戚 慧，江 華，范燕燕，王慧艷，袁 珮，許國鋒

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，GDM孕婦分娩風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且孕婦及其胎兒以后發(fā)生糖尿病及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高。因此，了解GDM的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。本研究結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的GDM可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行病例對照研究，旨在探討GDM的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年6月—2013年4月在我院分娩的GDM孕婦126例為觀察組，年齡21～41歲，排除隨訪不全及資料不完整孕婦；同期健康孕婦126例為對照組，年齡21～39歲。GDM的診斷采用兩步法，首先在妊娠24～28周進(jìn)行50g糖篩查試驗(yàn)，以孕婦血糖≥7.8 mmol/L為陽性；50g糖篩查試驗(yàn)陽性孕婦進(jìn)一步行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，參照2010年國際妊娠糖尿病研究協(xié)會(IADPSG)制定的標(biāo)準(zhǔn)，以空腹血糖≥5.1 mmol/L，或口服75 g葡萄糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或2 h血糖≥8.5 mmol/L確診為GDM。

1.2 方法 在征得所有孕婦知情同意后，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對孕婦及配偶的社會-經(jīng)濟(jì)特征、一般情況、本次妊娠情況、孕期生活習(xí)慣、孕期產(chǎn)檢情況等進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表經(jīng)有關(guān)專家論證并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，問卷調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。同時(shí)從住院病歷及孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)保健卡獲得研究所需相關(guān)信息。

1.3 協(xié)變量分組 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將孕婦年齡分為<25歲，25～歲，≥35歲；孕前BMI分為<18.5 kg/m2(低體質(zhì)量)，18.5～kg/m2(標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)，24.0～kg/m2(超重)，≥30.0 kg/m2(肥胖)；分娩年齡分為<25歲，25～歲，≥35歲。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 兩組孕婦年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，文化程度、職業(yè)、家庭年均收入比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 單因素非條件Logistic回歸分析 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及調(diào)查表內(nèi)容，對46個(gè)GDM可能的影響因素進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示兩組孕婦年齡、身高、孕前體質(zhì)量、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、母系親屬糖尿病家族史、孕期工作、睡前加餐、分娩年齡間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析 以單因素非條件Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目為自變量(變量賦值見表3)，以是否發(fā)生GDM為因變量(是=1，否=0)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕前BMI≥18.5 kg/m2、孕次≥2次、睡前加餐、母系一級親屬有糖尿病家族史、分娩年齡≥35歲對回歸方程的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1 兩組孕婦人口學(xué)特征比較

表3 變量賦值表

表4 GDM影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors of GDM

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤OR(95%CI)Z值P值孕前BMI18.5～kg/m21.1330.4543.106(1.275,7.565)2.490.013孕前BMI24.0～kg/m22.3750.61910.750(3.197,36.145)3.840.000孕次2次1.4460.3824.244(2.006,8.977)3.780.000孕次≥3次2.5630.73112.986(3.101,54.375)3.510.000睡前加餐1.6440.3625.177(2.549,10.515)4.550.000母系一級親屬有糖尿病家族史1.2820.4763.606(1.420,9.157)2.700.007分娩年齡25～歲0.7150.3682.044(0.995,4.201)1.950.052分娩年齡35～歲2.2250.9089.256(1.562,54.839)2.450.014

表2 GDM影響因素的單因素非條件Logistic回歸分析

Table2 Univariate Logistic regression analysis on the influencing factors of GDM

項(xiàng)目對照組(n=126)觀察組(n=126)OR(95%CI)Z值P值年齡(歲) <2522101.0 25～101992.156(0.972,4.786)1.890.059 35～31712.467(2.962,52.465)3.440.001身高(cm) <165841011.0 ≥16542250.495(0.279,0.878)-2.400.016孕前體質(zhì)量(kg) <4838221.0 48～77751.682(0.911,3.108)1.660.097 65～11294.554(1.907,10.872)3.410.001孕前BMI(kg/m2) <18.532131.0 18.5～83782.313(1.132,4.728)2.300.021 24.0～11357.832(3.074,19.953)4.310.000孕次(次) 196531.0 226432.982(1.646,5.403)3.600.000 ≥34308.769(2.833,27.140)3.770.000產(chǎn)次(次) 1122981.0 ≥24288.436(2.846,25.004)3.850.000母系親屬糖尿病家族史 無97711.0 有(一級親屬)13323.367(1.644,6.892)3.320.001 有(二級親屬)16231.795(0.872,3.694)1.590.112孕期工作 是99831.0 否27431.871(1.060,3.301)2.160.031睡前加餐 否70421.0 是56842.442(1.451,4.110)3.360.001分娩年齡(歲) <2549331.0 25～74841.675(0.959,2.925)1.810.070 35～394.452(1.116,17.761)2.120.034

