宋徽江，汪天英，任廣為，莊康璐

在我國(guó)，社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的形式可以分為基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩大塊內(nèi)容。隨著我國(guó)居民人口老齡化問題的突顯，慢性病、老年病已經(jīng)成為我國(guó)社會(huì)面臨的主要健康問題。為了應(yīng)對(duì)這一現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)模式也由“生物醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”模式。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家提出了針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“4CH8”健康管理模式，旨在以提高人民群眾健康為目標(biāo)，以危害城鄉(xiāng)居民健康的主要問題和健康危險(xiǎn)因素為重點(diǎn)，通過健康促進(jìn)、健康教育和健康管理等方式，達(dá)到“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求。本文總結(jié)上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施“4CH8”的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)與初步評(píng)估效果，為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康管理功能提供依據(jù)。

1 三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀

三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于1953年2月(前身為三林社區(qū)衛(wèi)生院)，占地面積8 666 m2，建筑面積8 700 m2，核定床位70張，2012年門診量66萬人次，服務(wù)面積33平方公里，服務(wù)人口22萬。作為社區(qū)內(nèi)居民健康管理、疾病診療的“守門人”，三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著社區(qū)內(nèi)居民疾病首診及轉(zhuǎn)診、健康檔案管理、健康宣教、婦女兒童保健、計(jì)劃生育宣傳等眾多初級(jí)衛(wèi)生保健任務(wù)，較好地完成著國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”的服務(wù)要求。

隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷深入及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的明確化和社區(qū)內(nèi)居民進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常態(tài)化，目前顯示出幾個(gè)問題：(1)社區(qū)對(duì)應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行健康管理人群的管理并沒有重點(diǎn)化，雖然對(duì)老年患者、慢性病患者、婦科疾病患者、孕期婦女、兒童等重點(diǎn)人群予以重視，但并沒有一套系統(tǒng)具體的規(guī)范化管理措施。(2)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的兩大重點(diǎn)內(nèi)容，缺乏行之有效的銜接機(jī)制。個(gè)人健康管理的檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)、干預(yù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等并不統(tǒng)一?；颊邇H有一張病歷卡，通常意味著有了一份“健康檔案”，但此“健康檔案”記錄的患者資料并不全面，造成了就診時(shí)醫(yī)生對(duì)患者信息的了解過于片面[1]。

鑒于以上問題，三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極開展 “4CH8” 健康管理模式，通過新的健康管理模式的引入，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)調(diào)快速發(fā)展。

2 “4CH8”健康管理模式

“4CH8”健康管理模式由鮑勇教授基于管理理論和新健康理念提出，其是對(duì)社區(qū)健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、預(yù)防、維護(hù)和發(fā)展個(gè)人及家庭技能的全過程。

“4C”指4個(gè)環(huán)節(jié)：即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施建立健康檔案、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)和效果評(píng)價(jià)4個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)?！?H”指4個(gè)家園：即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立老年健康關(guān)愛家園、婦女健康關(guān)愛家園、兒童健康關(guān)愛家園和慢性病健康關(guān)愛家園?！?”指8個(gè)模塊：即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、人體成分分析、骨密度檢測(cè)、眼視光檢測(cè)、心理干預(yù)、中醫(yī)綜合評(píng)估8個(gè)模塊的服務(wù)項(xiàng)目[2]。

3 對(duì)“4CH8”健康管理模式的探索

3.1 “4CH8”-4個(gè)健康關(guān)愛家園的歸并與建設(shè) “4CH8”健康管理模式要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立老年健康關(guān)愛家園、婦女健康關(guān)愛家園、兒童健康關(guān)愛家園和慢性病健康關(guān)愛家園。

2012年，三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共接待慢性病門診約472 271人次，老年患者約318 332人次。其中，慢性病主要集中在高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松及心血管疾病等幾個(gè)方面，約占了總體慢性病患者的67.1%。與此同時(shí)，老年人(≥60歲)在社區(qū)進(jìn)行就診時(shí)出現(xiàn)上述慢性病的患者約為慢性病就診人數(shù)的73.0%。研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患者與老年疾病患者具有相當(dāng)大的重合性[3]。主要體現(xiàn)在兩方面:(1)慢性病患者多為老年人，而老年人又多為慢性病患者；(2)這兩部分人群在病種上具有集中性，以高血壓、心腦血管疾病和糖尿病為高發(fā)病和常見病，其次為骨質(zhì)疏松?；谝陨蠣顩r，2013年3月三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合全科醫(yī)生家庭責(zé)任制，開始計(jì)劃實(shí)施“4CH8”健康管理模式，將慢性病健康關(guān)愛家園和老年健康關(guān)愛家園歸并一處，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)開辟了面積為80 m2的關(guān)愛家園，以利于醫(yī)療資源的集中及人員對(duì)就診患者進(jìn)行健康管理。在關(guān)愛家園內(nèi)設(shè)立了“健康關(guān)愛室”“專家指導(dǎo)室”“中醫(yī)關(guān)愛室”“心理關(guān)愛室”“康復(fù)咨詢室”“健康教育室”6個(gè)特定區(qū)域。

