袁 敏，郭航遠(yuǎn)，彭 放，楊 彪，裘宇芳

在慢性心力衰竭發(fā)病率逐年增長以致嚴(yán)重危害人類健康的今天，心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)已經(jīng)成為一種有效的非藥物心力衰竭治療手段。對有適應(yīng)證的心力衰竭患者，CRT可明顯改善其臨床癥狀。CRT術(shù)中左室電極的植入非常關(guān)鍵，影響著手術(shù)的成敗。本文報道了1例通過留置經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)導(dǎo)引鋼絲來固定左室電極，但是3年后出現(xiàn)導(dǎo)絲斷裂而導(dǎo)致遲發(fā)性左室電極脫位的病例。

1 病例簡介

患者，男，74歲，2009-02-11因“反復(fù)胸悶、氣促1年余，加重1周”收住本院心內(nèi)科。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，2008年行冠狀動脈造影后排除冠心病。此前1年內(nèi)患者已先后3次因胸悶、氣促加重，夜間不能平臥而住院治療。入院查體示： 呼吸30次/min，心率98次/min，血壓118/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，口唇紫紺，頸靜脈充盈，雙肺底聞及少量細(xì)濕性啰音，心界左側(cè)偏大，心律齊，未發(fā)現(xiàn)期前收縮、心音中等，心尖區(qū)聞及4/6級收縮期雜音，腹軟，肝肋下2 cm，輕壓痛，肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢中度可凹性水腫；床旁心電圖示：竇性心律，完全左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T段改變，QRS波長為0.16 s；心臟超聲示：左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)65 mm，射血分?jǐn)?shù)(EF)36%，左房室瓣大量反流。提示左心室擴(kuò)大，左房室瓣大量反流，房室失同步化，左右心室同步性欠佳，左室機(jī)械性失同步，以左室后壁運動延遲最長。初步診斷為“擴(kuò)張型心肌病，完全左束支傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭，心功能Ⅳ級”。在呋塞米、螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、地高辛等改善心力衰竭常規(guī)藥物治療后，患者胸悶、氣促有所改善。于2009-02-18行CRT治療，植入三腔永久心臟起搏器(圣猶達(dá)DDDRV 5596，美國產(chǎn))。術(shù)中行冠狀竇靜脈逆行造影，可見理想的靶靜脈為心側(cè)靜脈(見圖1)，但心側(cè)靜脈較為粗短，圣猶達(dá)1156左室電極無法良好地固定于心側(cè)靜脈遠(yuǎn)端，當(dāng)時亦無其他電極可供選擇，因此，為固定電極，將一根PTCA的BMW導(dǎo)絲作為支撐留在了左室電極中(見圖2)?；颊咝g(shù)后心電圖QRS波長縮短為0.12 s，臨床胸悶、氣促癥狀明顯改善，此后一直未住院治療，僅服用厄貝沙坦片，并每年行起搏器的隨訪程控，直至2012-09-29患者再次來本院行起搏器常規(guī)隨訪時發(fā)現(xiàn)左室電極閾值明顯升高至7.5 V(參考值為2.5 V)，考慮有遲發(fā)性左室電極脫位，遂于2012-10-05再次住院，此次患者入院時無任何胸悶、氣促等不適癥狀。查體示：呼吸20次/min，心率79次/min，血壓 154/78 mm Hg，口唇不紫紺，頸靜脈未見充盈，肺部呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心界仍左側(cè)偏大，心律齊，心音中等，心尖區(qū)聞及3/6級收縮期雜音。胸片示：PTCA指引導(dǎo)絲仍留在心側(cè)后靜脈遠(yuǎn)端，左室電極末端已脫離原起搏位置，放大圖像后可見導(dǎo)引鋼絲在鎖骨下區(qū)有小頓折(見圖3)；心臟超聲示：LVEDD 62 mm，EF 47%，左房室瓣中度反流?；颊哂?012-10-08行左室電極的調(diào)整，術(shù)中見左室電極末端已脫離至心側(cè)靜脈的近端(見圖4)，切開囊袋，取出起搏器后，仔細(xì)分離左室電極，擬在原PTCA導(dǎo)絲支撐下調(diào)整電極位置，此時發(fā)現(xiàn)原留置的BMW導(dǎo)絲已斷裂，根據(jù)斷端長度推測胸片中鎖骨下區(qū)導(dǎo)引鋼絲的小頓折即為離斷處。術(shù)中暴露導(dǎo)絲斷端后，試圖拔除電極和導(dǎo)絲，但未成功，遂將原電極連同導(dǎo)絲末端包埋，重新穿刺左鎖骨下，植入另一根左室電極，因原心側(cè)后靜脈已不可作為靶靜脈，故復(fù)習(xí)原冠狀竇靜脈造影圖片后，選擇心大靜脈的側(cè)分支作為靶靜脈，成功植入圣猶達(dá)1256T左室電極(見圖5)。術(shù)后進(jìn)行CRT優(yōu)化后心電圖檢查示：QRS波長為0.13 s，3個月后隨訪患者無明顯胸悶、氣促等不適癥狀。

注：白箭頭為初次植入時靶靜脈(心側(cè)靜脈)；黑箭頭為再次植入時靶靜脈(心大靜脈側(cè)分支)