3 討論

GDM發(fā)病率有較大的地理和種族差異，其在歐美等國平均患病率為1.7%～11.6%[1]，國內(nèi)報(bào)道為0.15%～15.00%[2]。GDM對孕婦、胎兒及嬰幼兒的健康均有重要影響，而GDM孕婦易并發(fā)其他產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒畸形等[3]，且GDM孕婦產(chǎn)后數(shù)十年內(nèi)2型糖尿病、心血管疾病發(fā)生率較高[4]。GDM孕婦癥狀隱匿，缺乏糖尿病的典型臨床表現(xiàn)，早期癥狀易被妊娠所掩蓋，常帶來嚴(yán)重后果。因此，探討GDM的危險(xiǎn)因素對早期診斷和預(yù)防GDM具有重要的臨床意義。

根據(jù)目前的國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦年齡、糖尿病家族史及超重是爭議較少的GDM的危險(xiǎn)因素[5]。Schneider等[6]研究認(rèn)為分娩年齡、孕前體質(zhì)量與GDM明顯相關(guān)，分娩年齡>35周歲、體質(zhì)量<49 kg或>65 kg的孕婦GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。本研究結(jié)果顯示，孕前BMI≥18.5 kg/m2、孕次≥2次、睡前加餐、母系一級親屬有糖尿病家族史、分娩年齡≥35歲是GDM的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究進(jìn)行的單因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，母系一級親屬有糖尿病家族史的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病家族史孕婦的3.367倍，母系二級親屬有糖尿病家族史的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病家族史孕婦的1.795倍，但進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅母系一級親屬有糖尿病家族史是GDM的危險(xiǎn)因素，提示GDM具有一定的遺傳易患性，在臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注母系一級親屬有糖尿病家族史的孕婦，并提前進(jìn)行GDM篩查。

本研究進(jìn)行的單因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡為25～34歲的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<25歲孕婦的2.156倍，年齡≥35歲的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<25歲孕婦的12.467倍，提示隨著孕婦年齡增加，其發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)增高，與既往報(bào)道一致。但進(jìn)一步行多因素非條件Logistic回歸分析時(shí)，孕婦年齡并未進(jìn)入回歸方程，僅發(fā)現(xiàn)分娩年齡≥35歲是GDM的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能為分娩年齡較大的孕婦常存在宮內(nèi)環(huán)境異常并導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育改變，進(jìn)而引發(fā)GDM，但目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對此報(bào)道較少，亦缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，需進(jìn)一步研究。目前，國內(nèi)外關(guān)于睡前加餐即睡前餅干和糕點(diǎn)的攝入是否為GDM的危險(xiǎn)因素尚無定論[1，7-8]。本研究結(jié)果顯示，睡前加餐是GDM的危險(xiǎn)因素。妊娠及分娩會導(dǎo)致孕婦體內(nèi)代謝相關(guān)激素的較大變化并導(dǎo)致胰島素抵抗的產(chǎn)生，而睡前加餐對血糖的影響可能會加強(qiáng)這一作用，因此，加強(qiáng)這方面的研究可能對GDM的病因?qū)W分析具有一定意義。

目前，國內(nèi)外較多文獻(xiàn)均支持孕前BMI增高為GDM的危險(xiǎn)因素[9]，本研究進(jìn)行的單因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕前BMI為18.5～23.9 kg/m2的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是孕前BMI<18.5 kg/m2孕婦的2.313倍，孕前BMI≥24.0 kg/m2的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是孕前BMI<18.5 kg/m2孕婦的7.832倍，進(jìn)一步行多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕前BMI≥18.5 kg/m2為GDM的危險(xiǎn)因素，超重及肥胖孕婦GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。而超重及肥胖孕婦常伴隨高脂血癥等，血脂異?？赡芘cGDM的發(fā)病有一定關(guān)系，但條件所限，本研究未進(jìn)行血脂譜的分析，有待于在今后的研究中進(jìn)一步完善。同時(shí)，本研究為單中心回顧性研究，研究對象回憶不準(zhǔn)確造成的偏倚不可避免，因此，所得結(jié)論存在一定局限性，GDM的危險(xiǎn)因素仍有待于進(jìn)行大樣本量前瞻性進(jìn)行驗(yàn)證。

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