吳 芳，崔鳳榮，盧桂林，姚蘭輝，李建國

近年來乳腺超聲檢查已經(jīng)成為臨床診斷乳腺癌首選的影像檢查手段之一。二維超聲是基于乳腺病理組織與周圍正常組織聲阻抗差，聲阻抗差相近時(shí)，二維超聲圖像不典型。彩色多普勒超聲是基于腫塊的血流分布，以往研究表明乳腺惡性腫塊多呈富血供，但也有乏血供者。聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)技術(shù)是一種全新的對(duì)組織彈性硬度進(jìn)行檢測(cè)及評(píng)價(jià)的技術(shù)，不需要借助外力給壓，利用焦點(diǎn)處產(chǎn)生的脈沖聲輻射力會(huì)使該處的組織粒子產(chǎn)生振動(dòng)，發(fā)生縱向應(yīng)變的同時(shí)產(chǎn)生橫向傳導(dǎo)的剪切波速度(shear-wave velocity，SWV)?？v向應(yīng)變形成聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging，VTI)技術(shù)，通過黑白色所占比例定性反映組織的彈性特征，剪切波速測(cè)量即聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification，VTQ)技術(shù)可定量反映實(shí)質(zhì)組織的硬度。黑色所占比例越多，SWV越快，表明組織越硬，惡性病變的可能性越大。本研究主要探討二維彩色多普勒超聲與ARFI 技術(shù)鑒別乳腺腫塊良惡性的臨床價(jià)值，并與術(shù)后病理結(jié)果比較，以期提高乳腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年10月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院乳腺外科行手術(shù)的81例乳腺腫塊患者，術(shù)前均行二維彩色多普勒超聲與ARFI技術(shù)檢查。患者年齡19～73歲，平均(47.0±10.0)歲；其中男2例，女79例。檢查前患者均未行病變組織活檢、手術(shù)及化療。病灶均經(jīng)手術(shù)病理(金標(biāo)準(zhǔn))證實(shí)，良性病灶42例(47個(gè)病灶，良性組)，惡性病灶39例(39個(gè)病灶，惡性組)。病灶直徑1.0～6.2 cm，平均(2.0±1.2) cm。納入病灶以實(shí)性為主，直徑均≥1.0 cm。排除單純囊性病灶及病灶直徑<1.0 cm者。該研究均經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 (1)檢查儀器：Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭(9L4)，探頭頻率4.0～9.0 MHz。(2)檢查方法：患者均先行乳腺二維常規(guī)超聲檢查，并根據(jù)腫塊具體情況調(diào)節(jié)深度、聚焦及增益。腫塊超聲征象參照Del等[1]描述，選取測(cè)量腫塊大小、縱橫比(前后徑與寬徑比值)、形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則)、邊界、邊緣毛刺(有或無)、內(nèi)部回聲(均勻或不均勻)及微鈣化(有或無)等聲像圖表現(xiàn)。再用彩色多普勒觀察腫塊周邊及內(nèi)部血流信號(hào)，按Adler等[2]半定量法將乳腺腫塊血流信號(hào)的豐富程度分為0～Ⅲ級(jí)(0級(jí)為腫塊內(nèi)未見血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為少量血流信號(hào)，可見l～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血流；Ⅱ級(jí)為中量血流信號(hào)，可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血流，或1條重要血管，其長度可接近或超過病灶半徑；Ⅲ級(jí)為豐富血流，見到5個(gè)以上點(diǎn)狀血管或兩條較長血管)。應(yīng)用脈沖多普勒進(jìn)行取樣，聲束與血流夾角<60°，測(cè)量阻力指數(shù)(RI)。然后切換至ARFI彈性成像模式，平緩移動(dòng)探頭，不施壓，囑患者屏住呼吸，在感興趣病變區(qū)域放置彈性取樣框，使用VTI技術(shù)觀察病灶腫塊內(nèi)部及周邊硬度并評(píng)分，取樣框應(yīng)盡量包含病灶及病灶周圍區(qū)域。如果病灶較大超過取樣框，實(shí)際操作時(shí)分兩步：(1)將取樣框放置病灶中央盡可能包含病灶，觀察病灶內(nèi)部軟硬度；(2)將取樣框放置病灶邊緣選取病灶及周圍區(qū)域，觀察病灶及周圍區(qū)域的軟硬度。參照以往VTI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，制定本研究乳腺腫塊VTI硬度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為病灶亮度與周圍接近，邊界不清；2分為整個(gè)病灶亮度呈灰白色，病灶周圍呈白色；3分為整個(gè)病灶亮度呈白色與黑色相間，病灶周圍呈灰色；4分為整個(gè)病灶亮度呈黑色，病灶黑色面積與二維超聲接近，病灶周圍呈灰色；5分為整個(gè)病灶亮度呈黑色或漆黑色，病灶黑色面積大于二維超聲，病灶周圍呈灰黑色或黑色。采用VTQ技術(shù)在選定的彈性取樣框內(nèi)產(chǎn)生剪切波，讀取并記錄相關(guān)的剪切波及取樣深度。VTQ測(cè)量時(shí)選取腫塊內(nèi)部或周邊至少5個(gè)不同位置測(cè)量SWV，并取平均值，同一位置重復(fù)測(cè)量3～5次取平均值。對(duì)檢查數(shù)據(jù)和圖像進(jìn)行保存、分析。圖像分析均由2名高年資醫(yī)師完成，所納入病灶均以實(shí)性病灶為主且病灶最大直徑>1.0 cm。Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀設(shè)定的VTQ值為0～9 m/s，在實(shí)際操作過程中排除錯(cuò)誤的操作方法，重復(fù)測(cè)量病灶內(nèi)的VTQ值均無明確數(shù)值顯示(即為x.xm/s)，可判定其VTQ值超過參考范圍上限9 m/s，將此類數(shù)值記錄為9 m/s。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 乳腺良性病變42例47個(gè)病灶中，乳腺纖維瘤病灶20個(gè)，單純性腺病病灶12個(gè)，纖維瘤合并腺病病灶9個(gè)，葉狀腫瘤病灶2個(gè)，胞質(zhì)細(xì)胞乳腺炎癥病灶2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病灶2個(gè)。乳腺惡性腫瘤39例39個(gè)病灶中，浸潤性導(dǎo)管癌病灶25個(gè)，導(dǎo)管原位癌病灶6個(gè)，髓樣癌病灶4個(gè)，微小乳頭狀癌病灶2個(gè)，小葉癌病灶2個(gè)。

