胡新業(yè)，蒲 川，林 幻，鄧夢(mèng)露，楊 玲，顏 星

近年來(lái)，隨著人民群眾對(duì)健康的關(guān)注和需求越來(lái)越高，中央和地方政府根據(jù)新醫(yī)改要求，不斷增加基本公共衛(wèi)生投入，目的就是保障城鄉(xiāng)居民人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)。為提高政府投入的效率，改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)的能力和質(zhì)量，各地衛(wèi)生行政部門積極探索績(jī)效管理體制，試行堅(jiān)持公益性和調(diào)動(dòng)積極性原則的績(jī)效考核辦法，將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與經(jīng)費(fèi)核撥、獎(jiǎng)懲實(shí)施及工資分配掛鉤，為進(jìn)一步完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理和提高項(xiàng)目服務(wù)水平提供參考依據(jù)[1]。實(shí)施績(jī)效考核有助于全面、客觀地評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，通過(guò)考核結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展[2]。

重慶市作為城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)非常典型的直轄市，是全國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)。自2010年開(kāi)始，為積極推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核制度化建設(shè)，相繼出臺(tái)《重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核辦法》《重慶市公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位及工作人員績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》《重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)使用指導(dǎo)意見(jiàn)》《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)分級(jí)管理指導(dǎo)意見(jiàn)》等系列文件，引導(dǎo)各區(qū)縣結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核。為此，本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、小組訪談等方法，對(duì)重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核開(kāi)展情況進(jìn)行調(diào)研，分析重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施績(jī)效考核的變化情況及存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步完善績(jī)效考核和促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提出參考建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2012—2013年，按照“一圈兩翼”將重慶市分成“渝西、渝東北、渝東南”3個(gè)片區(qū)，采取整群隨機(jī)抽樣法每個(gè)片區(qū)抽取1個(gè)區(qū)(縣)，即九龍坡、梁平縣、武隆縣8家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，共170名醫(yī)務(wù)人員。

1.2 方法

1.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核現(xiàn)狀研究 通過(guò)文獻(xiàn)查閱和深入訪談，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)任務(wù)，了解基本公共衛(wèi)生績(jī)效考核的內(nèi)容和指標(biāo)體系及各指標(biāo)體系的權(quán)重賦值，了解績(jī)效考核的周期和考核方式及績(jī)效考核結(jié)果的運(yùn)用情況。

1.2.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核效果研究 通過(guò)重慶市衛(wèi)生局對(duì)調(diào)查地點(diǎn)2010—2012年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，評(píng)估基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)，包括居民健康檔案建檔率、規(guī)范化電子健康檔案建檔率、0～6歲兒童系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦健康管理率、65歲以上老人健康管理率、高血壓患者健康管理率、糖尿病患者健康管理率、重性精神疾病患者健康管理率、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率、滿意度。同時(shí)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解醫(yī)務(wù)人員收入情況和對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)知情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入，采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核現(xiàn)狀 重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2010年12月開(kāi)始實(shí)施績(jī)效考核，目的是維護(hù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性和調(diào)動(dòng)基層員工積極性，考核內(nèi)容一般包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、綜合管理和滿意度四個(gè)板塊，其中對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的考核內(nèi)容包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度。區(qū)縣衛(wèi)生局協(xié)同財(cái)政局每一季度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與財(cái)政經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每個(gè)月對(duì)員工進(jìn)行考核，考核結(jié)果與工資發(fā)放掛鉤?？己藢?duì)照具體的考核指標(biāo)體系，每個(gè)區(qū)縣對(duì)指標(biāo)的確定和權(quán)重賦值均有差別，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的二級(jí)考核指標(biāo)一般涵蓋13個(gè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)大項(xiàng)，考核小組對(duì)照考核指標(biāo)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行量化考核，同時(shí)對(duì)考核質(zhì)量和滿意度進(jìn)行定期抽查，實(shí)行扣分制，基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核結(jié)果采取百分制計(jì)分，對(duì)考核結(jié)果的運(yùn)用主要與撥付補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)直接掛鉤，同時(shí)定期對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行公示。

2.2 重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核效果 實(shí)施績(jī)效考核以來(lái)，規(guī)范化電子健康檔案建檔率、65歲以上老年人健康管理率、滿意度、高血壓患者健康管理率和糖尿病患者健康管理率逐年上升，見(jiàn)表1。

2.3 財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)務(wù)人員收入情況 實(shí)施績(jī)效考核后，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，全市人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2009年的15元提高到2012年的25元。調(diào)查地點(diǎn)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助金額和人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。2012年，82.3%(140/170)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實(shí)行績(jī)效考核后工資收入降低，89.4%(152/170)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)當(dāng)前績(jī)效工資的滿意度不高。