圖1 冠狀竇靜脈造影

Figure1 Coronary sinus venography

注：箭頭處為留置導(dǎo)絲遠(yuǎn)端

圖2 留置PTCA導(dǎo)絲的CRT術(shù)后胸片影像

Figure2 Image after CRT with the guide wire reserved

注：箭頭處為可疑頓折處

圖3 2012年9月胸片影像

Figure3 Chest radiography in September 2012

圖4 左室電極脫位后的胸片影像

Figure4 Image after the LV lead dislocation

注：箭頭處為新植入的左室電極

圖5 重新植入左室電極的胸片影像

Figure5 Image after inserting a new LV lead

2 討論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，其病死率居高不下。盡管藥物治療慢性心力衰竭的療效不斷提高，但仍有許多心力衰竭患者癥狀不能得到有效的緩解，有25%以上嚴(yán)重心力衰竭患者存在心臟收縮的不同步。已有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實了CRT可通過改善左右心室的不同步、左心室收縮的不同步，保持最佳房室收縮間期，從而增加心輸出量、減少左房室瓣反流，降低左室容積及左室舒張末壓，可有效改善心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)和降低心力衰竭患者的住院率、病死率[1-4]。本例患者行CRT前，雖經(jīng)藥物積極治療，但仍多次因心力衰竭而住院，結(jié)合心電圖中存在完全左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS波明顯增寬達(dá)0.16 s，同時心臟超聲顯示LVEDD達(dá)65 mm、EF 36%、左右心室存在不同步，此患者具備CRT植入的良好適應(yīng)證。臨床治療結(jié)果顯示，該患者行CRT后心功能改善明顯，胸悶、氣促等心力衰竭癥狀基本消失，此后3年半時間內(nèi)一直未再住院治療，明顯減少了住院次數(shù)。因此，具有CRT適應(yīng)證(特別是存在左束支傳導(dǎo)阻滯)的心力衰竭患者，在選擇了合適的心臟靶靜脈(如心臟的側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈等)植入三腔起搏器后，能明顯改善心功能。

在CRT逐漸應(yīng)用于臨床心力衰竭治療的同時，由于其操作復(fù)雜、技術(shù)難度大，經(jīng)常會導(dǎo)致手術(shù)失敗。CRT手術(shù)成敗的關(guān)鍵主要在于左室電極的植入，影響左室電極植入的因素主要為心臟靜脈解剖的個體差異，如開口畸形、靶血管成角、太細(xì)太粗短或缺如、膈肌刺激等[5]，當(dāng)然與術(shù)者的操作技術(shù)水平也密切相關(guān)。此外，CRT由于多應(yīng)用了左室起搏導(dǎo)線，還增添了一些有別于一般起搏器植入的術(shù)后并發(fā)癥，包括冠狀靜脈損傷、明顯的膈肌刺激等，其中左室電極的脫位最多見。在Young等[6]研究中左室電極脫位率達(dá)到5.0%。因此在行CRT術(shù)時重視冠狀靜脈造影、操作細(xì)致規(guī)范、特殊情況采取相應(yīng)個體化處理策略,可提高左室電極植入的成功率,并使并發(fā)癥降至最低。為了提高左室電極植入的成功率，在左室電極無法良好地固定在靶靜脈且無其他合適電極選擇時，丁世芳等[7]和沈法榮等[8]報道的選擇留置PTCA導(dǎo)絲來固定左室電極，不失為一種有效的非常規(guī)手術(shù)方法，可用于靶靜脈成鈍角、較直、內(nèi)徑粗大或左室電極植入后不易固定且易出現(xiàn)急慢性脫位的患者，因此留置PTCA導(dǎo)絲也成為成功置入左室電極的手術(shù)方法之一。本例患者造影結(jié)果顯示心側(cè)靜脈為良好的靶靜脈，但因心側(cè)靜脈較為粗短，電極與靜脈不匹配，導(dǎo)致術(shù)中一旦撤出導(dǎo)絲，左室電極頭端就因缺乏支撐而馬上脫位，反復(fù)嘗試后均告失敗，最終為了取得滿意的左室起搏效果和提高手術(shù)的成功率，遂將PTCA導(dǎo)絲留置在左室電極中。有了導(dǎo)絲的支撐，可使左室電極良好地固定于靶靜脈中，并減少了脫位的幾率，得到了滿意的起搏閾值，這與陳少伯等[9]的報道一致。本例患者留置PTCA時并未考慮到留置導(dǎo)絲的遠(yuǎn)期療效及其帶來的并發(fā)癥，直至患者CRT術(shù)后3年余時，出現(xiàn)了左室電極的遲發(fā)性脫位，而脫位的原因與留置導(dǎo)絲的斷裂、電極失去支撐有關(guān)。究其原因，可能為PTCA導(dǎo)絲遠(yuǎn)端雖柔軟但近端較為剛硬，缺乏電極的柔韌性，在日常左肩部反復(fù)活動時，受到不斷的拉扯而最終導(dǎo)致離斷，從而導(dǎo)致左室電極遲發(fā)性脫位。

隨著新型左室電極(如美敦力公司新研發(fā)的具有可伸展環(huán)的Attain Star Fix 4195 左室電極等) 的不斷創(chuàng)新研發(fā)，將PTCA導(dǎo)絲留置以固定左室電極的方法已逐漸淡出行CRT手術(shù)者的選擇范圍，但是正如本文所報道的及對于那些曾經(jīng)用過此方法的患者而言，遠(yuǎn)期左室電極脫位、PTCA導(dǎo)絲斷裂、閾值升高的并發(fā)癥仍不容忽視，臨床上需加強(qiáng)隨訪和觀察。

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9 陳少伯，姜鐵民，梁國慶，等.心室同步化治療保留左室電極導(dǎo)引鋼絲技術(shù)的初步探討[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22(2)：99-101.