汪宏斌，楊俊泉

局部晚期非小細胞肺癌(locally advanced non-small cell lung cancer，LA-NSCLC)目前尚無統(tǒng)一、明確的定義，通常是指：肺癌侵犯到胸壁或膈肌(T3)，或侵犯到縱隔、大血管、氣管、食管和/或椎體等(T4)；或者肺癌伴有同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)，或鎖骨上、對側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)；尚未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移(M0)的患者，即ⅢA 或ⅢB 期，占非小細胞肺癌的30%～40%，其中80%以上由于局部腫瘤進展而無法手術(shù)切除[1-3]。聯(lián)合放化療已成為LA-NSCLC的標準治療，美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)也推薦LA-NSCLC行同步放化療[4-6]。有研究表明：p53蛋白表達與非小細胞肺癌放化療效果相關(guān)[7-8]。本研究回顧性分析了86例同步放化療LA-NSCLC患者p53陽性表達情況，探討p53蛋白表達與LA-NSCLC同步放化療療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取唐山市人民醫(yī)院2007年7月—2010年7月完成同步放化療的86例局部晚期不可切除的非小細胞肺癌(ⅢA/ⅢB)初治患者，均有明確的組織病理學(xué)診斷，病理組織分型按世界衛(wèi)生組織(WHO)組織學(xué)分類(1999)標準，臨床分期按2009年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)肺癌TNM分期第7版標準；除外腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移及其他臟器轉(zhuǎn)移者，無放化療禁忌證。

86例患者中，男51例，女35例；年齡為35～73歲，中位年齡為59歲；鱗癌45例，腺癌37例，其他4例(腺鱗癌2例，大細胞癌2例)；ⅢA期30例，ⅢB期56例；美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)ZPS評分：0分29例，1分53例，2分4例。

1.2 治療方法 放化療前患者均行嚴格的分期檢查，包括胸部CT，顱腦CT或MR，腹部CT或B超，全身骨骼核素掃描，常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化常規(guī)等。

放療：采用6-MV直線加速器常規(guī)分割三維適形放療，2 Gy/次，5次/周，總量(DT)60～70 Gy/6～7周。放療在化療結(jié)束后1 h內(nèi)進行。適形放療方法：患者平臥，雙手抱頭，熱縮體膜固定，做體表定位標記點。西門子螺旋CT下平靜呼吸后平掃加增強，掃描層厚5 mm，傳輸至醫(yī)科達TPS工作站。一般設(shè)1～2個大體腫瘤靶區(qū)(GTV)，GTV為CT確定的原發(fā)病灶和淋巴結(jié)(CT圖像顯示最短徑>10 mm的淋巴結(jié))。臨床靶區(qū)(CTV)為GTV外放5～10 mm和受累淋巴引流區(qū)，不做淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射。計劃靶區(qū)(PTV)為CTV外放5～10 mm，采用3～6個共面或非共面固定野。經(jīng)劑量體積直方圖(DVH)評價，90%以上的等劑量線包繞靶區(qū)，雙肺照射20 Gy的體積(V20)<30%。放療劑量至50 Gy后再行定位、確定和勾劃靶區(qū)、制訂治療計劃、完成治療。

化療：在放療的第1天開始同步進行化療，采用EP方案，即依托泊苷50 mg/m2第1～5天、第29～33天，順鉑50 mg/m2第1、8、29、36天。常規(guī)應(yīng)用5-羥色胺受體阻斷劑等藥物防治惡心、嘔吐。

1.3 觀察指標

1.3.1 檢測p53陽性表達率 試劑和免疫組織化學(xué)染色：p53單克隆抗體購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，采用SP法：患者病理組織切片厚4 μm，高溫高壓抗原修復(fù)，嚴格按照試劑盒說明書進行染色。用已知陽性切片作為陽性對照，用磷酸鹽緩沖液(PBS)代替第一抗體，作為陰性對照。隨機選擇10個高倍(×400)視野，對免疫組織化學(xué)染色結(jié)果進行評估。p53染色的判斷標準為：細胞核染色為棕黃色者為陽性細胞，陽性細胞數(shù)≥10%為陽性表達；細胞核內(nèi)未見染色顆?；蜿栃约毎麛?shù)<10%為陰性表達。

