肖 霖，孫 玫，林小玲，王慶妍，唐四元

老年期癡呆是由慢性或進行性大腦結構的器質性損害引起的高級大腦功能障礙的一組癥候群，患者會在意識清醒的狀態(tài)下出現持久全面的智能減退、情感和行為障礙，獨立生活和工作能力喪失[1]。據國際老年癡呆協(xié)會2011年年報統(tǒng)計，全世界癡呆患者正以4 s新增1例的速度遞增[2]，預計到2030年，老年期癡呆患者會增長到6 600萬，到2050年，這個數字預計會上升到1.15億[3]。我國是老年期癡呆的重災區(qū)，初步估計我國目前老年人群中癡呆患者已超過600萬人，約占全世界老年期癡呆患者的25%[4]。

老年人受虐一直是一個世界性問題，老年期癡呆患者作為老年弱勢群體中的弱勢者，就更容易遭受虐待[5]，其中虐待的形式主要包括：身體虐待、情感虐待、經濟虐待、忽視性虐待[6]。多項研究表明虐待老年人將嚴重影響其生存質量[7]及身心健康[8-9]，導致受虐者發(fā)生多種疾病[9-12]，甚至死亡[13-14]，其嚴重危害性使虐待老年期癡呆患者的行為不容忽視。目前，眾多研究都淺析了老年期癡呆照顧者虐待行為的影響因素，但都沒有上升到一個理論框架層面。眾所周知，行為的發(fā)生是復雜的內部動機及外部因素造成的，計劃行為理論(theory of planned behavior，TPB)是社會心理學領域中被廣泛接受的研究人類行為意愿的理論，本文以此為基礎，探討影響照顧者虐待行為的內、外部因素，并提出相應的建議。

1 計劃行為理論的內涵闡釋

Ajzen[15]提出的計劃行為理論在眾多理論中獨樹一幟，其主要思想是態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制影響行為意圖進而影響實際行為。行為態(tài)度是個體對執(zhí)行某特定行為喜愛或不喜愛程度的評估，包括兩部分，一是行為結果發(fā)生的可能性，即行為信念的強度，另一個是行為結果的評估。主觀規(guī)范是指個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的社會壓力，反映的是他人或團體對個體行為決策的影響。知覺行為控制是指個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度，反映的是個體對促進或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺[16]。

計劃行為理論是一個三階段行為分析模型：第一階段，行為由個體的行為意向決定；第二階段，行為意向由行為的傾向態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三方面決定；第三階段，行為傾向態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制由外生變量決定。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制從概念上可完全區(qū)分開來，但有時它們可能擁有共同的信念基礎，因此它們既彼此獨立，又兩兩相關。用結構模型圖表示計劃行為理論(見圖1)。

圖1 計劃行為理論結構模型圖

2 基于計劃行為理論下的老年期癡呆照顧者虐待行為的現狀分析

下文從計劃行為理論的三大變量，即行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制為視角，對照顧者虐待行為進行初步分析。

2.1 行為態(tài)度 老年期癡呆照顧者虐待行為態(tài)度是指照顧者對虐待老年期癡呆患者這一行為所持有的正面或負面的情感，是由對行為結果的主要信念以及對這種結果重要程度的估計所決定的。目前，雖然老年人虐待現象越來越嚴重，但是虐待行為并沒有得到應有的重視，在多重因素影響下，人們對虐待行為持有漠不關心的態(tài)度。

首先，迄今為止，虐待老年人還沒有得到一個統(tǒng)一的、具有法定地位的定義[17]，我國至今也沒有給虐待老年人一個明確的定義，人們對虐待行為的看法不一致[18]。一項日本的調查顯示，一半以上的有過虐待老年人行為的照顧者不認為他們的行為屬于虐待，其照顧者認為有些對其他人群可能是虐待的行為，對于需要照顧的老年期癡呆患者便不再是虐待，尤其是心理、身體和財產方面的虐待行為[19]。Beach等[20]研究表明照顧者認為在沒有其他方法來管理患者的情況下對其辱罵、訓斥行為也不屬于虐待。據我國有關報道，超過30%的受訪者不肯定或不認為疏于照顧、自我疏忽等行為屬于虐待老年人[18]。由此可見，定義的不明確導致了人們對虐待行為錯誤的認知而對虐待行為持有無知的態(tài)度[21]。

