療措施。在腎移植中仍未完善解決的問(wèn)題是致敏受者的處理，致敏為移植受者體內(nèi)含有高水平循環(huán)的抗人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)抗體，可產(chǎn)生群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibody，PRA)，主要為妊娠、過(guò)去移植史和輸血所致[1-3]。致敏受者比非致敏受者有較高的腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率和低的移植物存活率。同時(shí)與非致敏受者相比，致敏受者?；ㄙM(fèi)更多的時(shí)間等待供腎，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也更大，部分高致敏患者甚至失去移植機(jī)會(huì)[4-5]。目前對(duì)于致敏受者的處理尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)理想的組織分型選擇合適的供體、移除或中和抗HLA抗體IgG、抑制新抗體的產(chǎn)生等[6-7]。為了更有效地提高致敏受者腎移植的成功率，本研究采用血漿置換治療高致敏受者，可以快速清除HLA抗體，降低PRA，預(yù)防超急性排斥反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鄭州市第七人民醫(yī)院2010年3月—2012年6月門(mén)診及住院就診的PRA較高準(zhǔn)備行腎移植患者30例為研究對(duì)象，其中男18例，女12例；移植時(shí)年齡20～65歲，平均(42.2±10.3)歲；血型：A型10例，B型10例，AB型5例，O型5例。初次移植28例，二次移植2例。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎26例，藥物性腎病2例，多囊腎2例。術(shù)前均經(jīng)血液透析，時(shí)間6個(gè)月～7年。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各15例。兩組的性別、年齡、血型、移植次數(shù)、原發(fā)病、血液透析時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2 PRA檢測(cè)

1.2.1 試劑和儀器 萊姆德抗原板(LAT)購(gòu)自美國(guó)One Lambda公司，包含21種HLA-A抗原，42種HLA-B抗原，13種HLA-Cw抗原，18種HLA-DR抗原和7種HLA-DQ抗原。檢測(cè)儀器為Oae Lambda-ELK 800G ELISA分析儀。

1.2.2 檢測(cè)方法 采用酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)，按One Lambda公司提供的方法。在包被了HLA抗原的Terasaki微孔板中分別加入10 μl稀釋的受者血清或陽(yáng)性對(duì)照血清，室溫孵育1 h，甩干血清，緩沖液洗滌2次。每孔中加入10 μl稀釋的酶聯(lián)抗人IgG抗體，室溫孵育40 min，洗滌。每孔加入10 μl底物液，37 ℃避光孵育10～15 min。每孔加入5 μl終止液，酶標(biāo)儀上讀板。

1.2.3 致敏程度和抗體特異性判斷 PRA(%)=(陽(yáng)性結(jié)果孔數(shù)+28)×100%。PRA<10%，非致敏；11%～50%，輕度致敏；51%～80%，中度致敏；80%以上，高度致敏。中度致敏和高敏致敏又稱廣泛致敏。應(yīng)用One Lambda-ELX 800G ELISA分析軟件和One Lambda細(xì)胞板分析軟件，將反應(yīng)結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)，分析、判斷HLA抗體的特異性。術(shù)前每月監(jiān)測(cè)受者的HLA IgG水平1次，移植術(shù)后每周監(jiān)測(cè)2次，動(dòng)態(tài)觀察受者HLA IgG水平及其抗體特異性變化。

1.3 腎移植術(shù)前治療方法

1.3.1 抗排斥反應(yīng)治療 對(duì)照組給予抗排斥反應(yīng)治療，口服環(huán)孢素4～6 mg·kg-1·d-1、麥考酚嗎乙酯1.5～2.0 g/d、潑尼松25～30 mg/d。

1.3.2 血漿置換 試驗(yàn)組采用血漿置換方法，血漿置換采用膜分離法，用百特血液濾過(guò)機(jī)的血泵做血漿置換，血流50～100 ml/min，一級(jí)血漿分離器采用旭化成op-08w，二級(jí)血漿分離器采用旭化成EC-30WP，血漿濾過(guò)器1次性使用。血管通路均采用前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管。低分子量肝素4 000 U抗凝。通過(guò)血漿分離器的血流速度為80～150 ml/min，流經(jīng)成分分離器的速度為30～40 ml/min，每小時(shí)分離血漿1 000 ml。分離后丟棄血漿平均1 000～1 200 ml。操作過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、脈搏，要求最好無(wú)靜脈壓，收集瓶位置高于濾器出口，操作時(shí)間90～180 min(平均120 min)。平均每人置換次數(shù)為5次，每次治療前后監(jiān)測(cè)PRA水平。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組治療前后PRA水平，采用ELISA進(jìn)行檢測(cè)。(2)觀察兩組急性排斥反應(yīng)的發(fā)生情況，急性排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)血壓升高、移植腎腫大壓痛、發(fā)熱、尿量減少、血肌酐和尿素氮水平明顯升高，行腎穿刺病理活檢證實(shí)。(3)觀察兩組腎移植1年后死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PRA水平比較 兩組治療前PRA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為40%(6/15),試驗(yàn)組為7%(1/15)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.528，P<0.05)。

