丁彩云,劉中華,張 靜,朱健華

機(jī)械通氣技術(shù)已經(jīng)成為搶救急性呼吸衰竭和其他一些嚴(yán)重疾病的重要手段，然而由其帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生率也在升高，例如不必要的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間延長(zhǎng)、總住院時(shí)間延長(zhǎng)以及醫(yī)療費(fèi)用增加等[1]。因此，本研究主要針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的住院費(fèi)用進(jìn)行通徑分析，以探討其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇江蘇省南通市某省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院2008年1月—2012年12月入住ICU的機(jī)械通氣患者，排除入住ICU后轉(zhuǎn)出再轉(zhuǎn)入、入住ICU時(shí)間少于72 h即出院或死亡、入院前已建立人工氣道以及進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，最終納入166例年齡≥18歲的機(jī)械通氣患者。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)[2]。

1.2 收集臨床資料 觀察記錄所有患者的一般資料和臨床檢查結(jié)果，包括年齡、性別、病案號(hào)、職業(yè)、醫(yī)療付款方式、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、入院情況、入院診斷、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)信息、插管情況、插管次數(shù)、治療結(jié)果、住院費(fèi)用、一般生命體征、體溫、痰培養(yǎng)結(jié)果、胸片檢查、血清清蛋白水平、血常規(guī)檢查以及并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將住院總費(fèi)用和住院時(shí)間作為內(nèi)生變量，取對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布變量，Y1=lg住院費(fèi)用，Y2=lg住院時(shí)間。初步篩選的外生變量及賦值見表1。采用逐步前進(jìn)法回歸分析擬合通徑分析模型，篩選影響住院費(fèi)用的直接效應(yīng)和通過(guò)住院時(shí)間影響住院費(fèi)用的間接效應(yīng)并計(jì)算各效應(yīng)大小。自變量(X)對(duì)因變量的直接通徑系數(shù)=標(biāo)化回歸系數(shù)，自變量通過(guò)Y2間接作用于因變量Y1的間接通徑系數(shù)=自變量Y2作用于Y1的直接通徑系數(shù)×X與Y2的相關(guān)系數(shù)。總的通徑系數(shù)=直接通徑系數(shù)+各間接通徑系數(shù)。通徑系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)與多元逐步回歸中對(duì)偏回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)等價(jià)[3]。剩余通徑，R2為回歸方程決定系數(shù)。

表1 住院費(fèi)用主要影響因素及賦值表

Table1 The main influencing factors of the hospitalization expense and assignment table

外生變量賦值變量轉(zhuǎn)化及代碼VAP與否1=是，0=否X1手術(shù)與否1=是，2=否X2ICU住院時(shí)間實(shí)際數(shù)值X3機(jī)械通氣時(shí)間實(shí)際數(shù)值X4住院年份1=2008年，2=2009年，3=2010年，4=2011年，5=2012年X5治療結(jié)果1=治愈，2=好轉(zhuǎn)，3=未愈，4=死亡，5=其他X6插管情況1=氣管插管，2=氣管切開，3=先插后切或多次插管X7醫(yī)院感染與否1=是，2=否X8腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與否1=是，2=否X9補(bǔ)充清蛋白與否1=是，2=否X10

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 166例ICU 機(jī)械通氣患者中男101例、女65例，男女之比為1.6∶1；年齡18～102歲，平均(59.1±18.3)歲；VAP患者107例，男65例、女42例，平均年齡(61.7±1.8)歲；非VAP患者59例，男36例、女23例，平均年齡(54.3±2.2)歲；平均住院費(fèi)用102 517.03元(中位數(shù)70 213.79元)；平均住院時(shí)間24.77 d(中位數(shù)15.50 d)；自費(fèi)住院患者93例(占56.0%)，醫(yī)保住院患者56例(占33.7%)； 患者手術(shù)率34.9%(58/166)。

2.2 住院費(fèi)用影響因素的通徑分析 以Y2為因變量，Y1與各外生變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，進(jìn)行模型方差分析，F(xiàn)=35.427,P<0.001；以Y1為因變量，各外生變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，進(jìn)行模型方差分析，F(xiàn)=395.128,P<0.001，說(shuō)明2個(gè)模型擬合均較好。分析結(jié)果以通徑圖表示，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者住院費(fèi)用的影響因素按作用大小依次為：住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、插管情況、機(jī)械通氣時(shí)間、VAP與否、醫(yī)院感染與否、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與否、手術(shù)與否、入院年份、治療結(jié)果、補(bǔ)充清蛋白與否(見圖1)。

注：各通徑上的數(shù)值為影響住院費(fèi)用的直接通徑系數(shù)和通過(guò)住院時(shí)間影響住院費(fèi)用的間接通徑系數(shù)；Pe=剩余通徑

圖1 機(jī)械通氣患者住院費(fèi)用通徑圖

Figure1 Path diagram of hospitalization expense in mechanically ventilated patients