2.2 乳腺腫塊的二維超聲彩色多普勒超聲征象 兩組腫塊形態(tài)、邊緣毛刺、縱橫比、血流分級(jí)、RI分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。惡性組腫塊縱橫比為(0.71±0.23)，高于良性組的(0.56±0.17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.134，P<0.05)。惡性組RI為(0.78±0.13)，高于良性組的(0.64±0.12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.348，P<0.05)。

2.3 乳腺腫塊的ARFI超聲征象 兩組腫塊VTI評(píng)分及VTQ分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。良性組47個(gè)病灶，VTI圖像顯示病灶及病灶周圍多表現(xiàn)為白色、灰色及灰黑色(見圖1)，評(píng)分為2～4分，M(QR)為3(1.0)分；SWV為1.42～4.17 m/s，平均(2.84±0.57)m/s。惡性組39個(gè)病灶，VTI圖像顯示病灶多以灰黑色、黑色及漆黑色為主，病灶周圍多成灰黑色，甚至黑色(見圖2)，評(píng)分為3～5分，M(QR)為4(1.0)分；VTQ值為2.15～9.00 m/s，平均(5.95±2.47) m/s。兩組VTI評(píng)分及VTQ值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.490，t=8.178；P<0.05)。VTQ值以4 m/s作為診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)的截點(diǎn)，靈敏度為76.9%(30/39)，特異度為93.6%(44/47)。VTI評(píng)分以4分作為診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)的截點(diǎn)，靈敏度為89.7%(35/39)，特異度為68.1%(32/47)。

2.4 綜合分析二維彩色多普勒超聲與ARFI技術(shù) 聯(lián)合有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲征象，二維超聲：腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊緣有毛刺、縱橫比≥0.7；彩色多普勒超聲：Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流信號(hào)；ARFI技術(shù)：RI≥0.7、VTI≥4分及VTQ≥4 m/s后超聲診斷乳腺癌的靈敏度為89.7%(35/39)、特異度為93.6%(44/47)、準(zhǔn)確性為91.8%。