此外，婦女兒童保健是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容[4]。國(guó)家和上海市政府對(duì)婦女保健與兒童保健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均有明確規(guī)定，“4CH8”健康管理模式將其進(jìn)一步細(xì)化。婦女關(guān)愛家園主要針對(duì)“婦”與“孕”兩方面內(nèi)容，建立“孕婦建冊(cè)室”“婦女健康教育室”“婦科診室”“計(jì)劃生育指導(dǎo)咨詢室”“乳腺疾病咨詢室”“婦女疾病治療室”6個(gè)關(guān)愛小屋，總面積為100 m2，專職管理人員6人。針對(duì)社區(qū)的孕期婦女，展開早孕建冊(cè)、孕中期監(jiān)測(cè)、產(chǎn)后家庭病床訪視的全孕期健康管理服務(wù)，對(duì)于非本社區(qū)常住人口的孕期婦女展開流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦管理[5]。同時(shí)，以“計(jì)劃生育指導(dǎo)咨詢”為中軸線，針對(duì)非孕期婦女，展開以乳腺疾病和婦科疾病為重點(diǎn)的疾病管理、健康評(píng)估以及隨訪工作。

兒童關(guān)愛家園的服務(wù)對(duì)象主要為0～36個(gè)月的新生兒及學(xué)齡前兒童。以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》為指導(dǎo)、衛(wèi)生局工作要求為工作原則，設(shè)置“咨詢處”“候診區(qū)”“預(yù)防接種處”“兒童保健門診”“心理關(guān)愛室”“兒童營(yíng)養(yǎng)咨詢室”“健康教育室”7大模塊區(qū)域[6]?？偯娣e為150 m2，專職管理人員8人。以兒童從出生到生長(zhǎng)發(fā)育的時(shí)間軸線為線索，開展新生兒體檢建冊(cè)、預(yù)防接種、學(xué)齡前兒童生長(zhǎng)發(fā)育指導(dǎo)、全年齡段必要輔助檢查和疾病預(yù)防等衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)輔以心理咨詢輔導(dǎo)和健康宣教工作。

通過對(duì)4個(gè)健康家園的整合、歸并以及內(nèi)部機(jī)制構(gòu)建，三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初步建立起了對(duì)重點(diǎn)健康管理人群的分流、分類、分層管理?！?CH8”實(shí)施至今，健康家園建檔并展開健康管理的人數(shù)約為2 734人，占總就診人數(shù)的24.21%。提示分類化管理對(duì)重點(diǎn)人群的健康管理具有一定意義。

3.2 “4CH8”-4個(gè)健康管理流程對(duì)重點(diǎn)人群的全流程健康管理把控 “4CH8”健康管理模式中的“4C”要求對(duì)于上述老年人、婦女、兒童、慢性病需健康管理的重點(diǎn)人群進(jìn)行全面、全流程的把控，包括在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施建立健康檔案、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)和效果評(píng)價(jià)4個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)。

通過對(duì)4個(gè)健康關(guān)愛家園的服務(wù)流程進(jìn)行細(xì)化，三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在4個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)上已經(jīng)有了初步的服務(wù)特色(見表1)。

通過對(duì)健康管理4個(gè)環(huán)節(jié)的全面把控，三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初步完成了重點(diǎn)健康管理人群的建檔、評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估的科學(xué)流程，做到了基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療的有機(jī)結(jié)合。納入健康管理的人群在進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診療時(shí)，無論是患者自身或是進(jìn)行診療的全科醫(yī)生，對(duì)于患者目前的健康狀況、疾病狀況、管理狀況均形成了整體的把控與認(rèn)識(shí)，以便于進(jìn)一步的健康干預(yù)與管理。

3.3 “4CH8”-8個(gè)健康管理模塊的歸納與統(tǒng)一 “4CH8”健康管理模式中，要求在健康管理基地提供血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、人體成分分析、骨密度檢測(cè)、眼視光檢測(cè)、心理干預(yù)、中醫(yī)綜合評(píng)估8個(gè)模塊服務(wù)項(xiàng)目。三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分利用自身的場(chǎng)地優(yōu)勢(shì)，在中心內(nèi)開辟了“健康小屋”，將8個(gè)健康管理模塊納入到健康小屋中。在面積為60 m2的健康小屋中，提供血壓、血糖、體質(zhì)量、身高、人體成分、骨密度、視力等基礎(chǔ)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。同時(shí)，利用信息化系統(tǒng)，設(shè)立了專門的心理評(píng)估系統(tǒng)和中醫(yī)綜合評(píng)估系統(tǒng)，重點(diǎn)管理人群進(jìn)入健康小屋后，只需使用已在三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的病歷卡或檔案卡，就可以一次性統(tǒng)一地進(jìn)行全面的健康自測(cè)，并根據(jù)客觀指標(biāo)進(jìn)行健康情況評(píng)估。同時(shí)將所有指標(biāo)納入電子化信息系統(tǒng)，在基本醫(yī)療服務(wù)中同步更新。健康小屋中已進(jìn)行過的健康測(cè)評(píng)項(xiàng)目，在進(jìn)行基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)無需重復(fù)測(cè)量。健康小屋內(nèi)有專人管理，進(jìn)行儀器的使用指導(dǎo)、日常維護(hù)和信息更新。