表1 調(diào)查地點(diǎn)2010—2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)變化情況(%)

注：-表示無(wú)此數(shù)據(jù)

表2 調(diào)查地點(diǎn)2010—2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)變化情況

2.4 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)知 2012年，92.9%(158/170)的基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)知度不高，機(jī)構(gòu)人員對(duì)績(jī)效概念不理解，將績(jī)效考核等同于工資分配方案。基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量大，指標(biāo)任務(wù)繁重，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員反映績(jī)效考核的限制太多、績(jī)效工資總額太低、績(jī)效考核指標(biāo)復(fù)雜、對(duì)績(jī)效政策不了解。同時(shí)部分偏遠(yuǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人也表示基層留不住人、人力資源缺乏、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)偏低。

3 存在的問(wèn)題

3.1 缺乏統(tǒng)一的可量化的績(jī)效考核指標(biāo)體系 各區(qū)縣績(jī)效考核辦法和實(shí)施效果差異較大，缺乏統(tǒng)一的績(jī)效考核指標(biāo)體系作為指導(dǎo)和參考，各個(gè)區(qū)縣篩選的指標(biāo)及賦予指標(biāo)的權(quán)重不夠合理，導(dǎo)致各類服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展不平衡。例如，目前政府對(duì)健康檔案建設(shè)資金投入較大，考核分量較重，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入大量人力和物力建檔，出現(xiàn)了“為建而建”和“死檔”的問(wèn)題，加之人力有限，其他服務(wù)項(xiàng)目就可能不受重視[3]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，九龍坡區(qū)在績(jī)效管理上作了十分有意義的探索，采用標(biāo)量比對(duì)的崗位績(jī)效管理制度，實(shí)施效果較好。但在績(jī)效考核上重慶市目前普遍缺失科學(xué)、適宜的績(jī)效考核指標(biāo)體系，一是缺乏區(qū)縣衛(wèi)生行政部門對(duì)基層機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)體系，二是缺乏基層機(jī)構(gòu)對(duì)其內(nèi)部工作人員的績(jī)效考核指標(biāo)體系。特別是后者在基層機(jī)構(gòu)中有著非常強(qiáng)烈的需求。缺乏適宜統(tǒng)一可量化的績(jī)效指標(biāo)體系是制約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的原因之一。

3.2 績(jī)效工資總額不足 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施績(jī)效考核后工作量增加，特別是基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)較重，常常幾十個(gè)人要負(fù)責(zé)轄區(qū)幾萬(wàn)人的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，“一人多崗”和“混崗”現(xiàn)象普遍。重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2010年開(kāi)始實(shí)行績(jī)效工資制度，績(jī)效工資包括基礎(chǔ)性績(jī)效、獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效和政策允許的超高部分?，F(xiàn)行的績(jī)效工資總額較低，其中的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資不足以拉開(kāi)工資差距，不能有效激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，由于工作量加大，基層醫(yī)務(wù)人員付出的勞動(dòng)與所獲得的報(bào)酬不平衡，也導(dǎo)致其積極性不高。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生績(jī)效工資總額不足是制約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的原因之一。

3.3 信息化建設(shè)水平低 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3區(qū)縣的績(jī)效考核為人工統(tǒng)計(jì)，考核結(jié)果難免存在數(shù)據(jù)不準(zhǔn)和偏差，直接影響績(jī)效結(jié)果的運(yùn)用。各區(qū)縣缺乏統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)支撐，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)跟不上績(jī)效考核的節(jié)奏?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目多而雜，不論是數(shù)量還是質(zhì)量，其可考核的量化程度均較低，缺乏信息化支撐，對(duì)服務(wù)提供情況的評(píng)價(jià)和反饋也滯后，既不利于績(jī)效考核結(jié)果的運(yùn)用，也不利于區(qū)域衛(wèi)生信息共享，阻礙了機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展[4]。信息化系統(tǒng)滯后是制約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的原因之一。

3.4 基層衛(wèi)生人員素質(zhì)和社會(huì)支持度不高 衛(wèi)生人員素質(zhì)和隊(duì)伍結(jié)構(gòu)是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，同時(shí)也能客觀反映衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平和技術(shù)能力[5]。基層衛(wèi)生技術(shù)人才短缺，醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低，本科畢業(yè)生“不愿來(lái)、留不住”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員普遍存在學(xué)歷較低，技術(shù)職稱偏低，年齡結(jié)構(gòu)不平衡，工作年限低等特征，由于缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)和指導(dǎo)，加上安于現(xiàn)狀的心態(tài)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效考核概念的理解和接受速度均比較慢。同時(shí)，農(nóng)村居民健康意識(shí)淡薄，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)可度不高也間接影響群眾參與積極性。基層衛(wèi)生人員素質(zhì)較低和社會(huì)支持度不高也是制約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的原因之一。