2.5 超聲診斷與病理結(jié)果一致性 乳腺腫塊形態(tài)不規(guī)則、Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流、RI≥0.7及VTI≥4分診斷乳腺癌的靈敏度較高，分別為79.5%、87.2%、89.7%、89.7%，但特異度較低，分別為70.2%、68.1%、65.9%、68.1%；腫塊周邊毛刺、縱橫比≥0.7及VTQ值診斷乳腺癌的特異度較高，分別為91.5%、80.8%、93.6%，靈敏度較低，分別為51.2%、51.2%、76.9%。VTQ診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較，Kappa值為0.715；其余指標(biāo)診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較，吻合度為0.4≤Kappa值<0.7；聯(lián)合超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較，Kappa值為0.835。

注：孤立性纖維腺瘤，二維超聲可見形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，內(nèi)可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，內(nèi)見Ⅲ級(jí)血流信號(hào)，VTI評(píng)分3分，VTQ值2.56 m/s

圖1 乳腺腫塊良性組ARFI超聲征象

Figure1 ARFI ultrasound benign breast lumps signs

注：導(dǎo)管原位癌，二維超聲可見片狀低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，Ⅰ級(jí)血流信號(hào)，VTI評(píng)分5分，VTQ值2.45～3.00 m/s

圖2 乳腺腫塊惡性組ARFI超聲征象

3 討論

二維超聲征象中形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻、后方回聲衰減、微鈣化、周邊高回聲暈環(huán)及周邊毛刺是乳腺癌的經(jīng)典超聲診斷指標(biāo),但并不是所有的乳腺癌具有上述典型征象。本研究中所選取的超聲指標(biāo)中腫塊形態(tài)、縱橫比及邊緣毛刺在良惡性組間有明顯差異，而內(nèi)部回聲、微鈣化在良惡性組間無明顯差異，各指標(biāo)診斷結(jié)果與病理結(jié)果吻合度一般，表明良惡性腫塊間可能存著重疊征象。相當(dāng)一部分乳腺癌由于病灶小、分化程度低、瘤內(nèi)多以細(xì)胞成分為主、間質(zhì)增生不明顯、甚至假包膜形成等原因，造成病灶直接惡性征象顯示不足，單憑二維超聲進(jìn)行診斷易增加漏診率及誤診率。

惡性腫瘤細(xì)胞可分泌血管生長因子，刺激血管不規(guī)則生長，使血管形態(tài)失常、分布不規(guī)則是彩色多普勒技術(shù)診斷的病理學(xué)基礎(chǔ)[4-5]。本研究中Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流，惡性組檢出率(87.1%)高于良性組(31.9%)，惡性組RI≥0.7檢出率(94.5%)高于良性組(41.0%)，表明在乳腺腫塊中探及豐富高阻型動(dòng)脈血流信號(hào)有助于乳腺癌的診斷。依據(jù)血流分級(jí)鑒別乳腺良惡性有較好的靈敏度，而特異度及準(zhǔn)確性較低，與病理結(jié)果吻合度一般。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在血流分級(jí)的多項(xiàng)影響下，乳腺腫塊的大小對(duì)血流分級(jí)的影響最大[6]，即較大的良性病灶也可出現(xiàn)豐富的Ⅲ級(jí)血流，較小的惡性病灶也可出現(xiàn)0～Ⅰ級(jí)血流，而超聲易漏誤診小病灶，并且在二維聲像圖不典型的情況下，單純依據(jù)血流鑒別診斷乳腺腫塊良惡性也有一定局限性。