2.3 機(jī)械通氣患者住院費(fèi)用影響因素的效應(yīng)分解 VAP與否、治療結(jié)果、插管情況對(duì)住院費(fèi)用不僅存在直接作用而且存在間接作用。VAP與否、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、插管情況與Y1、Y2呈正相關(guān)(P<0.05)，治療結(jié)果、醫(yī)院感染與否、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與否、補(bǔ)充清蛋白與否與Y1、Y2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，見表2)。

3 討論

近年來(lái)，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者住院費(fèi)用的影響因素研究多采用多元回歸的方法，但是該方法只能揭示自變量對(duì)因變量的直接影響。而通徑分析是在研究觀察變量間的協(xié)方差矩陣和相關(guān)矩陣的基礎(chǔ)上，從定量的角度建立模型來(lái)探索和分析系統(tǒng)內(nèi)變量間因果關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)方法，不僅可以分析變量間的直接作用，還可以分析變量間的間接作用，并且可通過(guò)通徑圖直觀地分析變量間內(nèi)在的結(jié)構(gòu)關(guān)系[4]。

表2 機(jī)械通氣患者住院費(fèi)用影響因素的效應(yīng)分解

Table2 The effects of decomposition of hospitalization expense influencing factors in mechanically ventilated patients

變量及變量名稱直接作用間接作用總作用與Y2的相關(guān)系數(shù)與Y1的相關(guān)系數(shù)lg住院時(shí)間(Y2)0674-067410000794?VAP與否(X1)0093036404570540?0574?手術(shù)與否(X2)-0233--0233-0980-0355ICU住院時(shí)間(X3)-067206720997?0795?機(jī)械通氣時(shí)間(X4)-053705370797?0805?住院年份(X5)0185-0185-00110189治療結(jié)果(X6)0118-0212-0094-0315?-0229?插管情況(X7)0121043105520639?0682?醫(yī)院感染與否(X8)--0265-0265-0393?0350?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與否(X9)--0248-0248-0368?-0201?補(bǔ)充清蛋白與否(X10)-0081--0081-0177?-0299?

注：*P<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間與住院費(fèi)用有較強(qiáng)的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)=0.794)，住院時(shí)間影響住院費(fèi)用的直接通徑系數(shù)為0.674，說(shuō)明可能還有其他自變量通過(guò)住院時(shí)間對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生間接效應(yīng)；而住院年份與住院費(fèi)用的相關(guān)系數(shù)為0.189，住院年份對(duì)住院費(fèi)用的直接通徑以及通過(guò)住院時(shí)間影響住院費(fèi)用的間接通徑之和為0.185，結(jié)果一致，說(shuō)明不存在其他因素使住院年份通過(guò)其他因素影響住院費(fèi)用；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與住院費(fèi)用的相關(guān)系數(shù)為-0.248，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)住院費(fèi)用的直接通徑以及通過(guò)住院時(shí)間影響住院費(fèi)用的間接通徑之和為-0.201，結(jié)果一致，說(shuō)明不存在其他因素使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)其他因素影響住院費(fèi)用；VAP與否、手術(shù)與否、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、治療結(jié)果、插管情況、醫(yī)院感染與否、補(bǔ)充清蛋白與否與住院費(fèi)用的相關(guān)系數(shù)分別為0.457、-0.233、0.672、0.537、-0.094、0.552、-0.265、-0.081，其對(duì)住院費(fèi)用的直接通徑以及通過(guò)住院時(shí)間影響住院費(fèi)用的間接通徑之和分別為0.574、-0.335、0.795、0.805、-0.229、0.682、0.350、-0.299，結(jié)果不一致，說(shuō)明可能存在其他因素影響住院費(fèi)用。本研究從錯(cuò)綜復(fù)雜、信息量龐大的通徑網(wǎng)絡(luò)中找出影響住院費(fèi)用較大的因素：住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、插管情況和VAP與否。Pe=0.568僅次于住院時(shí)間的直接通徑系數(shù)0.674，說(shuō)明還存在影響住院費(fèi)用作用較大的其他因素，尚待進(jìn)一步研究。