其次，照顧者文化程度、經濟狀況及生活經歷也影響著照顧者對虐待行為的態(tài)度。文化程度越低，對病因及治療方法等認識不足及誤解，會導致照顧者的負面情緒[22]，如抑郁、焦慮等，引起照顧者以消極的態(tài)度對待患者，并通過對患者的虐待而轉嫁[23]。經濟狀況越差，引起的心理壓力越大[24]，而迫于傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的束縛，不得不承擔起撫養(yǎng)責任，把患者視為生活中的累贅，在此情況下照顧者由于多種原因不能終止照顧關系，會對患者產生冷漠、忽視，甚至虐待，來發(fā)泄內心的不良情緒[25]。另外，有調查顯示童年時受到過來自于父母虐待或與被照顧者存在矛盾的照顧者，更喜歡對患者實施虐待行為來報復[26-27]。

最后，老年期癡呆患者疾病本身及患者的反應也會影響照顧者的虐待行為態(tài)度。老年期癡呆患者的認知功能受損及記憶力障礙，不能正確地認識照顧者的虐待行為，或者受“家丑不可外揚”的傳統(tǒng)觀念束縛，有些癡呆患者在家被打挨罵受虐待，卻不敢聲張[28]，這導致照顧者認為虐待行為是隱匿的而不會對自己造成任何影響[29]，對虐待行為的結果持有樂觀的評估。另外，照顧者在認真照顧之后，由于患者多數伴有癡呆行為和精神癥狀，不僅不會得到患者的感謝和合作，反而會對照顧者充滿怨恨和敵意，有時甚至發(fā)生爭吵和沖突[30]，這些不平衡使照顧者感到他們所做的一切都沒有價值，進而產生不滿、心灰意冷及憤怒，很容易將這種負性情緒發(fā)泄在患者身上。因此，照顧者對虐待行為的態(tài)度是無知、淡漠的，甚至是喜歡通過虐待來報復或發(fā)泄內心的不良情緒，而這些態(tài)度主要是由以上外部因素決定的。

2.2 主觀規(guī)范 照顧者虐待行為主觀規(guī)范指的是照顧者在決策是否執(zhí)行虐待行為時感知到的社會壓力，反映的是他人或團體對個體行為決策的影響?，F階段，政府司法部門及社會對老年人虐待現象關注都欠缺，這嚴重影響了照顧者虐待行為的主觀規(guī)范。首先，人們法制意識缺乏及政府執(zhí)法力度不夠，照顧者實施虐待行為感知到的壓力不強，這常會導致虐待行為的發(fā)生。研究表明我國農村老年人虐待現象比城市嚴重得多[31]，主要是因為人們法律知識欠缺、意識薄弱及受傳統(tǒng)觀念的影響，患者無法利用法律手段來保護自己，被披露的虐待現象僅是“冰山一角”。另外，在養(yǎng)老機構里照護人員由于缺乏患者家屬的監(jiān)督，虐待行為比家庭照顧者多見，而私人療養(yǎng)院由于缺乏政府的監(jiān)管，比政府所有的療養(yǎng)院的虐待發(fā)生率高[32]。另外，迫于現有技術的限制，組織和機構難以識別受虐體征，特別是心理虐待一般都沒有留下任何可見的損傷，普遍沒有被上報[12]。研究顯示，在虐待行為的5種類型中，情感虐待和忽視是最為常見的類型[33]，因為無法提供任何證據而無法對照顧者提出訴訟。另外，社會支持及社會關系對照顧者虐待行為的主觀規(guī)范產生影響?；颊叩玫降纳鐣С衷蕉?，社會關系越好，受到的社會關注就越多，照顧者實施虐待行為感知到的社會壓力越大。研究表明社會關系與虐待行為有關，患者的社會關系越差，越容易發(fā)生虐待行為[34-35]。Arai等[36]、孟慶慧等[37]、張少茹等[38]研究表明社會支持與照顧者的負擔呈負相關，社會支持越少，照顧者的負擔越大，對虐待行為感知到的社會壓力越小，越容易發(fā)生虐待行為。因此，目前政府及社會對虐待老年人現象持有輕描淡寫的態(tài)度造成了照顧者虐待行為感知到的社會壓力微小，引起了照顧者對虐待行為忽視的態(tài)度，導致虐待行為的發(fā)生。