ARFI技術(shù)利用組織在聚焦點(diǎn)處對(duì)聲波的吸收來產(chǎn)生縱向應(yīng)變同時(shí)產(chǎn)生橫向傳導(dǎo)的VTQ值即SWV來評(píng)估組織的硬度。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤的VTI評(píng)分及VTQ值高于良性腫瘤，與Meng等[7]結(jié)果一致。惡性腫瘤VTI成像較二維邊界更加清晰銳利，且由于惡性腫瘤浸潤性生長，病灶及周圍組織的硬度增加，所以VTI顯示惡性腫瘤的范圍大于二維圖像。本研究結(jié)果顯示，VTI鑒別乳腺腫塊良惡性的靈敏度為89.7%，與病理結(jié)果吻合度一般；VTQ特異度為93.6%，與病理結(jié)果吻合度較高。但由于乳腺腫塊病理類型的多樣性及復(fù)雜性，單純依據(jù)ARFI技術(shù)會(huì)造成一定程度的假陽性及假陰性診斷。本研究中4例乳腺癌的二維超聲表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)整，未見典型腫塊征象，血流分級(jí)為0～Ⅰ級(jí)，但VTI評(píng)分均≥4分，VTQ值為2.53～4.26 m/s，提示惡性的可能。術(shù)后病理結(jié)果顯示，2例為導(dǎo)管原位癌，2例為浸潤性小葉癌。乳腺原位癌多因直接征象不典型一直是超聲診斷的難點(diǎn)；乳腺小葉癌占位效應(yīng)不明顯多與其彌散性分布、線狀浸潤特點(diǎn)有關(guān)，因此當(dāng)二維超聲不典型時(shí)，ARFI提供了診斷依據(jù)。本研究中還發(fā)現(xiàn)，2例良性病灶的二維超聲表現(xiàn)為分葉狀，點(diǎn)狀鈣化，Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流，酷似惡性表現(xiàn)，但VTI評(píng)分為3分，VTQ值為2.26～3.3 m/s，提示良性病變的可能，后病理證實(shí)為幼稚性乳腺纖維腺瘤，范曉芳等[8]提出浸潤性導(dǎo)管癌與正常腺體組織間彈性系數(shù)的差別遠(yuǎn)大于常規(guī)超聲的聲阻抗差別。據(jù)此當(dāng)二維彩色多普勒超聲表現(xiàn)不典型或復(fù)雜多樣時(shí)，聯(lián)合 ARFI技術(shù)有利于乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷。本研究中有4例腫塊二維彩色多普勒超聲呈惡性腫瘤征象，但VTI評(píng)分<4分，VTQ值均<4 m/s，病理結(jié)果顯示3例髓樣癌，1例為浸潤性導(dǎo)管癌伴部分區(qū)域凝固性壞死。其原因可能為：(1)某些以細(xì)胞成分為主的腫瘤如髓樣癌、黏液癌，間質(zhì)成分少，硬度低；(2)惡性腫瘤組織生長較快時(shí)，壞死及液化成分導(dǎo)致病灶硬度低；(3)當(dāng)乳腺纖維腺瘤的纖維成分多合并機(jī)化及粗大鈣化灶時(shí)，病灶的硬度增加。王怡等[9]研究發(fā)現(xiàn)，彈性在乳腺癌診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為 76.1%、80.3%、78.8%，而當(dāng)其在二維彩色多普勒超聲的基礎(chǔ)上進(jìn)行鑒別時(shí)，則靈敏度提高到 97.0%。因此，ARFI技術(shù)聯(lián)合二維彩色多普勒超聲可明顯提高超聲診斷的靈敏度及準(zhǔn)確性。

總之，本研究提示綜合分析二維彩色多普勒超聲與ARFI技術(shù)診斷乳腺癌的靈敏度為89.7%、特異度為93.6%、準(zhǔn)確性為91.8%，均高于單一超聲指標(biāo)，且與病理結(jié)果吻合度較強(qiáng)，為臨床診斷乳腺癌提供了參考依據(jù)。本研究觀察的病灶長徑均≥1.0 cm，對(duì)于<1.0 cm的病灶，是否有好的診斷前景，還有待于擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入研究，以期提高早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)。

1 Del Frate C,Bestagno A,Cerniato R,et al.Sonographic criteria for differentiation of benign and malignant solid breast lesions:size is of value[J].Radiol Med,2006,11(1)：783-796.

2 Adler DD,Carson PL,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound and color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findinds[J].Ultrasound Med Biol,1990，16(6):553-559.

3 王榮,王興田,胡春梅，等.聲脈沖輻射力成像對(duì)乳腺腫塊鑒別診斷價(jià)值的初步研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2012,21(2):142-145.

4 王紀(jì)萍.二維超聲和彩色多普勒血流顯像聯(lián)合應(yīng)用在乳腺癌診斷中的價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(8)：979-980.

5 白敏,陳惠莉,杜聯(lián)芳，等.乳腺癌57例超聲圖像分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(12):894-896.

6 朱慶莉,姜玉新,孫強(qiáng)，等.乳腺癌彩色多普勒血流顯像的多因素分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15(2):109-112.

7 Meng W,Zhang G,Wu C,et al.Preliminary results of acoustic radiation force impulse (ARFI) ultrasound imaging of breast lesions[J].Ultrasound Med Biol,2011,37(9):1436-1443.

8 范曉芳,王衛(wèi)理,丁勇俊.常規(guī)彩超結(jié)合超聲彈性成像對(duì)43例乳腺腫塊誤診病例的分析[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(16):1955-1956.

9 王怡,王涌,張希敏，等.組織彈性成像鑒別乳腺良惡性腫塊的價(jià)值評(píng)估[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,21(11):1704-1706.