1.3.2 療效 放療結(jié)束1個月進行療效評價，之后每3個月復(fù)查1次。療效評價采用實體瘤客觀療效評價標準(RECIST)：完全緩解(complete response，CR)，所有目標病灶消失，至少維持4周；部分緩解(partial response，PR)，基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周；病變進展(progression disease，PD)，基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶；病變穩(wěn)定(stable disease，SD)，基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。CR+PR計算客觀有效率(objective response rate，ORR)，CR+PR+SD計算疾病控制率(disease control rate，DCR)，經(jīng)1個月后檢查確認?？偵嫫?overall survival，OS)為治療首日至死亡日或失訪日；無進展生存期(progression free survival，PFS)指治療首日至病變進展日，OS和PFS均以月計。隨訪截至2012年7月，以月為時間單位，中位隨訪時間16個月(7～49個月)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；Kaplan-Meier曲線比較采用Log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 p53蛋白表達與臨床病理特征的關(guān)系 本組患者p53陽性表達率為48.8%(42/86)。不同性別、年齡、臨床分期、病理類型、ECOG ZPS評分者，其p53陽性表達率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 不同臨床病理特征者p53蛋白表達情況比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of p53 expressions in patients with different clinical features

例數(shù)p53陽性p53陰性χ2值P值性別0.8450.358 男5127(52.9)24(47.1) 女3515(42.9)20(57.1)年齡(歲)1.2020.273 ≤594625(54.3)21(45.7) >594017(42.5)23(57.5)臨床分期2.7310.098 ⅢA3011(36.7)19(63.3) ⅢB5631(55.4)25(44.6)病理類型3.3210.072 鱗癌4526(57.8)19(42.2) 腺癌3714(37.8)23(62.2) 其他 4 2(2/4)2(2/4)ECOGZPS評分(分)0.2810.596 02913(44.8)16(55.2) 15327(50.9)26(49.1) 2 4 2(2/4)2(2/4)

注：ECOG=美國東部腫瘤協(xié)作組；病理類型中的其他類型未進行統(tǒng)計分析，ECOG ZPS評分中的2分者未進行統(tǒng)計分析

2.2 客觀療效 放療結(jié)束后1個月評價患者的客觀療效，其中CR 30例，PR 27例，SD 26例，PD 3例，計算出ORR為66.3%(57/86)，DCR為96.5%(83/86)；p53陽性者ORR為54.8%(23/42)，p53陰性者ORR為77.3%(34/44)，兩組ORR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.872，P=0.027)；兩組DCR分別為95.2%(40/42)和97.7%(43/44)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P>0.05)。

2.3 遠期療效 本組患者中位OS為16個月，其中p53陽性組為15個月，p53陰性組為19個月。86例患者1、2、3年生存率分別為：79.1%(68/86)、39.5%(34/86)、26.7%(23/86)；其中p53陽性組1、2、3年生存率分別為73.8%(31/42)、35.7%(15/42)、21.4%(9/42)，p53陰性組分別為84.1%(37/44)、43.2%(19/44)、31.8%(14/44)。Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者OS間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.146，P=0.042，見圖1)。

本組患者中位PFS為13個月，其中p53陽性組為12個月，p53陰性組為15個月。p53陽性組1、2、3年無進展生存率分別為54.8%(23/42)、28.6%(12/42)、19.0%(8/42)，p53陰性組分別為68.2%(30/44)、40.9%(18/44)、31.8%(14/44)。Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者PFS間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.293，P=0.038，見圖2)。

3 討論

肺癌的發(fā)病率和致死率皆為惡性腫瘤之首，嚴重威脅著人類健康。非小細胞肺癌約占所有肺癌病例的80%，約40%的非小細胞肺癌患者就診時已為局部晚期，不到20%的LA-NSCLC患者有手術(shù)切除機會。對于不能手術(shù)的LA-NSCLC，單純放療的中位生存期僅為9～11個月。由于癌細胞有異質(zhì)性，放療的作用主要針對的是G1、M、G2期的癌細胞，而對活躍的S期的癌細胞無作用；但大多數(shù)化療藥物作用于S期的癌細胞，故放療聯(lián)合化療可以發(fā)揮更大的作用。序貫性放化療效果優(yōu)于單純放療，中位生存期延長3～4個月(從10個月延長到13～14個月)；同步放化療具有空間協(xié)同作用、細胞周期時相協(xié)同作用、影響DNA損傷和修復(fù)。故同步放化療比序貫性放化療延長中位生存期3～4個月(達17個月)，3年時絕對受益率為5.7%(23.8%∶18.1%)，5年為4.5%(15.1%∶10.6%)[1-4，6，9]。因此，同步放化療已成為LA-NSCLC的標準治療方法?；煼桨付嗖捎肊P方案，馮勤付等[9]采用新化療藥物和新方案，但未顯示出優(yōu)勢，且其毒性大。故本研究仍采用EP方案。