2.3 兩組腎移植效果比較 所有患者腎移植手術(shù)順利，隨訪1年，對(duì)照組死亡4例，試驗(yàn)組死亡1例，兩組病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Uc=4.025，P<0.05)。

Table 2 Comparison of PRA levels before and after treatment between the two groups

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組1575.99±4.2129.28±8.47試驗(yàn)組1576.52±3.2521.68±6.25t值1.0216.231P值>0.05<0.05

表1 兩組一般資料比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

3 討論

眾所周知，部分腎移植受者由于移植、細(xì)菌病毒交叉感染、輸血、妊娠和自身免疫性疾病等原因，其體內(nèi)產(chǎn)生各種抗體，主要是抗HLA抗體。這些抗體的存在會(huì)導(dǎo)致移植物超急性排斥反應(yīng)和急性排斥反應(yīng)的發(fā)生[8]。尋找良好HLA配型的腎臟仍然是第一位，交叉反應(yīng)組(CERG)配型可作為其補(bǔ)充；其次是應(yīng)用清除或降低患者體內(nèi)的抗HLA抗體的方法，如血漿置換、免疫吸附和靜脈滴注免疫球蛋白(IVIG)，強(qiáng)有力的賽尼哌誘導(dǎo)治療配合新型的免疫抑制劑他克莫司(FKS06)、麥考酚嗎乙酯(MMF)和雷帕霉素(Rapamune)等[9-10]。

美國(guó)器官資源共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)2002年度的研究報(bào)告顯示：1998—2001年腎移植的1年和預(yù)期10年成活率比10年前分別提高了15%和13%，HLA配型的臨床價(jià)值30年仍未變化，1995—2001年HLA匹配(0～1個(gè))的腎移植的預(yù)期10年成活率比HLA錯(cuò)配(5～6個(gè))高16%。有學(xué)者進(jìn)行的大樣本、多中心的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)HLA匹配(0個(gè)錯(cuò)配)的腎移植的10年成活率比HLA錯(cuò)配(6個(gè)錯(cuò)配)高18%[11]，在腎移植術(shù)后1年，HLA-DR比HLA-A和HLA-B位點(diǎn)有更強(qiáng)的影響對(duì)移植腎的成活率；廣泛致敏受者腎移植的5年成活率在0～6個(gè)HLA錯(cuò)配間相差達(dá)30%。

血漿置換是將患者的血液抽出，通過(guò)膜型或離心型分離器將血漿和細(xì)胞成分分離，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的清蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病遞質(zhì)的一種治療方法。對(duì)廣泛致敏受者，術(shù)前行血漿置換可有效地清除或減少體內(nèi)預(yù)存的抗HLA抗體，降低PRA水平，使其有移植的機(jī)會(huì)[12]。有學(xué)者術(shù)前應(yīng)用血漿置換治療25例致敏受者，其中22例患者術(shù)前交叉配型陽(yáng)性，血漿置換后成功地進(jìn)行了腎移植，無(wú)超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生[13]。本研究?jī)山M治療前PRA水平無(wú)差異，治療后試驗(yàn)組較對(duì)照組降低。還有學(xué)者用血漿置換治療20例腎移植術(shù)后加速排斥反應(yīng)，18例成功逆轉(zhuǎn)[14]。有學(xué)者的研究結(jié)果認(rèn)為血漿置換在預(yù)防超急性排斥反應(yīng)和治療加速排斥、體液性急性排斥和提高移植腎存活率方面有重要的輔助作用[3，15]。本研究亦顯示試驗(yàn)組排斥反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組降低。

不足之處是血漿置換雖然可以清除或降低外周血中的抗體，但受者體內(nèi)合成或分泌抗體的免疫致敏細(xì)胞和免疫記憶細(xì)胞并未清除，如果再次受到相同抗原刺激，將會(huì)發(fā)生再次免疫應(yīng)答，迅速合成和分泌大量抗體，引起急性排斥反應(yīng)的發(fā)生[16]。當(dāng)前靜脈注射用IVIG是從正常人血漿中提取的，由于其免疫調(diào)節(jié)作用故用來(lái)治療免疫缺陷病、自身免疫疾病和感染性疾病等。有作者報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用血漿置換和靜脈滴注IVIG在預(yù)防和治療致敏受者腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)中有協(xié)同價(jià)值[17]。

總之，血漿置換在致敏受者腎移植中起重要的輔助作用，能避免接受靶抗原陽(yáng)性供腎，從而減少排斥反應(yīng)，提高術(shù)后生存率。

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