陳 玲，胡 兵，趙 云

近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯上升，且趨于年輕化，成為嚴(yán)重威脅我國女性健康的生殖道惡性疾病。早期篩查及診斷將成為子宮內(nèi)膜癌研究的熱點問題[1]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜癌雖然提高了診斷率，但特異度不高。本研究采用超聲造影(CEUS)成像技術(shù)對40例宮腔占位性病變患者進(jìn)行檢查，以組織病理結(jié)果為對照，觀察子宮內(nèi)膜良惡性病變患者CEUS模式及時間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)的特點，探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月—2013年10月在三峽大學(xué)仁和醫(yī)院行CEUS檢查并經(jīng)手術(shù)病理檢查證實為子宮內(nèi)膜病變患者40例，年齡30～73歲，平均(47.2±9.7)歲；子宮內(nèi)膜厚度3～6 mm。其中子宮內(nèi)膜癌患者23例(惡性組)，年齡36～73歲，平均(45.3±7.8)歲；子宮內(nèi)膜厚度4～6 mm。子宮內(nèi)膜良性病變患者17例(良性組)，年齡30～70歲，平均(35.6±5.3)歲；子宮內(nèi)膜厚度3～6 mm；內(nèi)膜增生8例，內(nèi)膜息肉5例，黏膜下肌瘤4例。患者均經(jīng)手術(shù)或?qū)m腔鏡獲取組織病理學(xué)結(jié)果，CEUS檢查前均無放、化療史，無子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性操作史；排除對造影劑過敏的患者?；颊咝蠧EUS檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器 使用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～9 MHz，經(jīng)腹部探頭頻率1～5 MHz，儀器條件轉(zhuǎn)換為Gyn/contrast mode，該成像模式應(yīng)用反向脈沖諧頻顯像技術(shù)，并有并列對比功能，可將CEUS圖像與二維圖像同時并列顯示。

1.3 方法 患者取膀胱截石位，先行經(jīng)腹及陰道常規(guī)二維超聲檢查子宮、雙附件及整個盆腔，觀察子宮位置，大小，肌層回聲，子宮內(nèi)膜厚度，宮腔線有無分離，宮腔內(nèi)有無占位性病變，病變范圍，雙側(cè)卵巢情況。再行彩色多普勒血流顯像(color doplor flow image，CDFI)觀察病變周邊及內(nèi)部血流情況，以確定CEUS檢查時重點觀察切面。選擇重點觀察切面的原則：依據(jù)二維聲像圖表現(xiàn)，選擇經(jīng)腹或者經(jīng)陰道方式，將探頭固定在最佳顯示病變的切面，完整記錄CEUS全過程。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 ml造影劑SonoVue，隨后用0.9%氯化鈉溶液5 ml沖管，與此同時采用機(jī)械指數(shù)(MI)為0.07的診斷超聲波行CEUS檢查，并全程錄像。將全部動、靜態(tài)資料保存于儀器硬盤并導(dǎo)出。利用QLAB軟件脫機(jī)分析，觀察宮腔病變和子宮肌層的造影表現(xiàn)，再分別取病變和未受累肌層作為感興趣區(qū)(ROI)，繪制TIC，分析TIC形態(tài)及相關(guān)參數(shù)〔峰值強(qiáng)度(Peak)、達(dá)峰時間(TTP)、造影劑平均渡越時間(MTT)、曲線下面積(AUC)〕。

2 結(jié)果

2.1 CEUS模式比較 與良性組比較，惡性組充盈模式較快速，充盈時間較早，多高增強(qiáng)，消退早于周圍肌層(見表1)。

2.2 TIC形態(tài)分析 惡性組TIC呈“速升速降”型，形成“小尖波”(見圖1)，且23例患者中有15例TIC下穿至肌層以下，形成“下穿支”(見圖2)；良性組TIC呈“速升緩降”型，波峰圓鈍(見圖3)。

表1 兩組CEUS模式比較

圖1 惡性組TIC形態(tài)(箭頭所示)

圖2 惡性組TIC下穿至周邊正常肌層(箭頭所示)

Figure2 TIC beneath to surrounding normal myometrium in malignant group

2.3 TIC參數(shù)分析 子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜癌周邊正常肌層、良性病灶與良性病灶周邊正常肌層AUC、MTT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜癌周邊正常肌層、良性病灶與良性病灶周邊正常肌層Peak、TTP比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中子宮內(nèi)膜癌Peak高于良性病灶及良性病灶周邊正常肌層，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

圖3 良性組TIC形態(tài)(箭頭所示)

例數(shù)PeakTTP(s)AUC(%·s)MTT(s)子宮內(nèi)膜癌232558±325?△1209±29216984±38725942±1524子宮內(nèi)膜癌周邊正常肌層231657±2863963±173318123±39745312±2013良性病灶171862±2301938±74117452±48134859±1542良性病灶周邊正常肌層172107±2151699±40618921±45234762±1832F值9831616222730672P值0001000804510565