2.3 知覺行為控制 照顧者虐待行為知覺行為控制是指個體感知到執(zhí)行虐待行為容易或困難的程度，反映的是個體對促進或阻礙虐待因素的知覺。感知行為控制的概念源于自我效能理論，自我效能是控制與激發(fā)人類動機與行為的核心變量[39]。目前，照顧者虐待行為的促進因素遠大于阻礙因素，如照顧者文化程度低、沉重的經濟與心理壓力，曾經的受虐經歷，患者認知障礙、精神癥狀、社會支持少及社會關系疏遠，法律意識薄弱及傳統(tǒng)觀念的影響以及政府部門、社會對老年人虐待的關注度缺乏，這些因素不僅影響著照顧者虐待行為態(tài)度、知覺行為控制，也能提高照顧者虐待行為的自我效能感，引起虐待行為的發(fā)生。由此可見，計劃行為理論中的決定行為傾向的三個變量是相互關聯(lián)、相互影響的。

3 預防老年期癡呆照顧者虐待行為的建議

3.1 完善知識科學體系 首先，給虐待老年人一個明確的定義[40]，糾正人們對虐待行為的錯誤認知。其次，加強傳統(tǒng)道德教育及宣傳，讓人們都認識到尊老、養(yǎng)老是一種美德及義務，讓傳統(tǒng)“孝”文化深入人心，有助于改善照顧者對老年人的態(tài)度。另外，對老年期癡呆照顧者的疾病健康教育、知識技能輔導及心理護理，有利于提高照顧者照顧老年人的自我效能感。研究表明，照顧老年期癡呆患者需要的知識與技能要求較高[41-42]。張月華等[43]調查顯示，75.4%的癡呆患者家屬欠缺與患者溝通的技巧，而對溝通方法有需求的家屬卻高達86.2%。另外，由于疾病的特殊性，目前尚無特效藥和較好的治療方法，雖然照顧者在精心護理，但患者的癥狀仍在持續(xù)性加重，使照顧者付出的艱辛和愛心與照顧效果不成比例[37]，引起照顧者負性情緒明顯，然后多采用消極的應對方式。因此，引導照顧者正確認識老年期癡呆疾病、增強其照顧技能、適時給予心理干預，能讓照顧者對自己的照顧能力有明確的期望及信心，對自身的照顧者角色始終保持動力和積極性，提高照顧者的照顧效能感[44]。

3.2 加強對虐待行為的法制建設 目前，人們法律意識的薄弱及一些司法部門對涉老案件的重視不夠，執(zhí)行乏力，引起虐待行為的上報率低[45]。另外，情感虐待或忽視等虐待行為不會留下任何證據，機構或組織無法鑒別是否受虐，導致虐待老年人的行為非常隱蔽，不容易察覺，所報告的與實際情況相距甚遠，被發(fā)現的只是“冰山一角”[46]，這明顯地促進了虐待行為的發(fā)生。因此，普及人們的法律知識及完善對虐待行為的法律體系對預防老年人受虐非常重要。法律是一種保護人的手段，可以通過法律制約一些行為的發(fā)生。照顧者虐待行為的態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為控制都會因為法制的健全而對施虐行為感知到更大的壓力及阻礙，從而減少虐待行為的發(fā)生。

3.3 健全社會網絡，融入社會的力量 由以上可以得知，社會支持及社會關系能夠影響照顧者虐待行為的主觀規(guī)范及知覺行為控制，社會支持越多，社會關系越好，照顧者虐待行為承受的社會壓力越大，知覺到實施虐待行為的阻礙越大，從而會削弱虐待行為的行為意向。因此，提倡社會各界對虐待行為的重視有助于預防虐待行為的發(fā)生。首先，健全社會網絡來提高癡呆老年人的社會支持，投資一些家庭、社區(qū)項目來加強老年人與家庭成員、鄰居的互動，建立心理咨詢機構來緩解照顧者的心理壓力[47]。其次，開展志愿服務活動，設立老年期癡呆基金，號召社會各界愛心人士的捐助，讓已經與社會隔離的癡呆患者重新感受到社會的關注，改善老年期癡呆患者的社會關系。另外，學習西方國家的一些經驗，開啟老年人受虐求助熱線網絡；招聘和培訓服務熱線輔導員；通過加強對老年人受虐的報道與相應的服務，喚起公眾對該問題的認識和重視[31]。

總之，基于計劃行為理論，從影響行為意向的三個變量出發(fā)，從根本上改變對虐待行為的態(tài)度，增強照顧者對實施虐待行為感知到的來自政府、法制及社會各界的壓力，加大虐待行為的阻礙因素，都能從根本上減少或預防虐待行為的發(fā)生。

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