4 建議

4.1 建立完善的基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核體系 適宜的績(jī)效考核指標(biāo)體系是保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核有序開(kāi)展的關(guān)鍵。首先，不斷完善績(jī)效考核制度，包括制定明確的考核方案、考核目的、考核周期、考核辦法等，建立適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的可量化的績(jī)效指標(biāo)體系作為指導(dǎo)和參考，注重效率、質(zhì)量、效果及滿意度等維度的評(píng)價(jià)；然后，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口變化，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目也會(huì)不斷擴(kuò)展和變化，根據(jù)具體需要及時(shí)調(diào)整考核指標(biāo)，增加重點(diǎn)項(xiàng)目的權(quán)重，保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)的動(dòng)態(tài)性；最后，績(jī)效指標(biāo)體系權(quán)重分配要保證各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展，特別要做好強(qiáng)化慢病和精神病健康管理，及時(shí)總結(jié)績(jī)效經(jīng)驗(yàn)，并將好的經(jīng)驗(yàn)不斷推廣和完善，確保各項(xiàng)目的均衡發(fā)展。

4.2 改革績(jī)效工資分配 首先，明確各級(jí)地方財(cái)政責(zé)任，強(qiáng)化和規(guī)范基本公共衛(wèi)生財(cái)政投入的制度化管理，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)與考核結(jié)果相掛鉤；然后，合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的崗位或?qū)蛹?jí)，明確崗位職責(zé)，并定期進(jìn)行修改和完善，使崗位職責(zé)規(guī)范適合并且促進(jìn)機(jī)構(gòu)發(fā)展，在此基礎(chǔ)上，細(xì)化單位內(nèi)部績(jī)效工資分配辦法[6]，絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人均表示，可適當(dāng)調(diào)整獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效考核的比例；最后，從政府績(jī)效工資管理的角度來(lái)看，應(yīng)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平，逐年適當(dāng)提高績(jī)效工資的總額水平，特別是在核準(zhǔn)超高可分配部分的時(shí)候應(yīng)與基層機(jī)構(gòu)的績(jī)效水平掛鉤，重視非激勵(lì)措施應(yīng)用，將考核結(jié)果與員工職位晉升、榮譽(yù)等掛鉤，以提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和員工積極性。

4.3 加快衛(wèi)生信息化建設(shè) 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目多、工作量大，如僅依靠傳統(tǒng)模式很難進(jìn)行有效管理，因此加快推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息化進(jìn)程，提高信息化管理水平很有必要。一方面，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。目前重慶各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息化水平普遍偏低，各區(qū)縣信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)也參差不齊，衛(wèi)生行政部門應(yīng)統(tǒng)一部署，指明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)發(fā)展方向，明確信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑。另一方面，要重視將基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)和綜合管理3方信息化建設(shè)有機(jī)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)自身內(nèi)部與其他機(jī)構(gòu)之間的信息共享，達(dá)到區(qū)域衛(wèi)生信息共享的目標(biāo)[8]。通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的統(tǒng)一建設(shè)和優(yōu)化覆蓋，衛(wèi)生行政部門和考核小組可以借助信息化平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)控與評(píng)價(jià)各項(xiàng)服務(wù)的規(guī)范性，方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)收集，減少績(jī)效考核難度，保證考核結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.4 提升衛(wèi)生人員服務(wù)能力，增強(qiáng)居民認(rèn)可度 由于工作環(huán)境、個(gè)人發(fā)展前景和工作報(bào)酬等因素的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)留不住年輕、高職稱或高學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員[9]。一方面應(yīng)采取多種措施，鼓勵(lì)和引導(dǎo)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，可以借鑒大學(xué)生村官等政策，鼓勵(lì)本科及其以上學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)去基層磨煉，加大晉升機(jī)會(huì)；另一方面是針對(duì)在崗的基層衛(wèi)生服務(wù)人員，通過(guò)在職進(jìn)修、網(wǎng)上課程和專家講座等規(guī)范化培訓(xùn)方式提高基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)能力和服務(wù)水平，普及績(jī)效管理相關(guān)理論，保證各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的協(xié)調(diào)持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，引進(jìn)第三方監(jiān)督，實(shí)施“居民監(jiān)督員制度”，全面、客觀地進(jìn)行基層衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核，在各責(zé)任區(qū)選定責(zé)任心強(qiáng)、威望高的居民代表，定期對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)反饋意見(jiàn)，更加客觀公正地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與態(tài)度，從而提高居民的參與度[10]。

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