注：與良性病灶比較，*P<0.05；與良性病灶周邊正常肌層比較，△P<0.05；Peak=峰值強(qiáng)度，TTP=達(dá)峰時間，MTT=造影劑平均渡越時間，AUC=曲線下面積

3 討論

目前，超聲是評估子宮內(nèi)膜病變的常用方法，通過觀察病灶形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流分布及血流動力學(xué)等二維及彩色多普勒特征判斷病灶的良惡性，診斷準(zhǔn)確率為74%～82%，但在良惡性病灶間仍存在重疊或交叉現(xiàn)象，給鑒別診斷帶來一定的困難。CEUS是一項無創(chuàng)的影像學(xué)檢查技術(shù)，被稱為超聲微循環(huán)血管造影，能實時動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)部微血管灌注情況，靈敏反映組織及腫瘤的血管、微血管狀況；繪制和分析ROI的TIC形態(tài)，通過比較良惡性腫瘤的曲線形態(tài)及相關(guān)參數(shù)，包括Peak、TTP、MTT、AUC等，可以此指標(biāo)進(jìn)行疾病的診斷及鑒別[2-4]。

不同子宮內(nèi)膜病變血流灌注時相的差異可能主要與腫瘤新生血管學(xué)說有關(guān)。子宮內(nèi)膜癌的增強(qiáng)與消退早于、快于普通肌層，是由于內(nèi)膜癌細(xì)胞浸潤破壞了原有的正常血管，誘導(dǎo)產(chǎn)生畸變的新生微小血管動靜脈瘺，使流向惡性病變區(qū)域的血流量增加，阻力低，微泡灌注流量大，總量多[5-6]。而良性子宮內(nèi)膜病變的造影劑進(jìn)入慢且強(qiáng)度較低，是由于血供不豐富，主要來源于正常的子宮動脈分支，一般無新生血管。但病灶處于不同的發(fā)展時期以及液化性壞死情況的不同，其CEUS模式也會有所不同，本研究中，惡性組中有3例患者病灶<4 mm，其CEUS模式表現(xiàn)為緩進(jìn)緩出型，可能與病灶血管畸形、血流量少、阻力高有關(guān)；2例患者由于其病灶中心大范圍液化性壞死，CEUS模式表現(xiàn)為少灌注的低增強(qiáng)型。

在依靠動態(tài)圖像造影模式的基礎(chǔ)上，TIC形態(tài)及參數(shù)值定量分析則更客觀地反映子宮內(nèi)膜病灶與肌層內(nèi)造影劑顯現(xiàn)強(qiáng)度以及灌注、消退的差異[7]。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌Peak高于良性病灶及良性病灶周邊正常肌層，反映了癌組織的血流灌注呈現(xiàn)快進(jìn)快出的特點；而良、惡性病灶A(yù)UC、MTT比較均無差異，可能與病灶的不同發(fā)展時間以及部分病灶出現(xiàn)液化、鈣化、纖維化等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，由于子宮內(nèi)膜癌新生血管豐富，血流阻力低，其TIC形態(tài)表現(xiàn)為上升支陡直，迅速達(dá)峰值且強(qiáng)度高，波峰較尖銳，迅速下降，形成“小尖波”；而子宮內(nèi)膜良性病灶與子宮內(nèi)膜癌相比，曲線形態(tài)不同之處為到達(dá)Peak后波峰較圓鈍，下降較平緩。說明TIC波峰及下降支形態(tài)在鑒別宮腔良惡性病變有一定價值。特別值得注意的是，惡性組23例患者中有15例TIC在“小尖波”后，迅速穿透未受累肌層的曲線，形成“下穿支”，因此在鑒別子宮內(nèi)膜的良惡性病變中，TIC“小尖波”及“下穿支”具有一定的診斷參考價值。

綜上所述，子宮內(nèi)膜良惡性病變的CEUS血流灌注時相與TIC形態(tài)及相關(guān)參數(shù)具有一定的特征性，但部分良惡性病變灌注模式存在交叉，結(jié)合TIC形態(tài)及參數(shù)可進(jìn)一步提高診斷水平。但本研究樣本量小，對于良惡性病變的TIC參數(shù)范圍尚需要加大樣本量進(jìn)一步觀察。

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6 Sala E，Rockall A，Kubik-Huch RA.Advances in magnetic resonance imaging of endometrial cancer[J].Eur Radiol，2011，21(3)：468-473.

7 劉真真，戴晴，姜玉新，等.子宮內(nèi)膜癌超聲造影增強(qiáng)時相和腫瘤顯像的初步研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2012，9(3)：226-231.