圖1 p53陰性組與p53陽性組LA-NSCLC患者總生存期的Kaplan-Meier生存分析

Figure 1 Kaplan-Meier curves for overall survival of p53 positive and p53 negative patients with LA-NSCLC

圖2 p53陰性組和p53陽性組LA-NSCLC患者無進展生存期的Kaplan-Meier生存分析

Figure 2 Kaplan-Meier curves for progression free survival of p53 positive and p53 negative patients with LA-NSCLC

三維適形放療能精確確認靶區(qū)和正常組織，有更好的靶區(qū)適形度和劑量均勻性，能減少正常組織照射體積和劑量。LA-NSCLC三維適形放療已取得約18個月的中位生存期、約40%的2年局部控制率和生存率，并發(fā)癥發(fā)生率降低或無明顯增加[9]。本研究結(jié)果顯示：LA-NSCLC患者同步放化療后中位OS為16個月，1、2、3年生存率分別為79.1%、39.5%和26.7%，與以往文獻[9]報道相似。

p53基因是腫瘤抑癌基因家族中的重要成員之一，也是人類腫瘤中出現(xiàn)頻率最高的腫瘤抑制基因，對細胞分裂和增殖起負向調(diào)節(jié)作用。野生型p53基因是維持細胞基因穩(wěn)定和完整的衛(wèi)士，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。突變型p53喪失了抑癌基因的功能，還獲得了促進細胞惡性轉(zhuǎn)化的癌基因功能。p53基因的突變或缺失是肺癌中最常見的基因改變。野生型p53蛋白在體內(nèi)以四聚體形式存在，t1/2僅為6～20 min；而突變型p53蛋白由于其構(gòu)象改變，穩(wěn)定性增加，t1/2較長(4～12 h)，使其可以蓄積到能夠檢測到的水平。故用免疫組織化學(xué)方法檢測到的常是突變型p53蛋白。一般認為突變型p53蛋白在非小細胞肺癌中的陽性表達率約為50%，在小細胞肺癌中的陽性表達率約為75%[10-11]。本研究結(jié)果顯示，86例LA-NSCLC患者中，p53陽性表達率為48.8%，且p53蛋白表達與性別、年齡、臨床分期、病理類型及ECOG ZPS評分無關(guān)。

p53蛋白表達與非小細胞肺癌化療敏感性的研究報道不盡相同。余輝等[7]研究提示，術(shù)后化療組p53陽性者和陰性者的預(yù)期3年生存率分別是12.5%和68.5%(P=0.016)；Cox多因素分析結(jié)果顯示p53是影響術(shù)后化療的獨立指標。而汪進良等[12]Meta分析表明，非小細胞肺癌p53陰性者對鉑類藥物化療敏感性并不明顯優(yōu)于p53陽性患者。Matsuzoe等[13]研究表明，p53基因突變的非小細胞肺癌患者放療ORR(15.4%)低于p53野生型(61.9%，P=0.013)。余輝等[7]研究表明，非小細胞肺癌患者術(shù)后放療組中p53陽性者和陰性者的2年生存率分別是26.8%和85.7%(P=0.031)。

p53蛋白表達與非小細胞肺癌同步放化療療效的關(guān)系尚未見報道，本研究結(jié)果顯示：p53陽性組ORR為54.8%，明顯低于p53陰性組的77.3%。p53陽性組中位OS為15個月，陰性組為19個月；p53陽性組1、2、3年生存率分別為73.8%、35.7%、21.4%，而p53陰性組分別為84.1%、43.2%、31.8%，提示p53陰性者預(yù)后好，且對放化療的敏感性較高。有研究報道，p53基因治療非小細胞肺癌可提高療效[14-15]。為了進一步提高非小細胞肺癌的療效，我們正在進行重組人腺病毒p53注射液(今又生)聯(lián)合同步放化療治療LA-NSCLC的臨床試驗，結(jié)果待總結(jié)。

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