表1 三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)4個(gè)家園開展4個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)把控的具體操作

與此同時(shí)，中心將8個(gè)健康管理模塊充分外展，在各個(gè)健康關(guān)愛家園設(shè)立了自評(píng)及宣教平臺(tái)。通過對(duì)話框式的信息一體機(jī)器，將心理評(píng)估和中醫(yī)評(píng)估的健康管理模塊充分延伸至各個(gè)健康關(guān)愛家園。此外，針對(duì)婦女健康關(guān)愛家園，兒童健康關(guān)愛家園，在信息一體機(jī)中同時(shí)增加孕產(chǎn)期健康宣教，兒童營(yíng)養(yǎng)宣教等內(nèi)容，保證了信息的最大利用。

以8個(gè)模塊的輸出結(jié)果作為評(píng)價(jià)工具，三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了重點(diǎn)人群重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的評(píng)價(jià)機(jī)制。以高血壓為例，除了常規(guī)的血壓測(cè)量值外，其他高血壓疾病的高危因素如體質(zhì)指數(shù)、人體成分、心理狀態(tài)均能得到完整的體現(xiàn)，而眼底檢查情況作為高血壓疾病累及小血管的重要參考指標(biāo)也被納入進(jìn)來，從而方便對(duì)這一群體患者進(jìn)行全面、客觀的病情評(píng)估和干預(yù)措施抉擇，對(duì)健康管理起到了全面化、統(tǒng)一化的作用。

4 實(shí)施“4CH8”健康管理模式后的初步評(píng)價(jià)

浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)初步建立了以“4個(gè)健康關(guān)愛家園”為基礎(chǔ)，“4個(gè)健康管理環(huán)節(jié)”為健康管理流程，“8個(gè)健康管理模塊”為輸出結(jié)果和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的新社區(qū)居民健康管理模式，并逐步將其與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)承擔(dān)的“六位一體”功能結(jié)合。

通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)進(jìn)入管理的人群進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)進(jìn)入健康管理模式后，重點(diǎn)人群的依從性、管理率、控制率、滿意度均有上升。對(duì)納入健康管理的2 000名高血壓患者和500名糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果見表2。三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施“4CH8”健康管理模式后，提高了重點(diǎn)健康管理人群的管理效率和診療準(zhǔn)確度，對(duì)患者采取更全面化、統(tǒng)一化的健康管理，為患者提供了方便。

5 “4CH8”健康管理模式的進(jìn)一步應(yīng)用與思考

通過目前的應(yīng)用、探索與初步評(píng)價(jià)，筆者認(rèn)為“4CH8”健康管理模式未來有望成為社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效抓手，并以此模式為參考，不斷拓展“C”和“H”的范圍，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的無縫鏈接，在社區(qū)內(nèi)可以形成一個(gè)“健康管理自我評(píng)估-體檢數(shù)據(jù)錄入與管理-定期隨訪-發(fā)現(xiàn)疾病-疾病管理與監(jiān)測(cè)-定期干預(yù)-爭(zhēng)取回到健康人群”的良性循環(huán)。但筆者認(rèn)為，“4CH8”模式仍有兩方面的問題需要研究：(1)需進(jìn)一步建立對(duì)“4CH8”健康管理模式的績(jī)效評(píng)估。在初步評(píng)價(jià)中，僅僅從高血壓和糖尿病患者這兩個(gè)人群中采納了意見，而未從更深層次的方面考慮，即應(yīng)從所有的納入管理人群、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員、“4CH8”整體的管理路徑效率和效果3方面進(jìn)行更完整的績(jī)效評(píng)估，進(jìn)而提出改進(jìn)方案。(2)需將“4CH8”模式與現(xiàn)有政策緊密結(jié)合，作為新健康管理模式的起點(diǎn)。

表2 “4CH8”健康管理模式實(shí)施前后對(duì)慢性病患者的效果〔n(%)〕

注：患者依從性及滿意度根據(jù)“4CH8”健康管理基地創(chuàng)建前后問卷調(diào)查數(shù)據(jù)采集并進(jìn)行分析和匯總得出?；颊吖芾砺始翱刂坡释ㄟ^健康管理信息化平臺(tái)，由全科醫(yī)生主導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)管理，公共衛(wèi)生醫(yī)生進(jìn)行二次信息審核，再經(jīng)信息系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別、分析而得出

總之，“4CH8”模式有利于國(guó)家對(duì)“六位一體”社區(qū)功能的要求。但還應(yīng)當(dāng)與全科醫(yī)生責(zé)任制、雙向轉(zhuǎn)診等制度有機(jī)結(jié)合，探索出創(chuàng)新的、社區(qū)可行的新的健康管理模式。

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