3.1 住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間對(duì)住院費(fèi)用的影響 住院時(shí)間直接影響住院費(fèi)用，且與之呈正相關(guān)，總效應(yīng)為0.674，位于影響因素之首。ICU住院時(shí)間通過(guò)住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用，且與之呈正相關(guān)，總效應(yīng)為0.672。提示住院時(shí)間越長(zhǎng)、ICU住院時(shí)間越長(zhǎng)，住院費(fèi)用就越高。這可能是因?yàn)椴∏樵絿?yán)重住院時(shí)間可能越長(zhǎng)，ICU住院時(shí)間就越長(zhǎng)，后期恢復(fù)治療時(shí)間也越長(zhǎng)，住院時(shí)間也就越長(zhǎng)，住院費(fèi)用就越高。因此，加強(qiáng)醫(yī)療治療管理，減少醫(yī)院感染，提高ICU利用率，以盡早將患者轉(zhuǎn)出，減少患者不必要的ICU住院時(shí)間和住院時(shí)間，從而減少患者醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 機(jī)械通氣時(shí)間、插管情況、VAP與否對(duì)住院費(fèi)用的影響 機(jī)械通氣時(shí)間通過(guò)住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用，總效應(yīng)為0.537，排在本研究影響因素的第4位；插管情況和VAP與否既直接影響住院費(fèi)用又通過(guò)住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用，且均與之呈正相關(guān)，總效應(yīng)分別為0.552、0.457，分別排在本研究影響因素的第3、5位。提示機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)、氣管插管后再切開或插管次數(shù)越多，患者住院費(fèi)用就越高。氣管插管后再切開或插管次數(shù)越多、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，明顯增加VAP的發(fā)生率[5]。而VAP明顯增加了ICU 機(jī)械通氣患者的ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用[6]。因此，要嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征和拔管指征，做好氣管插管和拔管護(hù)理，盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間和不必要的氣管插管或切開。早期氣管切開是否有利于短期不能脫機(jī)患者減少VAP發(fā)生率還有待于進(jìn)一步研究[7-8]。

3.3 醫(yī)院感染與否對(duì)住院費(fèi)用的影響 醫(yī)院感染與否通過(guò)住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用，總效應(yīng)為-0.265。提示發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)住院費(fèi)用高，與有關(guān)研究結(jié)論一致[9]。ICU環(huán)境相對(duì)封閉，患者病情較嚴(yán)重，易發(fā)生醫(yī)院感染，最易發(fā)生的院內(nèi)感染是尿路感染和肺部感染[10]。因此，要重視ICU感染的檢測(cè)與預(yù)防，做好ICU患者肺部的治療和護(hù)理以及各種導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和探視制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施，有效控制醫(yī)院感染。

3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與否、補(bǔ)充清蛋白與否及治療結(jié)果對(duì)住院費(fèi)用的影響 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用，補(bǔ)充清蛋白與否直接影響住院費(fèi)用，治療結(jié)果既直接影響住院費(fèi)用又通過(guò)住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用，3者均與之呈負(fù)相關(guān)，總效應(yīng)分別為-0.248、-0.081、-0.094。說(shuō)明進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充清蛋白越多、治療結(jié)果越好，住院費(fèi)用就越高。ICU患者病情重，體質(zhì)弱，多數(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充清蛋白，以增強(qiáng)抵抗力。清蛋白等藥品價(jià)格昂貴，直接增加患者住院費(fèi)用。ICU患者病情一般比較嚴(yán)重，預(yù)后較好的住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，因此增加了治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、西藥費(fèi)等，導(dǎo)致總住院費(fèi)用增加，與實(shí)際情況相符。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)ICU 機(jī)械通氣患者住院費(fèi)用的主要影響因素是住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、插管情況、VAP和醫(yī)院感染等。因此，要采取綜合措施，推廣規(guī)范化診療，合理縮短ICU住院時(shí)間及總的住院時(shí)間，最大限度利用衛(wèi)生資源，降低ICU患者的負(fù)擔(dān)。

本文鏈接：

通徑分析：可用于分析多個(gè)自變量與因變量之間的線性關(guān)系，是回歸分析的拓展，可以處理較為復(fù)雜的變量關(guān)系。若當(dāng)自變量數(shù)目比較多，且自變量間相互關(guān)系比較復(fù)雜(如有些自變量間的關(guān)系是相關(guān)關(guān)系，有些自變量間則可能是因果關(guān)系)或者某些自變量是通過(guò)其他自變量間接對(duì)應(yīng)變量產(chǎn)生影響，此時(shí)可以采用通徑分析。

通徑模型：由一組線性方程組成，反映自變量、中間變量、潛變量和應(yīng)變量之間相互關(guān)系的模型，是以多元線性回歸方程為基礎(chǔ)的模型。

通徑圖：可以直觀表現(xiàn)各個(gè)變量間的相互關(guān)系。通徑圖中的單箭頭線稱為直接通徑(簡(jiǎn)稱通徑)，表示因果關(guān)系，方向由原因指向結(jié)果。雙箭頭線稱為相關(guān)線，表示變量間互為因果，是平行關(guān)系。

外生變量和內(nèi)生變量：通徑分析中只受到模型之外其他因素影響的變量稱為外生變量，受到模型中某些變量影響的變量稱為內(nèi)生變量。

通徑系數(shù)：是用來(lái)表示相關(guān)變量因果關(guān)系的統(tǒng)計(jì)量，是標(biāo)準(zhǔn)化的偏回歸系數(shù) ，也稱作通徑權(quán)重。

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